糖尿病患者發(fā)生DR的影響因素及康柏西普的治療效果

周 燕，何秀娃

0引言

2型糖尿病的發(fā)病主要是由于胰島B細(xì)胞的功能受限及胰島素抵抗而導(dǎo)致，以機(jī)體內(nèi)部血糖水平升高為特征的代謝性疾病，是臨床上常見高發(fā)的一種疾病[1-2]。對(duì)患者的危害性較大，并且該病容易產(chǎn)生多種類型的合并癥，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是其中最為常見的一種，是由于糖尿病病程進(jìn)展引起的患者眼底微血管的病變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力障礙，甚至致盲等[3-4]。近些年隨著糖尿病發(fā)病人群基數(shù)的不斷擴(kuò)大，DR的發(fā)病率也在不斷增加。因此，對(duì)于糖尿病患者防治期間應(yīng)密切觀察DR的發(fā)生情況，并通過對(duì)DR發(fā)病的誘發(fā)因素的分析探討，在今后的糖尿病治療過程中予以避免，并以此降低患者DR的發(fā)生率，對(duì)于降低糖尿病患者發(fā)生DR有著重要作用[5-6]。為此，在本研究中以我院近期門診收治的糖尿病患者為研究對(duì)象，對(duì)患者進(jìn)行眼底檢查，統(tǒng)計(jì)DR患者的發(fā)生情況，并進(jìn)行單因素、多因素的分析，觀察評(píng)估采用康柏西普對(duì)DR患者的治療效果，現(xiàn)將主要研究?jī)?nèi)容做如下報(bào)告。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2018-01/2019-07在本院進(jìn)行治療的157例糖尿病患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)診斷確診為2型糖尿病，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2017年版)中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)均接受統(tǒng)一的降糖治療方案；(3)對(duì)本研究治療方式、治療藥物能夠耐受且無嚴(yán)重過敏反應(yīng)；(4)患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知悉并簽署書面協(xié)議，研究方案符合《赫爾辛基宣言》中倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善的患者；(2)并發(fā)惡性腫瘤疾病患者；(3)精神狀態(tài)、認(rèn)知功能異常，不能配合治療過程進(jìn)行的患者；(4)中途自愿退出本研究的患者；(5)隨訪期間失訪的患者。157例患者中，男81例、女76例；年齡45～81(平均62.18±12.37)歲；糖尿病病程2～16(平均8.92±4.71)a；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為22～28(平均24.85±2.65)kg/m2；吸煙史：有22例、無135例；飲酒史：有41例、無116例；受教育程度：初中及以下38例、高中及中專69例、大專及以上50例；冠心病史：有31例、無126例；血脂病史：有45例、無112例；眼科疾病史：有55例、無102例；降糖藥服用情況：規(guī)律102例、不規(guī)律55例；高血壓病史：有57例、無100例。確診為2型糖尿患者入院后進(jìn)行眼科檢查，經(jīng)眼底血管造影檢查確診為DR，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制定的《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[8](2014年)中DR診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)納入的所有患者數(shù)中DR患者的發(fā)病率。將所有患者按是否發(fā)生DR分為DR組和非DR組。

1.2方法非DR組患者均給予常規(guī)的降糖治療、健康教育、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療。DR組患者在此基礎(chǔ)上給予玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普0.05mL。眼部表面麻醉后進(jìn)行常規(guī)消毒，采用開瞼器撐開眼瞼，在距離角膜緣4mm處進(jìn)針，確定針尖到達(dá)玻璃體腔內(nèi)后開始推注藥物，注射完畢后退針，然后用棉簽局部壓迫止血，平臥1～2h后可正常活動(dòng)。患者每月注射1次，連續(xù)治療2mo后觀察評(píng)估治療效果。觀察指標(biāo)：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)視力(LogMAR)；采用光學(xué)相干斷層掃描儀 (OCT) 檢測(cè)患者的的黃斑中心凹旁視網(wǎng)膜厚度(parafoveal macular thickness，PMT)；采集兩組患者的空腹肘靜脈血，以2500r/min的速度進(jìn)行離心，分離血清并保存于-20℃的冰箱中以備檢測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)，以上檢測(cè)指標(biāo)分別于治療前1d、治療2mo后各測(cè)一次進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。

