不同眼內(nèi)灌注液對(duì)PDR患者玻璃體切割術(shù)后晶狀體混濁程度的影響

張曉培，姚 進(jìn)

0引言

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy, PDR)是糖尿病(DM)重要的眼部并發(fā)癥，玻璃體切割手術(shù)是目前治療PDR的主要方法。硅油填充眼PDR患者術(shù)后白內(nèi)障發(fā)展迅速，二次取油手術(shù)時(shí)為獲得更清晰的手術(shù)視野，部分需聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)。研究顯示，PDR患者微血管病變嚴(yán)重，基礎(chǔ)抵抗力差，聯(lián)合手術(shù)操作多時(shí)間長(zhǎng)，可加重術(shù)后繼發(fā)高眼壓、眼前節(jié)炎癥反應(yīng)及虹膜新生血管等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。眼內(nèi)灌注液是應(yīng)用于玻璃體切割手術(shù)的重要物質(zhì)，術(shù)中灌注液長(zhǎng)時(shí)間與眼組織直接接觸，其化學(xué)成分、滲透壓、離子緩沖容量、pH值等均可影響術(shù)后眼組織的結(jié)構(gòu)和功能[3-4]。以往研究多集中于灌注液對(duì)術(shù)后角膜內(nèi)皮[5]、視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞及視網(wǎng)膜血管[6]等的影響，而關(guān)于其影響玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障進(jìn)展的報(bào)道卻甚少。本研究選擇臨床常用眼內(nèi)灌注液BSS及國(guó)產(chǎn)世可灌注液進(jìn)行研究，旨在探討不同灌注液對(duì)玻璃體切割術(shù)后PDR患者晶狀體混濁程度的影響，為內(nèi)眼手術(shù)灌注液的選擇提供新的思路。

表1 兩組患者基線資料的比較

組別男/女(例)年齡(x±s,歲)DR病程(x±s,a)DM病程(x±s,a)HbA1c(x±s,%)BSS灌注液組11/1254.2±7.11.7±0.810.4±4.25.34±0.36世可灌注液組10/1555.8±5.72.1±1.29.3±5.85.46±0.32 t/χ20.298-0.873-1.237-1.693-0.797P0.5850.3870.2220.0970.430

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2018-03/2019-02于我院行玻璃體切割手術(shù)的PDR患者48例48眼，其中男21例，女27例，平均年齡55.0±6.4歲。隨機(jī)分為BSS灌注液組(23例23眼)和世可灌注液組(25例25眼)，術(shù)中分別采用BSS灌注液和世可灌注液。兩組患者患者年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)病程及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示兩組患者行玻璃體切割手術(shù)前基線水平一致，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署受試者知情同意書(shū)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)內(nèi)分泌科確診為2型糖尿病，病程5a以上，確診為PDR,診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》(2014年)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)存在不同程度玻璃體積血，符合玻璃體切割手術(shù)適應(yīng)證；(3)首次行玻璃體切割手術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)明顯出血或出血后充分電凝止血。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有眼部手術(shù)史、創(chuàng)傷史者；(2)合并青光眼、葡萄膜炎及視網(wǎng)膜脫離等眼部病史者；(3)合并任何影響手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的全身性疾病者；(4)血糖、血壓等控制不理想者；(5)玻璃體切割術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離者；(6)術(shù)后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)合并明顯黃斑囊樣水腫者；(7)術(shù)后3mo隨訪中發(fā)現(xiàn)合并繼發(fā)性高眼壓、葡萄膜炎及新生血管性青光眼等并發(fā)癥者；(8)術(shù)后檢查病歷資料不完善、檢查配合欠佳及依從性差者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所以患者玻璃體切割手術(shù)均由同一名具有豐富玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。采用23G標(biāo)準(zhǔn)三通道閉合式玻璃體切割術(shù)，術(shù)中動(dòng)作盡可能輕柔，避免觸及晶狀體，盡可能切除全部玻璃體，清除全部纖維血管膜，充分電凝止血，同時(shí)完成視網(wǎng)膜激光光凝及硅油填充，其中術(shù)中激光光凝采用相同能量、曝光時(shí)間及光斑直徑，全視網(wǎng)膜激光光凝光斑點(diǎn)數(shù)均在600～650灶。手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)約1～1.5h。術(shù)后常規(guī)局部使用抗生素滴眼液、糖皮質(zhì)激素滴眼液、托吡卡胺滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液。囑患者術(shù)后定期隨訪。

