糖皮質(zhì)激素聯(lián)合手術(shù)治療甲狀腺相關(guān)性眼病上瞼退縮

李 妍，宋麗華，王慧星，白 萍

0引言

甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid-related ophthalmopathy，TAO)是臨床中常見的眼部疾病之一[1]。除眼部明顯可見的外部病變外，其患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂[2-3]。TAO的臨床表現(xiàn)為眼瞼退縮、結(jié)膜充血等癥狀，也可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)病變、角膜病變等病理性改變[4]。TAO的發(fā)病原因還未明確，可能與甲狀腺疾病、炎性因子增多等因素有關(guān)[5]。其中，眼瞼退縮是TAO的主要臨床表現(xiàn)，眼瞼退縮按發(fā)病原因可分張力性眼瞼退縮和限制性眼瞼退縮，按退縮程度分為輕度、中度和重度。臨床上，可采用藥物與手術(shù)等方法進(jìn)行治療[6]。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)能夠?qū)C(jī)體重要生理過程產(chǎn)生影響?？梢杂行б种茩C(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)TAO有治療作用[7]。同時(shí)，根據(jù)眼瞼退縮不同的退縮程度還可以采取不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，中、輕度眼瞼退縮可以采用提上瞼肌腱膜-Müller氏肌后徙術(shù)或Müller肌切除術(shù)治療；重度可以采用提上瞼肌腱膜延長(zhǎng)術(shù)或提上瞼肌腱膜切斷+異體鞏膜充填術(shù)治療[8-9]。因此，本篇文章通過分析不同方法治療TAO上瞼退縮后患者上瞼肌力、治療效果、瞼裂高度、實(shí)際上瞼重瞼寬度，探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合手術(shù)方法治療TAO上瞼退縮的臨床療效及預(yù)后。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-02/2018-07于我院整形門診及病房接診的輕度和中度TAO上瞼退縮患者96例146眼。根據(jù)治療方式不同分為兩組:GI組：使用糖皮質(zhì)激素治療48例72眼；GS組：使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合結(jié)膜入路Müller肌切除術(shù)治療48例74眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者診斷患有TAO并伴隨上瞼退縮[8]；(2)積極配合此次治療；(3)所有患者對(duì)此次試驗(yàn)知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其它原因引起的假性上瞼退縮；(2)激素藥物過敏的患者；(3)相關(guān)資料有缺失的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。該試驗(yàn)通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法GI組：該組患者靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍500mg，每周治療1次，連續(xù)治療6wk后，減量為250mg，每周治療1次，連續(xù)治療2mo。GS組：該組患者在GI組治療基礎(chǔ)上行結(jié)膜入路Müller肌切除術(shù)治療。采用20g/L利多卡因注射液浸潤(rùn)麻醉，作一牽引縫線，借助眼瞼拉鉤，翻開上瞼，距離瞼板上緣2mm處用尖刀平行瞼緣劃開上瞼結(jié)膜，眼科剪分離、剪除其Müller肌，在顯微鏡下去除殘留的Müller肌肌纖維，縫合瞼結(jié)膜，術(shù)后7d拆線。治療后3mo，觀察GI組和GS組患者的治療效果、瞼裂高度(患者雙眼平視前方，將直尺垂直放置于瞳孔中心中軸線位置，測(cè)量瞼裂高度，分別測(cè)量3次，取平均值)、上瞼肌力(保持患者眉部不動(dòng)，將直尺零刻度平對(duì)上瞼中央瞼緣，先向下看，再向上看，刻度差為上瞼肌力)、測(cè)量實(shí)際上瞼重瞼寬度(患者充分暴露重瞼處，測(cè)量上瞼中央重瞼處折痕至瞼緣的距離)。

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者外觀正常，上瞼緣位于上方角膜緣下1～2mm；有效：患者外觀與治療前相比較有顯著變化，上瞼緣位于上方角膜緣下<1mm；無效：瞼緣位置無明顯變化，外觀無明顯改善。治療有效率=(治愈眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 GI組和GS組患者治療效果比較治療前GI組15眼眼瞼閉合不全，治療后12眼患者癥狀消失，3眼改善；治療前GS組16眼眼瞼閉合不全，治療后14眼患者癥狀消失，2眼改善，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3mo，GS組患者的臨床療效有效率高于GI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.499,P=0.019)，見表2。

2.2 GI組和GS組患者治療前后瞼裂高度比較治療前，GI組和GS組患者瞼裂高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3mo，GS組瞼裂高度恢復(fù)情況優(yōu)于GI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 GI組和GS組患者治療前后上瞼肌力比較治療前，GI組和GS組患者上瞼肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3mo，兩組患者上瞼肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 GI組和GS組患者治療前后實(shí)際上瞼重瞼寬度比較治療前，GI組和GS組患者實(shí)際上瞼重瞼寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3mo，GS組患者實(shí)際上瞼重瞼寬度改變距離優(yōu)于GI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

