經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)相關(guān)性上肢深靜脈血栓危險因素分析

徐學(xué)燕 邊春鴿

[摘要] 目的 探討經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（Peripherally inserted central venous catheters，PICC）相關(guān)性上肢深靜脈血栓危險因素。 方法 選擇2017年1月～2018年12月在我院行PICC的患者1000例的臨床資料進行回顧性分析，其中25例發(fā)生上肢深靜脈血栓為血栓組，975例未發(fā)生血栓形成為非血栓組。比較兩組一般資料、臨床資料。多因素分析PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓危險因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示：（1）血栓組靜脈內(nèi)經(jīng)顯著低于非血栓組，導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈上2/3比例顯著高于非血栓組，腫瘤比例顯著高于非血栓組，合并糖尿病、有PICC置管史、化療史、血栓史比例顯著高于非血栓組，D-二聚體（D-Dimer，D-D）顯著高于非血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（2）多因素分析結(jié)果顯示：導(dǎo)管尖端位置、糖尿病、D-D水平是PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓危險因素的獨立危險因素（P<0.05），靜脈內(nèi)徑是保護因素（P<0.05）。 結(jié)論 影響PICC上肢深靜脈血栓形成的危險因素較多，臨床工作中對于有高危因素的患者，應(yīng)提高警惕，注意監(jiān)測上肢靜脈血栓形成情況，及時給予相應(yīng)處理。

[關(guān)鍵詞] PICC;上肢深靜脈;血栓;危險因素;糖尿病

[中圖分類號] R543? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）04-0076-04

Analysis of risk factors for upper extremity deep venous thrombosis associated with peripherally inserted central venous catheters （PICC）

XU Xueyan? ?BIAN Chunge

Department of Hematology， Zhuji People's Hospital of Zhejiang Province， Zhuji? ?311800， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of upper extremity deep venous thrombosis associated with Peripherally Inserted Central Venous Catheters （PICC）. Methods The clinical data of 1000 patients with PICC in the hospital from January 2017 to February 2018 were retrospectively analyzed. Among them， 25 patients who developed upper extremity deep venous thrombosis were set as thrombus group， and 975 patients who did not develop thrombosis were set as the non-thrombus group. The general data and clinical data between the two groups were compared. Multivariate analysis was performed on PICC-relatedrisk factors for upper extremity deep venous thrombosis. Results The results of single factor analysis showed that： （1）The venous diameter of the thrombus group was significantly lower than that of the non-thrombosis group. The ratio of the catheter tip position on 2/3 of the superior vena cava in the thrombus group was significantly higher than that of the non-thrombosis group. The proportion of tumor in the thrombus group was significantly higher than that of the non-thrombotic group. The proportion of diabetes， PICC catheterization history， chemotherapy history， and thrombosis history in the thrombus group was significantly higher than that of non-thrombosis group. And D-dimer （DD） in the thrombus group was significantly higher than non-thrombotic group， and all the difference was statistically significant（P<0.05）. （2）Multivariate analysis showed that the position of the catheter tip， diabetes， and D-D level were independent risk factors for PICC-related risk factors of upper extremity venous thrombosis （P<0.05）， and the internal diameter of the vein was a protective factor（P<0.05）. Conclusion There are many risk factors affecting the deep venous thrombosis of the upper limb of PICC. In clinical work， patients with high risk factors should be vigilant. The venous thrombosis of upper limbs should be monitored to timely treat it accordingly.

[Key words] PICC; Upper extremity deep venous; Thrombosis; Risk factors; Diabetes

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）是經(jīng)外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端防止在上腔靜脈的下1/3處的中心靜脈導(dǎo)管。貴要靜脈是PICC插管的首選，其次為正中靜脈，頭靜脈是第三選擇[1-2]。PICC在臨床應(yīng)用廣泛，尤其是對于輸注刺激性藥物，例如化療藥物的患者，可避免藥物對外周靜脈的刺激，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3，4]。PICC還具有感染發(fā)生率低，較中心靜脈導(dǎo)管置管的危險性低，控制醫(yī)療風(fēng)險，穩(wěn)定性好，不易脫出等優(yōu)點。上肢靜脈血栓是PICC嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者栓子脫落還會危及患者生命[5，6]。本文分析PICC上肢深靜脈血栓形成的危險因素，以期為臨床預(yù)防提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在我院行PICC的患者1000例的臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，由我院具有PICC資格證的專業(yè)護士置管，在我院進行維護及治療;留置導(dǎo)管>1個月;每2周行1次超聲檢查，觀察是否有上肢血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)疾病的患者，PICC置管靜脈有其他中心靜脈通道者。1000例PICC患者有25例發(fā)生上肢靜脈血栓形成，發(fā)生率為2.5%。