1.2.2隨訪觀察隨訪至術(shù)后3mo，觀察視力、眼壓及晶狀體混濁程度、密度和厚度情況，并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2.1視力視力檢測(cè)包括裸眼視力和最佳矯正視力(BCVA)，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2.2眼壓使用非接觸眼壓計(jì)(NCT)測(cè)量眼壓，囑患者下顎固定于下支架上，前額緊貼上支架，使眼睛與NCT噴嘴位于同一高度，睜大眼睛注視檢測(cè)噴嘴內(nèi)的紅色亮點(diǎn)。當(dāng)眼壓計(jì)焦距與角膜映光點(diǎn)重疊且清晰時(shí)，NCT 即自動(dòng)噴氣，顯示屏即顯示被測(cè)眼眼壓，連測(cè)3次，取平均值。

1.2.2.3晶狀體混濁程度通過(guò)眼前節(jié)彩色照相檢查觀察晶狀體混濁程度，并進(jìn)行分級(jí)評(píng)分?；颊呓?jīng)充分散瞳后，于暗室采用0.2mm裂隙光寬度，45°照射，聚焦晶狀體核中央，裂隙燈光長(zhǎng)度完全覆蓋瞳孔邊緣，采集晶狀體核(NC)照片；于暗室采用3.0～4.0mm裂隙光寬度，3°～5°照射，分別聚焦于瞳孔水平及后囊膜水平，采集晶狀體皮質(zhì)(C)及后囊膜(P)照片[8]。

晶狀體LOCSⅢ分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)LOCSⅢ分級(jí)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)圖片，將每相鄰2張標(biāo)準(zhǔn)圖片之間再細(xì)分成10等份，判斷晶狀體混濁程度在兩級(jí)之間的位置。LOCSⅢ分級(jí)分值范圍：晶狀體核(NC)顏色為1.0～6.9，皮質(zhì)(C)混濁為1.0～5.9，后囊膜(P)混濁為1.0～5.9。由2位主治醫(yī)師分別在獨(dú)立檢查室的裂隙燈下判斷晶狀體混濁程度，并進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，取平均值。

1.2.2.4晶狀體密度和厚度采用Petacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量晶狀體密度及厚度。囑患者切勿眨眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，注視藍(lán)色光帶中央的固視目標(biāo)，采用Enhanced dynamic模式掃描，掃描軸向?yàn)?0°～270°，掃描時(shí)間為0.3s。檢查結(jié)束記錄晶狀體密度及厚度值。所有檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

2結(jié)果

術(shù)前，兩組患者視力(裸眼視力和BCVA)、眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后3mo，兩組患者視力均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，眼壓均無(wú)明顯變化(P>0.05)，但兩組之間視力和眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.83、0.645、-1.389，均P>0.05)。術(shù)前，兩組患者晶狀體LOCSIII分級(jí)NC、C和P評(píng)分值及晶狀體密度和厚度值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3mo，兩組患者晶狀體LOCSIII分級(jí)NC、P評(píng)分值及晶狀體密度顯著高于術(shù)前(P<0.05)，而C評(píng)分值與術(shù)前均無(wú)顯著差異(P>0.05)；此外，BSS灌注液組患者晶狀體厚度顯著高于術(shù)前(P<0.05)，而世可灌注液組與術(shù)前無(wú)顯著差異(P>0.05)。術(shù)后3mo，世可灌注液組患者晶狀體LOCSIII分級(jí)NC、P評(píng)分值均顯著低于BSS灌注液組(t=5.4、7.559，均P<0.05)，但兩組患者C評(píng)分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.113，P>0.05)；世可灌注液組患者晶狀體密度和厚度值均顯著低于BSS灌注液組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.432、3.360，均P<0.05)。兩組患者手術(shù)前后眼前節(jié)彩色照相檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)前后兩組患者眼前節(jié)彩色照相檢查結(jié)果 A：BSS灌注液組患者術(shù)前檢查；B：圖A同患者術(shù)后3mo檢查；C：世可灌注液組患者術(shù)前檢查；D：圖C同患者術(shù)后3mo檢查。