2結(jié)果

2.1 DR發(fā)生率統(tǒng)計(jì)納入本研究的157例糖尿病患者經(jīng)診斷調(diào)查顯示，糖尿病患者中有DR患者44例63眼，DR患病率為28.0%。

2.2 DR發(fā)生的單因素分析經(jīng)單因素分析顯示，DR組患者與非DR組患者在性別、BMI、吸煙史、飲酒史、教育程度、冠心病史、血脂病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組患者在糖尿病病程、年齡、眼科疾病史、降糖藥服用情況、高血壓病史比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3多元回歸分析設(shè)計(jì)方案及變量賦值以單因素分析結(jié)果(P<0.05)作為多因素分析的資料樣本，以糖尿病患者并發(fā)DR為因變量，以表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素為自變量，賦值1=DR發(fā)生，賦值0=DR未發(fā)生，建立Logistic回歸分析模型，見表2。

2.4 DR發(fā)生的多因素分析將單因素篩選的自變量帶入多因素Logistic回歸里面，分析顯示，高齡(≥60歲)、長(zhǎng)糖尿病病程(≥10a)、有眼科疾病史、有高血壓病史、降糖藥服用不規(guī)律均為糖尿病患者誘發(fā)DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

2.5 DR患者康柏西普治療前后比較DR組患者經(jīng)康柏西普治療2mo后，患者的PMT、血清中VEGF、IGF-1指標(biāo)水平均低于治療前，BCVA與治療前比較視力好轉(zhuǎn)，且DR患者治療前后的以上指標(biāo)數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

3討論

表1 DR發(fā)生的單因素分析

因素DR組(44例)非DR組(113例)t/χ2P性別(例,%)男21(47.7)60(53.1)女23(52.3)53(46.9)0.40.5年齡(x±s,歲)65.8±10.057.2±10.34.7<0.01糖尿病病程(x±s,a)13.9±4.28.5±3.09.1<0.01BMI(x±s,kg/m2)25.1±2.024.6±2.01.50.1吸煙史(例,%)有7(15.9)15(13.3)無37(84.1)98(86.7)0.20.7飲酒史(例,%)有12(27.3)29(25.7)無32(72.7)84(74.3)0.00.8教育程度(例,%)初中及以下10(22.7)28(24.8)高中、中專19(43.2)50(48.7)大專及以上15(34.1)35(31.0)0.20.9冠心病史(例,%)有9(20.5)22(19.5)無35(79.6)91(80.5)0.00.9血脂病史(例,%)有11(25.0)34(30.1)無33(75.0)79(69.9)0.40.5眼科疾病史(例,%)有25(56.8)30(26.6)無19(43.2)83(73.5)12.7<0.01降糖藥服用情況(例,%)規(guī)律18(40.9)84(74.3)不規(guī)律26(59.1)29(25.7)15.5<0.01高血壓病史(例,%)有27(61.4)30(26.6)無17(38.6)83(73.5)16.6<0.01

表2 多元回歸分析設(shè)計(jì)方案及變量賦值

因素變量賦值情況DR發(fā)病Y發(fā)生=1,未發(fā)生=0年齡X1≥60歲=1,<60歲=0糖尿病病程X2≥10a=1,<10a=0眼科疾病史X3有=1,無=0高血壓病史X4有=1,無=0降糖藥服用情況X5不規(guī)律=1,規(guī)律=0

表3 DR發(fā)生的多因素分析

影響因素βSEWald χ2OR(95%CI)P年齡0.30.82.91.8(1.4～2.0)<0.01糖尿病病程0.40.83.01.2(1.1～1.6)<0.01眼科疾病史0.40.73.01.5(1.1～1.8)<0.01高血壓病史0.40.53.51.6(1.3～1.9)<0.01降糖藥服用情況0.40.53.01.3(1.1～1.6)<0.01

表4 DR患者康柏西普治療前后比較

組別例數(shù)/眼數(shù)PMT(μm)VEGF(μg/mL)IGF-1(ng/mL)BCVA(LogMAR)治療前44(63)581.3±70.5233.2±37.8193.5±28.80.73±0.24治療后44(63)372.2±54.4105.8±23.7115.4±30.80.54±0.17 t15.618.912.34.1P<0.01<0.01<0.01<0.01