1.2 超聲上肢靜脈血栓形成診斷

患者穿刺后每2周行一次上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，檢查血管包括貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈。靜脈血栓形成聲像圖：管腔內(nèi)見實性回聲;靜脈管腔不能壓扁;血流信號充盈缺損;血流頻譜失去相性改變;乏氏反應(yīng)消失或減弱;擠壓肢體遠(yuǎn)端血流增強消失或減弱。

1.3 分析方法

收集患者一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、BMI。記錄穿刺次數(shù)，從操作開始到置管術(shù)結(jié)束之間，導(dǎo)管尖端位置，留置靜脈，留置靜脈內(nèi)徑;所患疾病;合并癥及病史，包括高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史，化療史，PICC置管史;血小板、D-二聚體（D-D），血漿纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)ib），凝血酶原時間（Prothrombin time，PT），活化部分凝血激酶時間（activated partial thromboplatin time，APTT）。單因素及多因素分析引起患者上肢深靜脈血栓危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓危險因素單因素分析

見表1。血栓組靜脈內(nèi)經(jīng)顯著低于非血栓組，導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈上2/3比例顯著高于非血栓組，腫瘤比例顯著高于非血栓組，合并糖尿病、有PICC置管史、化療史、血栓史比例顯著高于非血栓組，D-D顯著高于非血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓危險因素多因素分析

將上述有意義的項目進行賦值，見表2，并進行多因素分析，結(jié)果見表3。導(dǎo)管尖端位置、糖尿病、D-D水平是PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓危險因素的獨立危險因素（P<0.05），靜脈內(nèi)徑是保護因素（P<0.05）。

3討論

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally inserted central venous catheters，PICC），是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導(dǎo)管直達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速沖稀化療藥物，防止藥物對血管的刺激，因此能夠有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。PICC置管通常在患者肘窩部的貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈中任選一條，導(dǎo)管直接插入到上腔靜脈。需要選擇彈性及顯露性好的血管。PICC置管時因穿刺點在外周表淺靜脈，不會出現(xiàn)血氣胸、大血管穿孔、感染、空氣栓塞等威脅生命的并發(fā)癥，且血管的選擇范圍較大，穿刺成功率高，穿刺部位肢體的活動不受限制。可減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，操作方法簡捷易行，不受時間地點限制，可直接在病房操作。PICC導(dǎo)管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的組織相容性和順應(yīng)性，導(dǎo)管非常柔軟，不宜折斷， 在體內(nèi)可留置6個月～1年，置管后的患者生活習(xí)慣基本不會受到影響。因?qū)Ч芸芍苯舆M入上腔靜脈，此處血流量大，可迅速降低液體滲透壓或化療藥物造成的局部組織疼痛、壞死、靜脈炎等。早期進行置管的患者在化療過程中基本不會出現(xiàn)靜脈損傷，確保化療過程中能有良好的靜脈通道，順利完成化療。目前已成為危重病和化療患者長期靜脈營養(yǎng)支持及用藥的一條方便，安全，快捷，有效的靜脈通路。PICC具有維護簡單、可靠，長期應(yīng)用降低感染幾率等優(yōu)點，但置管后仍然會發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，尤其上肢深靜脈血栓，是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

