神經(jīng)性眼肌強直
——2例發(fā)作性眼球運動障礙病例分析

田國紅 王敏 馮超逸

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

神經(jīng)肌強直(neuromyotonia)是由于神經(jīng)興奮性增高導致所支配肌肉持續(xù)收縮產(chǎn)生的癥狀。神經(jīng)性眼肌強直(ocular neuromyotonia，ONM)表現(xiàn)為發(fā)作性復視、斜視及眼外肌功能障礙的非自主性神經(jīng)肌強直。ONM多發(fā)生于動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)支配的眼外肌。常見病因為放射性治療的遲發(fā)反應及先天性等。我們通過分析2例放療后ONM患者的臨床特征，對該罕見疾病的發(fā)病、診斷及治療進行綜述。

1 病例

病例1女性，63歲。左側瞼裂變小9年，發(fā)作性雙眼復視7年。自述每次復視發(fā)作持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘不等，每日發(fā)作可多達數(shù)10次。發(fā)作時伴左眼牽扯感，輕度疼痛。20年前因垂體瘤手術切除后行放療。否認高血壓及糖尿病史。神經(jīng)眼科檢查：神清、言語流利、合作。雙眼最佳矯正視力：雙眼1.0。眼底雙側視盤邊界清、色紅，杯盤比(C/D)雙眼0.3。視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常。無復視發(fā)作時查體：左側上瞼略下垂，眼球上轉、內(nèi)轉及下轉欠充分。雙側瞳孔等大，對光反射正常(圖1A)。光線刺激后左眼出現(xiàn)外轉障礙，呈內(nèi)斜眼位。持續(xù)1 min后緩解(圖1B)。眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可見左側動眼神經(jīng)輕度強化(圖2)。診斷：動眼神經(jīng)肌強直。建議卡馬西平治療。但患者不愿采納，隨訪中。

病例2女性，53歲。發(fā)現(xiàn)左側顱底腦膜瘤3年，于2017年2～4月間在質子重離子中心共放療27次。近1年出現(xiàn)發(fā)作性眼球不能轉動，伴視物重影及眼球牽拉感。發(fā)作持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘不等，每日發(fā)作40～50次。強光、寫字、繪畫及眼球向兩側過度側視時可誘發(fā)。雙眼最佳矯正視力：右眼1.0；左眼0.3。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左眼相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD)陽性。眼底左側視盤邊界清，色略淡，視網(wǎng)膜皺褶。間歇期雙側眼球運動正常；發(fā)作期左眼外斜位，左眼不能內(nèi)轉。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘后可完全緩解(圖3)。顱腦MRI示左側顱底、海綿竇及周圍組織信號異常，為腦膜瘤放療后改變(圖4)。診斷：顱底腦膜瘤，外展神經(jīng)肌強直發(fā)作。給予卡馬西平50 mg，2次/d開始，逐漸加量至100 mg，2次/d。患者主訴發(fā)作頻率較前顯著降低。但因頭暈、嗜睡的副作用，劑量調(diào)整：早50 mg，晚100 mg維持。

圖1 動眼神經(jīng)肌強直患者 A.發(fā)作間期眼位示雙眼第一眼位眼球居中；向左側注視及向右側注視時左眼運動正常，左側瞼裂略小；B.肌強直發(fā)作期左眼內(nèi)斜位，左眼不能外轉，但內(nèi)轉正常。

圖2 動眼神經(jīng)肌強直患者顱腦MRI 掃描見左側動眼神經(jīng)腦池段輕度強化(紅箭頭)。A .T1WI增強后水平位；B.矢狀位。

圖3 外展神經(jīng)肌強直患者 A.發(fā)作間期眼位示雙眼第一眼位眼球位置居中，向左側注視及向右側注視時左眼運動正常；B.肌強直發(fā)作期左眼外斜位，左眼內(nèi)轉不過中線，左眼外展正常；C.卡馬西平治療后左眼運動正常。