在本研究中的結(jié)果顯示，納入觀察的糖尿病患者157例中，經(jīng)診斷確診為發(fā)生DR患者共44例63眼，發(fā)生率高達(dá)28.0%，高于既往臨床報(bào)道中15%～25%的發(fā)病率范圍[11]。分析其原因可能是本地區(qū)的糖尿病患者的自我保健意識(shí)不強(qiáng)、對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不夠、糖尿病發(fā)病后血糖得不到有效地控制等導(dǎo)致病情的進(jìn)展加重了各種并發(fā)癥的誘發(fā)。將DR組患者與非DR組患者的基礎(chǔ)資料和臨床疾病資料進(jìn)行單因素方差分析后得出，兩組患者的性別、BMI、吸煙史、飲酒史、教育程度、冠心病史、血脂病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組患者糖尿病病程、年齡、眼科疾病史、降糖藥服用情況、高血壓病史比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步經(jīng)Logistic多因素分析顯示，高齡(≥60歲)、長(zhǎng)糖尿病病程(≥10a)、有眼科疾病史、有高血壓病史、降糖藥服用不規(guī)律均為影響糖尿病患者發(fā)生DR的主要因素。高齡糖尿病患者，由于年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)器官功能隨之下降，免疫力、抵抗力也大為減弱，在糖代謝紊亂的刺激下，更容易加重對(duì)全身其他器官包括視網(wǎng)膜的損傷，因而高齡糖尿病患者更易出現(xiàn)DR[12-13]。隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，病情隨之加重，進(jìn)而也造成患者的視網(wǎng)膜病變可能性的增加[14]。對(duì)于有其他眼科疾病史的患者，由于受到白內(nèi)障、青光眼、視力減弱、眼瞼病、視網(wǎng)膜疾病的影響，在外部糖代謝功能紊亂的前提下發(fā)生出現(xiàn)DR的機(jī)率增加[15]。高血壓病史患者的DR發(fā)病率顯著升高，可能是因?yàn)榛颊哐獕核降纳?，加重了?duì)視網(wǎng)膜微血管的負(fù)荷，破壞了患者的微血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而使得發(fā)生DR[16]。而未規(guī)律服用降糖藥物的患者，由于血糖水平得不到有效地控制，使得患者出現(xiàn)各種伴隨并發(fā)癥的可能性增加。通過上述的因素分析，糖尿病患者治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)DR的發(fā)病影響因素，主要有患者的年齡(≥60歲)、長(zhǎng)病程(≥10a)、眼科疾病史、高血壓病史、降糖藥服用不規(guī)律。

在本研究中，對(duì)DR患者給予康柏西普治療，患者的PMT、血清中VEGF、IGF-1指標(biāo)水平均低于治療前，BCVA優(yōu)于治療前，療效顯著。這是因?yàn)榭蛋匚髌諡榭筕EGF融合蛋白類物質(zhì)，能夠特異性的結(jié)合患者體內(nèi)的VEGF，并可對(duì)VEGF與其受體間的信號(hào)傳遞發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性抑制的作用。因VEGF是促血管生成因子，而康柏西普可以阻斷VEGF的合成，降低血清中的VEGF水平，因此可抑制眼底處新生血管的形成，減少視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、患者的眼底微血管出血、視網(wǎng)膜的增生增厚，患者的眼底血腫、出血等癥狀迅速改善，從而視力能夠得到迅速恢復(fù)[17-18]。

綜上所述，采用單因素方差分析和多因素分析顯示，糖尿病病程越長(zhǎng)、高齡患者、有眼科疾病史、高血壓病史、降糖藥服用不規(guī)律,這些影響因素均能誘發(fā)DR。因此，以上影響因素可應(yīng)用于指導(dǎo)糖尿病患者規(guī)范合理地規(guī)避DR的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DR的患者，及時(shí)給予康柏西普治療可獲得較好的治療效果。另外，本研究存在納入的病例數(shù)較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

1楊宇, 田敏, 呂紅彬. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療進(jìn)展. 眼科新進(jìn)展 2015；35(5):497-500