PICC穿刺損傷血管內(nèi)膜，或者導(dǎo)致血管內(nèi)膜機械性損傷，可誘發(fā)血栓形成，另外，患者疾病狀態(tài)、凝血狀態(tài)等也會影響PICC后上肢深靜脈血栓的形成[7-10]。深靜脈血栓是指導(dǎo)管置入的神經(jīng)面形成血栓或者栓子延伸至鎖骨下靜脈、腋靜脈等。既往研究顯示，PICC置管后，患者血栓形成的發(fā)生率大約為3%～13.9%[11-13]。深靜脈血栓大約有24.2%有癥狀，大部分無癥狀[14]。在本次研究中，1000例PICC的患者中25例發(fā)生深靜脈血栓，發(fā)生率2.5%，稍低于既往的研究，可能與技術(shù)熟練度等有關(guān)。本次研究中單因素分析結(jié)果顯示血栓組靜脈內(nèi)徑顯著低于非血栓組，導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈上2/3比例顯著高于非血栓組，腫瘤比例顯著高于非血栓組，合并糖尿病、有PICC置管史、化療史、血栓史比例顯著高于非血栓組，D-D顯著高于非血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析也顯示靜脈內(nèi)徑是上肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素，這提示患者靜脈條件對血栓形成具有明顯的影響，臨床工作中，首先應(yīng)選擇盡量粗的靜脈行PICC，對于血管條件不好的患者，應(yīng)注意密切觀察是否有血栓形成，以便及時處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。血栓組導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈上2/3比例高于非血栓組。既往研究顯示穿刺點及導(dǎo)管尖位置均為PICC后靜脈血栓形成的醫(yī)源性因素。PICC導(dǎo)管尖偏離上腔靜脈或者右心房則血栓風(fēng)險增加，導(dǎo)管尖定位于上腔靜脈近1/3或胸腔入口靜脈時血栓發(fā)生率明顯增高。PICC尖端定位系統(tǒng)等有望減少相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生。單因素分析結(jié)果顯示腫瘤患者更容易發(fā)生血栓形成。惡性腫瘤患者容易合并血液高凝狀態(tài)，腫瘤通過多種機制打破機體凝血、抗凝纖溶系統(tǒng)平衡，使機體處于高凝狀態(tài)，而抗腫瘤治療可能會加重上述失衡。機體高凝狀態(tài)對腫瘤生長、轉(zhuǎn)移發(fā)揮促進作用，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致血栓形成。在本次研究中，多因素分析中雖然排除了腫瘤變量，但是腫瘤患者的高凝狀態(tài)仍然是PICC 后上肢靜脈血栓形成的重要危險因素，臨床工作中應(yīng)引起重視。合并糖尿病是PICC后上肢靜脈血栓形成的獨立危險因素。糖尿病是血栓形成的危險因素，糖尿病患者血小板病理性活化增強，促進血栓形成，另外，糖尿病患者存在胰島素抵抗、血管炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂、氧化應(yīng)激反應(yīng)等，可導(dǎo)致炎性介質(zhì)升高，與患者血管損傷、血栓形成密切相關(guān)。在臨床工作中，對于合并有糖尿病的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平，并加強檢測，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理[15]。單因素分析中有PICC置管史是影響血栓形成的因素，但是多因素分析排除了該變量。有PICC置管史的患者再次進行置管時，可能難以選擇最佳置管血管，增加血栓形成風(fēng)險。單因素分析結(jié)果顯示有化療史是PICC后上肢深靜脈形成的危險因素?；熓悄[瘤患者的主要治療方法之一，有化療史的患者容易發(fā)生血栓形成，可能與有腫瘤患者機體處于高凝狀態(tài)有關(guān)，在多因素分析中該變量被排除。D-D水平是血栓形成的獨立危險因素。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平升高說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進。因此，D-二聚體質(zhì)量濃度對血栓性疾病的診斷、療效評估和預(yù)后判斷具有重要的意義。D-D水平升高提示患者處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓形成，臨床工作中，對于D-D水平升高的患者，一方面注意監(jiān)測，另一方面必要時可進行預(yù)防治療。既往研究顯示，年齡、性別等對PICC后上肢深靜脈血栓形成也具有一定的影響，在本次研究中，年齡與性別不是危險因素。PICC后上肢深靜脈血栓的形成的預(yù)防包括選擇能降低血栓風(fēng)險的器材，超聲引導(dǎo)下確保恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管/靜脈比，確保導(dǎo)管尖端在合適的位置，必要時拔除大號或多腔PICC導(dǎo)管[16-18]。是否預(yù)防性使用肝素或低劑量的華法令抗凝目前臨床并無統(tǒng)一意見，現(xiàn)有的指南不推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝藥預(yù)防相關(guān)血栓的形成[19，20]。

綜上所述，影響PICC上肢深靜脈血栓形成的危險因素較多，臨床工作中對于有高危因素的患者，應(yīng)提高警惕，注意監(jiān)測上肢靜脈血栓形成情況，及時給予相應(yīng)處理。

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（收稿日期：2019-07-19）