3討論

TAO在生活中較常見，多數(shù)是免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常等疾病所引發(fā)的并發(fā)癥，臨床中糖皮質(zhì)激素是治療TAO的主要藥物之一[10-11]。常采用CT、常規(guī)檢查等方法檢測(cè)該病，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)眼瞼退縮、斜視等，不僅影響外觀，還易發(fā)生角膜穿孔、危及眼球等惡性后果，因此，需多注意、觀察眼部情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高治療效果[12]。

治療后3mo，GS組患者的治療療效顯著比GI組高。治療前，GI組和GS組患者瞼裂高度、上瞼肌力、實(shí)際上瞼重瞼寬度數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3mo，GS組患者瞼裂高度和實(shí)際上瞼重瞼寬度改變距離優(yōu)于GI組，但兩組患者上瞼肌力無差異。文獻(xiàn)顯示，糖皮質(zhì)激素是臨床上經(jīng)典治療TAO的方法，能夠顯著抑制患者體內(nèi)的炎性因子的表達(dá)，對(duì)輕中度患者治療效果較好。但該藥物會(huì)使患者產(chǎn)生藥物依賴、不良反應(yīng)等副作用，在藥物減量過程中或停用以后常會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或加重。長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素會(huì)增加其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以，不建議服用糖皮質(zhì)激素超過3mo[13-14]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大量研究者研究得出，手術(shù)治療對(duì)輕、中度TAO上瞼退縮患者的治療效果顯著，不會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)展的情況[15-16]。相關(guān)研究報(bào)道，結(jié)膜入路Müller肌切除術(shù)治療可以較好改善眼部肌肉問題、降低眼裂高度，使病情穩(wěn)定，這種改善往往在治療的一段時(shí)間內(nèi)即可看到，且在治療過程中很少發(fā)生惡化，同時(shí)，該治療方法具有很好的耐受性，與其他治療相比較，發(fā)生副反應(yīng)的概率較少。由于手術(shù)治療良好的療效，它可作為上瞼退縮的一線治療方法，同時(shí)，對(duì)于保守治療效果不佳的上瞼退縮患者，結(jié)膜入路Müller肌切除術(shù)仍能取得較好療效[17-18]。有研究顯示，手術(shù)方法治療該病能夠顯著提升患者的視力水平，增大患者實(shí)際上瞼重瞼寬度，降低患者眼裂高度，療效顯著[19-20]。本篇文章研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，但由于試驗(yàn)人數(shù)過少，時(shí)間過短，可能存在局限與不足，在今后的研究中應(yīng)加入更多的試驗(yàn)方法，為TAO相關(guān)上瞼退縮的治療提供更有利的試驗(yàn)依據(jù)。

表1 兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)/眼數(shù)性別(例)男女年齡(例)18～30歲31～59歲病程(例)1～12mo13～24mo退縮程度(眼)輕度中度GI組48/722523183024243438GS組48/742820222621273638 χ20.1720.4110.2640.105P0.6810.5270.6540.745

注：GI組：使用糖皮質(zhì)激素治療；GS組：使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合結(jié)膜入路Müller肌切除術(shù)。

表2 GI組和GS組患者治療效果比較 例(眼)

組別例數(shù)(眼數(shù))痊愈有效無效有效率(%)GI組48(72)12(16)20(31)16(25)65.3GS組48(74)30(49)16(22)2(3)95.9

注：GI組：使用糖皮質(zhì)激素治療；GS組：使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合結(jié)膜入路Müller肌切除術(shù)治療。

組別眼數(shù)治療前治療后3motPGI組7211.25±1.8510.14±1.233.462<0.001GS組7411.31±1.468.52±1.0111.941<0.001 t0.1768.227P0.860<0.001

注：GI組：使用糖皮質(zhì)激素治療；GS組：使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合結(jié)膜入路Müller肌切除術(shù)治療。

組別眼數(shù)治療前治療后3motPGI組7215.34±2.1315.64±1.343.8260.411GS組7415.26±1.7814.36±1.562.6340.138 t0.1994.312P0.8420.061

注：GI組：使用糖皮質(zhì)激素治療；GS組：使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合結(jié)膜入路Müller肌切除術(shù)治療。

組別眼數(shù)治療前治療后3motPGI組725.12±1.647.67±2.955.234<0.001GS組745.16±1.488.49±2.398.207<0.001 t0.1251.496P0.9000.009

注：GI組：使用糖皮質(zhì)激素治療；GS組：使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合結(jié)膜入路Müller肌切除術(shù)治療。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合結(jié)膜入路Müller肌切除術(shù)與單純糖皮質(zhì)激素治療相比較，前者對(duì)輕、中度TAO相關(guān)上瞼退縮患者的治療效果較佳，能夠顯著改善患者瞼裂高度、實(shí)際上瞼重瞼寬度等。