圖4 展神經(jīng)肌強直患者眼眶MRI 掃描T1WI序列增強掃描后可見異常信號及強化，為腦膜瘤改變(紅箭頭)。A.左側顱底；B.眼眶；C.海綿竇。

2 討論

ONM較為罕見，1966年Clark[1]首次報道了1例上斜肌過度運動的病例；其后Ricker 和Mertens 于1970年將該疾病命名為“Ocular neuromyotonia”[2]。先天性ONM罕見，目前僅有1例動眼神經(jīng)ONM的報道[3]。獲得性ONM病因包括鞍區(qū)及顱底放射治療后、神經(jīng)血管的交叉壓迫、炎性脫髓鞘神經(jīng)病變，甚至甲狀腺相關眼病等[4-8]。病變可累及動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)或展神經(jīng)，相應地表現(xiàn)為以發(fā)作性復視為主要特征的臨床癥狀。本文中第1例患者為垂體瘤放射治療后20余年出現(xiàn)的左側動眼神經(jīng)ONM：強直期左眼內(nèi)直肌興奮性增高，故左眼處于內(nèi)斜位，左眼外轉限制性障礙；第2例患者亦為放射治療后出現(xiàn)的左側展神經(jīng)ONM：強直期左側展神經(jīng)持續(xù)放電、外直肌痙攣、左眼外斜位、左眼內(nèi)轉限制性障礙。文獻中雙側外展神經(jīng)ONM亦有報道[9]；滑車神經(jīng)ONM與臨床中很多上斜肌顫搐發(fā)病機制類似[10]。

該疾患為神經(jīng)興奮性增高導致所支配眼外肌陣發(fā)性、強直性收縮。其發(fā)病的分子生物學機制可能與鉀離子通道功能異常導致的細胞外鉀離子濃度升高有關。在周圍型神經(jīng)肌強直患者中，也稱為僵人綜合征或Isaacs syndrome，包括先天性、獲得性及副腫瘤綜合征。患者電壓依賴鉀離子通道抗體(anti-voltage gated potassium channel，VGKC )檢查可為陽性。但VGKC抗體水平在ONM患者中的陽性率及臨床意義尚不明確[11]。

ONM病因包括先天性發(fā)育異常、鞍區(qū)及眼眶、顱底等部位放療后、神經(jīng)血管的交叉壓迫，甚至甲狀腺相關眼病等。臨床診斷主要依據(jù)患者的發(fā)作性主訴，結合強直期體征。發(fā)作不頻繁者診斷較困難。眼球向某個方位的過度注視，以及病例1患者的強光誘發(fā)可以確證及定位強直發(fā)作的單根和(或)多根神經(jīng)。影像學檢查非常關鍵，尤其需要排除顱內(nèi)占位性疾病特別是在沒有鞍區(qū)腫瘤放療病史的患者。有報道放射治療后ONM導致成年人動眼神經(jīng)周期性麻痹伴痙攣發(fā)作(cyclic oculomotor nerve paresis with spasms)[12]。

影像學檢查包括MRI及血管成像(MRA)對診斷及鑒別診斷具有非常重要意義。除外常規(guī)MRI薄層掃描及增強掃描，一些特殊序列可選擇使用：如FIESTA(flow imaging using steady acquisition)和CISS(constructive interference in steady-state sequence)等2個穩(wěn)態(tài)序列掃描成像，對于神經(jīng)血管壓迫診斷意義較大[13-14]。

ONM的治療首選卡馬西平，但是需要注意其嚴重的不良反應。其他用于細胞膜穩(wěn)定劑，如苯妥英鈉、加巴噴丁、丙戊酸鈉等也可供選擇[15]。病例2患者使用小劑量卡馬西平后發(fā)作次數(shù)顯著降低，從另一個側面印證了該病的發(fā)病機制為神經(jīng)興奮性增高所致。

綜上所述，ONM為臨床導致發(fā)作性復視、斜視的病因之一，雖然很少見，但結合病史：放療史及發(fā)作性特征、發(fā)作期眼球運動異常等特征診斷并不困難。需要行特殊的影像學檢查排除顱內(nèi)占位及其他病變導致。

志謝：感謝Dr. Randy Kandon教授(美國愛荷華大學神經(jīng)眼科與視覺中心主任)對病例1診斷的幫助。感謝徐格致教授(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院)轉診提供病例2。