產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉注意細(xì)節(jié)

陳嵐

【中圖分類號(hào)】R473.6??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）02-0029-01

產(chǎn)科可不是風(fēng)平浪靜的，孕婦媽媽可能需要面臨手術(shù)。手術(shù)會(huì)給孕婦媽媽帶來(lái)痛苦，而一個(gè)良好的麻醉可以極大的改善孕婦媽媽的手術(shù)體驗(yàn)。麻醉技術(shù)的問(wèn)世可謂是外科手術(shù)歷史上的一次革命。麻醉技術(shù)的發(fā)展也歷時(shí)曠久，麻醉藥物以及麻醉方法也發(fā)生了翻天覆地的變化。自18世紀(jì)以來(lái)第一次使用乙醚為患者手術(shù)麻醉，此后逐漸形成了麻醉學(xué)。從此以后患者可以在“不知不覺”中就把手術(shù)給做了。妊娠期是特殊時(shí)期，麻醉藥物可能隨著胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)造成一些不利影響。必須麻醉的妊娠期婦女，全身麻醉需要的麻醉藥量大，對(duì)產(chǎn)婦的呼吸循環(huán)也有較大的影響。對(duì)于椎管內(nèi)麻醉是通過(guò)注射的方式將麻醉藥物注射入椎管中，根據(jù)穿刺部位不同來(lái)阻滯神經(jīng)通路。選擇這種局麻方式，通過(guò)按需給藥，既可以大大減少麻醉用藥，此外對(duì)呼吸循環(huán)功能影響不大。局部麻醉還較全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較小、使用藥品劑量小、不需要插管等。所以麻醉藥物的選擇、注射方法以及劑量非常重要，能夠使用局麻盡量不用全麻。

1?麻醉的準(zhǔn)備

1.1?椎管內(nèi)麻醉以其安全性高、穩(wěn)定性好，在臨床上運(yùn)用廣泛，但是同樣可能引起患者的不適甚至危險(xiǎn)。術(shù)前麻醉醫(yī)師需要與患者交流，了解患者的手術(shù)類型和身體的情況。選擇最適合的麻醉方法。及了解患者是否出現(xiàn)其他影響手術(shù)或者麻醉的疾病，與手術(shù)醫(yī)生交流，必要的時(shí)候延遲手術(shù)時(shí)間。麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)和患者及家屬交流這些情況，告知患者選擇何種麻醉，以及注意事項(xiàng)等，其次還要讓患者及家屬放心，避免不必要的擔(dān)心。

1.2?告知患者禁食禁水，以免出現(xiàn)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥，如窒息、肺炎等。

2?麻醉中的注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥的防治

2.1?脊髓麻醉又稱為腰麻，是將麻醉藥物注射入蛛網(wǎng)膜下腔的一種區(qū)域麻醉的類型?；颊叱３Ｒ髠?cè)臥位，呈蜷曲狀，將背部暴露。麻醉醫(yī)師選擇穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，后通過(guò)腰穿針將麻醉藥物注入到蛛網(wǎng)膜下腔。麻醉常常持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)。而硬膜外麻醉也是一種局麻方式。硬膜外麻醉通過(guò)穿刺患者椎間隙，將麻醉藥物注射入患者的硬腦膜外間隙。這種技術(shù)可以依據(jù)患者手術(shù)部位不同，在不同的位置穿刺，以達(dá)到局部麻醉的效果。其通過(guò)阻斷交感神經(jīng)，能夠有效的減少兒茶酚胺或者皮質(zhì)醇激素的釋放，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。這兩種方式由于注入?yún)^(qū)域不同，所以各有用途，臨床上常常依據(jù)具體情況選擇麻醉方式。臨床上常用腰硬聯(lián)合麻醉，它發(fā)揚(yáng)了兩者的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，彌補(bǔ)了二者的缺點(diǎn)和不足。使用局部麻醉的方式能夠大大減少麻醉藥品用量，故能選擇局部麻醉盡量不用全身麻醉，但是有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥時(shí)仍然要選擇全麻。

2.2?局麻藥物的選擇

局麻藥物大多經(jīng)過(guò)肝腎功能代謝，產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)控制麻醉藥品的用量。由于利多卡因可以透過(guò)胎盤且其與胎兒蛋白的結(jié)合率超過(guò)成人。孕婦患者用藥可能導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或者過(guò)速等。所以孕婦需要使用局麻藥物應(yīng)當(dāng)選取對(duì)胎兒影響較小的麻醉藥物。

