豎脊肌平面阻滯在麻醉與疼痛中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

龔尚毅

【摘?要】麻醉和鎮(zhèn)痛是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)，影響療護(hù)工作開展質(zhì)量和患者預(yù)后，這也客觀推動(dòng)了麻醉技術(shù)的進(jìn)步。本文以此前學(xué)者研究結(jié)果以及自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，對(duì)豎脊肌平面阻滯在麻醉與疼痛中的臨床應(yīng)用、作用機(jī)制、并發(fā)癥等內(nèi)容進(jìn)行分析，使技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足得到明確，為其運(yùn)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】豎脊肌平面阻滯;圍手術(shù)期;慢性疼痛;并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R2???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）02-0084-01

前言：

手術(shù)疼痛、慢性疼痛、急性疼痛可見(jiàn)于各類患者群體中，以提升患者依從性、改善療護(hù)工作質(zhì)量為著眼點(diǎn)，需要向患者提供麻醉、鎮(zhèn)痛服務(wù)。不同麻醉方式對(duì)患者的影響存在差異，分析認(rèn)為豎脊肌平面阻滯可提升麻醉工作質(zhì)量，且臨床適用性較高，可在多種工作中發(fā)揮作用[1]。本文就該技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述：

1?豎脊肌平面阻滯的作用機(jī)制

針對(duì)豎脊肌平面阻滯作用機(jī)制的研究由來(lái)已久，不同學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，目前仍未達(dá)成一致。部分學(xué)者認(rèn)為，從解剖學(xué)特點(diǎn)上看，患者脊神經(jīng)從椎間孔突出后，向不同方向延伸，包括背側(cè)、腹側(cè)兩個(gè)方向，其中背側(cè)延伸的神經(jīng)組織，以橫突乳為通道，進(jìn)入患者豎脊肌中，同時(shí)進(jìn)一步蔓延，分別達(dá)到菱形肌、斜方肌等處，開始向患者皮膚等處分布，腹側(cè)方向的神經(jīng)組織則向患者肋間、胸腔組織等處蔓延。在進(jìn)行手術(shù)以及關(guān)聯(lián)位置麻醉、鎮(zhèn)痛時(shí)，進(jìn)行豎脊肌平面阻滯，可實(shí)現(xiàn)對(duì)背側(cè)、腹側(cè)神經(jīng)組織傳導(dǎo)作用的控制，機(jī)體對(duì)外界疼痛刺激的敏感性大大降低[2]。另有學(xué)者認(rèn)為，豎脊肌平面阻滯通過(guò)對(duì)神經(jīng)中樞發(fā)生作用起效，麻醉藥物注入豎脊肌平面后，可對(duì)臨近區(qū)域內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，并借助神經(jīng)纖維、體液等蔓延，使患者神經(jīng)中樞的疼痛敏感性下降，較直接進(jìn)行椎管麻醉更安全。

2?豎脊肌平面阻滯在麻醉與疼痛中的臨床應(yīng)用

2.1圍手術(shù)期運(yùn)用

豎脊肌平面阻滯的運(yùn)用范圍較廣，圍手術(shù)期內(nèi)借助豎脊肌平面阻滯技術(shù)，可控制患者術(shù)中疼痛問(wèn)題，也能應(yīng)用于術(shù)后，進(jìn)行胸腔、腹腔手術(shù)后鎮(zhèn)痛。翁艷[3]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中以豎脊肌平面阻滯技術(shù)進(jìn)行麻醉，患者不良反應(yīng)偏少，分析認(rèn)為這與用藥劑量和部位存在關(guān)聯(lián)，豎脊肌平面阻滯用藥劑量偏少，且作用區(qū)域?qū)颊邫C(jī)體的重要性相對(duì)較低，因此安全性較高。術(shù)后應(yīng)用豎脊肌平面阻滯，可降低患者疼痛評(píng)分10%-60%，這一作用與其他強(qiáng)效麻醉藥物相似，對(duì)于復(fù)雜手術(shù)患者、痛感較強(qiáng)的患者，效果更為理想[4]。