觀察指標(biāo)BSS灌注液組術(shù)前術(shù)后3motP世可灌注液組術(shù)前術(shù)后3motP裸眼視力1.2±0.20.8±0.37.888<0.0011.1±0.20.7±0.28.365<0.001BCVA1.2±0.20.5±0.312.566<0.0011.1±0.20.4±0.314.210<0.001眼壓(mmHg)14.6±4.414.96±3.94-0.7860.44815.2±3.916.40±3.25-1.9670.064LOCSIII分級(jí)評(píng)分(分) 晶狀體核(NC)2.39±0.573.30±0.52-5.152<0.0012.36±0.512.73±0.41-4.044<0.001 皮質(zhì)(C)2.40±0.482.45±0.45-0.5960.5572.40±0.442.46±0.39-1.2740.216 后囊膜(P)1.06±0.172.64±0.67-9.483<0.0011.08±0.201.53±0.28-7.467<0.001晶狀體密度(%)26.13±3.1131.26±2.62-6.366<0.00125.52±3.4227.12±0.93-2.4030.024晶狀體厚度(mm) 3.44±0.243.66±0.19-3.9340.0013.38±0.253.49±0.16-1.8080.083

3討論

PDR患者組織細(xì)胞長(zhǎng)期處于高糖環(huán)境中，其視網(wǎng)膜局部氧化應(yīng)激產(chǎn)物大量激活，炎癥因子表達(dá)增加，組織能量代謝障礙，導(dǎo)致眼組織氧化應(yīng)激與氧化損傷加重，是玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障迅速發(fā)展的高危人群[9]。并發(fā)性白內(nèi)障是玻璃體切割術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，患者年齡、術(shù)中手術(shù)器械是否接觸晶狀體、術(shù)中眼內(nèi)灌注液的使用及術(shù)后眼內(nèi)填充物等均可導(dǎo)致并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生[10]。其發(fā)生的機(jī)制主要包括以下三方面：(1)氧分壓改變[11-12]：正常眼球內(nèi)角膜、前房和視網(wǎng)膜氧分壓相對(duì)較高，而玻璃體和晶狀體則相對(duì)較低。晶狀體維持透明性主要依賴于其所處的相對(duì)低氧環(huán)境。玻璃體一經(jīng)切除，晶狀體暴露于高氧環(huán)境下，其蛋白基因不同位點(diǎn)發(fā)生突變，進(jìn)而造成蛋白聚合、不溶性增加，發(fā)生晶狀體的核性混濁。(2)光損傷[13]：手術(shù)顯微鏡及光導(dǎo)纖維術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間直射晶狀體，可打破其自由基動(dòng)態(tài)平衡，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，損害晶狀體上皮細(xì)胞及線粒體膜功能，最終導(dǎo)致晶狀體內(nèi)不溶性蛋白增加，晶狀體透明性下降。(3)晶狀體營(yíng)養(yǎng)代謝障礙[14]：玻璃體切割術(shù)后，玻璃體腔內(nèi)結(jié)構(gòu)和組份改變，晶狀體氧攝入及代謝產(chǎn)物清除等無(wú)法正常進(jìn)行，其營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，誘發(fā)其透明性下降。因此，通過(guò)術(shù)中、術(shù)后采取相關(guān)保護(hù)措施，延緩PDR患者玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)展，降低聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)率，將給PDR患者帶來(lái)福音。