2.3?穿刺針的口徑大小以及針尖類型

硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生與患者所使用的穿刺針的大小以及類型有明顯關(guān)系，一般來(lái)說(shuō)穿刺針的口徑越大導(dǎo)致頭痛的概率明顯較大，相關(guān)研究表明使用22G的穿刺針出現(xiàn)頭痛的風(fēng)險(xiǎn)較25G穿刺針差5倍之多。而使用的針尖類型切割式又比筆尖式小的多。

2.4?腰麻穿刺時(shí)針斜面的方向

不同方向的的穿刺導(dǎo)致的患者的硬脊膜的破口并不相同。在解剖上看到硬脊膜的纖維走形方向一般與脊柱長(zhǎng)軸方向平行。當(dāng)使用穿刺針的斜面垂直注射時(shí)候，在患者硬脊膜上往往留下較大的破口，在使用行進(jìn)針產(chǎn)生的破口較小，同時(shí)腦脊液漏出的風(fēng)險(xiǎn)也大大減低。在重復(fù)進(jìn)針時(shí)致風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

2.5?患者接受穿刺的體位

患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉方式選擇適合的體位以減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。在腰穿時(shí)候采取側(cè)臥位進(jìn)行穿刺出現(xiàn)頭痛的風(fēng)險(xiǎn)明顯較采取坐位的低。

3?并發(fā)癥的防治

麻醉可能引起一些不良反應(yīng)，特別是在妊娠特殊時(shí)期，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。患者及家屬應(yīng)當(dāng)了解麻醉后可能出現(xiàn)低血壓，惡心、嘔吐、頭痛等并發(fā)癥。局麻相對(duì)于全麻來(lái)說(shuō)具有安全、有效、簡(jiǎn)便、環(huán)保、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)選擇的不同的椎管內(nèi)麻醉方法術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥各不相同。腰麻術(shù)后可能出現(xiàn)頭痛、背痛、尿潴留、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，但是隨著腰麻技術(shù)的改進(jìn)，這些情況已經(jīng)很少出現(xiàn)了！硬膜外麻醉由于注射在硬膜外間隙，所以需要的麻醉藥物劑量是腰麻的3-6倍。所以在硬膜外麻醉時(shí)候特別需要注意避免穿透硬脊膜進(jìn)入腦脊液中，這可能引起患者全部脊神經(jīng)出現(xiàn)麻醉的不良反應(yīng)。患者一旦出現(xiàn)全脊麻往往出現(xiàn)呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙，所以需要立即搶救。此外如果誤入血管，容易出現(xiàn)局麻藥中毒。而術(shù)后并發(fā)癥較腰麻少的多。臨床上聯(lián)合使用腰麻以及硬膜外阻滯可以及保留了腰麻起效快、以及麻醉效果完善的優(yōu)點(diǎn)還能兼具硬膜外阻滯長(zhǎng)時(shí)程連續(xù)給藥的長(zhǎng)處。并且還能減少術(shù)后并發(fā)癥。

4?手術(shù)結(jié)束后的處理

手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師的工作并沒(méi)有結(jié)束。麻醉管理可不止局限于術(shù)中的麻醉操作的實(shí)施，其更加貫穿了術(shù)前術(shù)后，通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)后的管理：術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后訪視，如果患者術(shù)后出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，能及早發(fā)現(xiàn)并處理！在醫(yī)護(hù)人員確定患者生命體征平穩(wěn)后，在返回病房前常常將患者送入麻醉恢復(fù)室或者重癥監(jiān)護(hù)室停留以確?；颊叩陌踩Ｊ中g(shù)結(jié)束后，有些患者可能想睡覺，所以術(shù)后要常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)！患者蘇醒后可能無(wú)法自如控制自己的身體，醫(yī)護(hù)人員需要避免患者摔下床。麻醉結(jié)束后，患者處于恢復(fù)的時(shí)間，仍然需要禁止飲食。術(shù)后患者的胃腸功能未恢復(fù)，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳。所以此時(shí)要注意患者出現(xiàn)吸入性肺炎?；颊呗樽斫Y(jié)束后，可能由于手術(shù)切口出現(xiàn)劇烈疼痛，此時(shí)麻醉醫(yī)師需要和醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估，合理使用止痛藥。