2.2慢性疼痛控制

慢性疼痛可分為多種類型，如腫瘤導(dǎo)致的疼痛、慢性炎癥疼痛等等，其中部分疼痛目前仍無(wú)應(yīng)對(duì)方法（如晚期癌癥擴(kuò)散），豎脊肌平面阻滯可用于肩周、關(guān)節(jié)炎性、組織慢性疾病疼痛的控制。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與用藥鎮(zhèn)痛相比，肩周疼痛患者接受豎脊肌平面阻滯麻醉，疼痛感下降超過(guò)20%。豎脊肌平面阻滯對(duì)于慢性炎癥所致疼痛也有理想效果。從機(jī)制上看，一方面患者組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)相似，另一方面不同疼痛均需借助腹側(cè)、背側(cè)兩處主要神經(jīng)組織進(jìn)行傳遞，這是豎脊肌平面阻滯具有廣泛鎮(zhèn)痛、麻醉適用性的基本原因[5]。

2.3置管連續(xù)給藥

部分患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，或無(wú)需接受（或無(wú)法接受）手術(shù)，需通過(guò)麻醉方式使患者保持鎮(zhèn)靜，在相關(guān)工作中，豎脊肌平面阻滯得到重視和運(yùn)用。如胸外科手術(shù)患者，其術(shù)后疼痛較其他區(qū)域手術(shù)更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，又如心臟疾病介入治療患者，面臨持續(xù)、陣發(fā)性疼痛困擾，均需要進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛。值得注意的是，上述患者病患區(qū)域較為特殊、組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以通過(guò)常規(guī)方式控制疼痛感，在豎脊肌平面阻滯技術(shù)支持下，患者疼痛感可下降20%-60%，這與該技術(shù)作用區(qū)域的特殊性有關(guān)。目前研究熱點(diǎn)在于給藥參數(shù)，針對(duì)不同疼痛等級(jí)、患者個(gè)體條件差異進(jìn)行藥量評(píng)估，是相對(duì)較為可行的麻醉方法[6]。

3?豎脊肌平面阻滯的并發(fā)癥

豎脊肌平面阻滯并發(fā)癥，可分為基礎(chǔ)并發(fā)癥、特殊并發(fā)癥兩大類，基礎(chǔ)并發(fā)癥包括過(guò)量用藥導(dǎo)致的器官、組織功能異常（如心臟麻痹），正常用藥導(dǎo)致的手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)等，目前多主張結(jié)合患者體征、體重等信息，以誘導(dǎo)麻醉、維持麻醉相結(jié)合的方式，保證麻醉安全和有效鎮(zhèn)痛[7]。豎脊肌平面阻滯技術(shù)下的特殊并發(fā)癥包括阻滯后運(yùn)動(dòng)減弱、氣胸等。上述并發(fā)癥均不多見(jiàn)，目前主張通過(guò)有效控制給藥參數(shù)的方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)，如胸外科手術(shù)中，每個(gè)節(jié)段阻滯所用藥量應(yīng)在2.2ml到6.67ml之間，中位值在3.2ml左右[8]。手術(shù)前需要加強(qiáng)對(duì)患者體征信息、耐受性的評(píng)估，以控制并發(fā)癥發(fā)生率為目標(biāo)，臨床主張減少體重偏低、機(jī)體態(tài)勢(shì)不佳患者的用藥量。并發(fā)癥控制，是豎脊肌平面阻滯目前研究的熱點(diǎn)方向之一，有學(xué)者認(rèn)為可通過(guò)復(fù)合麻醉的方式，減少單一麻醉的藥物用量，如在豎脊肌平面阻滯的基礎(chǔ)上，給予靜脈復(fù)合麻醉。但該方式的適用性有限，部分患者無(wú)法耐受靜脈麻醉，也有部分患者腰背部、腹部合并外傷，無(wú)法耐受豎脊肌平面阻滯麻醉，這也對(duì)豎脊肌平面阻滯技術(shù)運(yùn)用和推廣提出了更高要求。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯在麻醉與疼痛中的臨床應(yīng)用效果較高，技術(shù)原理簡(jiǎn)單，但其作用機(jī)制目前仍有爭(zhēng)議。圍手術(shù)期麻醉和鎮(zhèn)痛、慢性疼痛控制均可借助豎脊肌平面阻滯技術(shù)進(jìn)行，其并發(fā)癥則在一定程度上限制了技術(shù)運(yùn)用，應(yīng)在實(shí)際工作中首先核準(zhǔn)可耐受豎脊肌平面阻滯，再提供對(duì)應(yīng)服務(wù)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)研究，了解技術(shù)作用機(jī)制，為其進(jìn)一步完善提供參考。

參考文獻(xiàn)

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