隨著玻璃體切割手術(shù)的廣泛應(yīng)用，眼內(nèi)灌注液的研究也趨向深入。目前臨床使用較多的為BSS灌注液，而近年來(lái)國(guó)產(chǎn)世可灌注液亦逐漸進(jìn)入人們的視野。本研究結(jié)果顯示，世可灌注液相較于BSS灌注液，可在一定程度上抑制PDR患者玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展，但目前尚缺乏世可灌注液減緩玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的具體機(jī)制的研究。世可灌注液配方成份顯示，相較于常用的BSS灌注液，其中添加了碳酸氫鈉及葡萄糖兩種主要物質(zhì)分別作為眼內(nèi)能量代謝來(lái)源和組織緩沖劑，使其組織成分更接近生理房水和玻璃體狀態(tài)，大大減少了術(shù)中或術(shù)后由于眼內(nèi)環(huán)境改變所造成的眼內(nèi)組織的損傷。正常機(jī)體細(xì)胞生長(zhǎng)所需的pH值約為7.2～7.4，若細(xì)胞處于低pH值的酸性環(huán)境，氧自由基大量生產(chǎn)，誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡[15]。Winkler等[15]認(rèn)為眼內(nèi)灌注液中的碳酸氫根離子可使睫狀體上皮靜止電位的極性反轉(zhuǎn)，房水側(cè)由負(fù)電位變成正電位，其后房水中濃度遠(yuǎn)高于血漿，構(gòu)成了眼內(nèi)的主要緩沖系統(tǒng)，在一定程度上可對(duì)抗由其他添加物引起的pH值的改變，有利于保護(hù)眼內(nèi)組織。世可灌注液中增添碳酸氫鈉或可通過(guò)上述原理保護(hù)眼內(nèi)組織的結(jié)構(gòu)及功能。

此外，所有細(xì)胞正常功能的維持均來(lái)源于葡萄糖代謝所產(chǎn)生的能量。據(jù)報(bào)道，機(jī)體細(xì)胞在缺乏葡萄糖的情況下，氧自由基大量生產(chǎn)，細(xì)胞凋亡增加[15]。玻璃體切割術(shù)后，晶狀體上皮細(xì)胞氧化磷酸化作用減弱，三磷酸腺苷(ATP)產(chǎn)生減少，繼而晶狀體中離子及氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，白內(nèi)障發(fā)展加速。而世可灌注液中另一種區(qū)別于BSS灌注液的有效成分即為葡萄糖。葡萄糖可作為晶狀體的主要能量來(lái)源，其在組織液中有助于維持晶狀體的透明性。研究表明，眼內(nèi)灌注液中添加葡萄糖可保持糖尿病大鼠晶狀體的透明性[13]。Christiansen等[16]使用不同灌注液灌注離體猿晶狀體，發(fā)現(xiàn)格林液中若加入5%葡萄糖可使晶狀體的透明性增加20%，加入碳酸氫鈉可繼續(xù)增加40%，如同時(shí)加入二者則晶狀體透明率可達(dá)70%。我們推測(cè)這或與葡萄糖作為能量來(lái)源，可改善玻璃體切割術(shù)后晶狀體的營(yíng)養(yǎng)代謝狀況有關(guān)。

本研究納入樣本量較少，后期研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以佐證世可灌注液抑制玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)展的作用。此外，本研究隨訪時(shí)間較短，仍需更長(zhǎng)時(shí)間的追蹤以明確玻璃體切割術(shù)后兩組患者間白內(nèi)障的發(fā)展情況?？傊揽晒嘧⒁鹤鳛閲?guó)產(chǎn)自主研發(fā)產(chǎn)品，其價(jià)格便宜，是一種前景良好的眼內(nèi)灌注液，可供臨床工作者選擇。