參芪地黃湯加減在腎臟疾病中的臨床應(yīng)用

李冀 苑通 付強(qiáng)

[摘要] 近年來，終末期腎臟病發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的身心健康。積極防治原發(fā)病，尋找新的治療腎臟疾病的思路，成為眾醫(yī)家亟待解決的問題。筆者臨證發(fā)現(xiàn)腎臟疾病病程遷延，中醫(yī)病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，尋其根本，以氣陰兩虛型較為多見。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證審因，以參芪地黃湯加減治療多種氣陰兩虛型腎臟疾病，療效顯著。本文綜合現(xiàn)有參芪地黃湯加減治療氣陰兩虛型腎臟疾病的臨床研究成果，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，概述了參芪地黃湯加減治療氣陰兩虛型腎臟疾病的研究進(jìn)展，以期為腎臟疾病的預(yù)防和診治提供有效的臨床依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 參芪地黃湯;腎臟疾病;氣陰兩虛;臨床試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R246.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（c）-0136-04

[Abstract] In recent years， the incidence of end-stage renal disease is increasing year by year， which seriously affects the physical and mental health of patients. It has become an urgent problem for doctors to actively prevent and treat primary diseases and find new ways to treat kidney diseases. The author find that the course of kidney disease is prolonged and the pathogenesis of traditional Chinese medicine is complicated. In order to find the root cause， qi and yin deficiency is more common. Combined with many years of clinical experience， the author find that modified Shenqi Dihuang Decoction has a significant effect on kidney disease of deficiency of both qi and yin. This paper summarizes the research progress of modified Shenqi Dihuang Decoction in the treatment of kidney diseases with deficiency of qi and yin based on the existing clinical research results， combined with its own clinical experience， in order to provide effective clinical basis for the prevention and treatment of kidney diseases.

[Key words] Shenqi Dihuang Decoction; Kidney disease; Deficiency of qi and yin; Clinical trials

目前，終末期腎臟病發(fā)病率逐年上升，多種腎臟疾病均可進(jìn)展致終末期腎臟病[1]。因此，積極防治原發(fā)病，尋找新的治療思路，延緩慢性腎臟病進(jìn)展，成為眾醫(yī)家亟待解決的問題。近年來隨著中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，大量的臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，中藥在調(diào)節(jié)腎臟“微炎狀態(tài)”、降低藥物不良反應(yīng)、促進(jìn)腎臟血流循環(huán)、改善腎臟纖維化等方面起到舉足輕重的作用。筆者根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用參芪地黃湯加減治療多種氣陰兩虛型腎臟疾病，療效滿意，且查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)應(yīng)用參芪地黃湯加減治療腎臟疾病氣陰兩虛者眾多，從多角度證實(shí)該方療效可靠?；诖耍疚恼砟壳氨娽t(yī)家應(yīng)用參芪地黃湯加減治療腎臟疾病的相關(guān)研究，并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，以期為腎臟疾病的預(yù)防和治療提供有益參考。

1 參芪地黃湯在腎臟疾病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

1.1 慢性腎臟病

慢性腎臟病目前是嚴(yán)重危害人類健康和生命的常見疾病，近年來其發(fā)病率逐年上升[2]，加強(qiáng)慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)今西醫(yī)基礎(chǔ)治療可以有效改善患者臨床證候，但在延緩腎功能上療效欠佳。臨床醫(yī)生為求進(jìn)一步提高腎臟病患者生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，遂在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥湯劑共同防治慢性腎臟病進(jìn)展。

張小兵[3]、茹松甲[4]、羅璟[5]均在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用參芪地黃湯加減治療慢性腎臟病，結(jié)果均顯示中西結(jié)合組腎功能指標(biāo)明顯優(yōu)于西藥治療組，且參芪地黃湯組總有效率及腎小球?yàn)V過率均顯著升高，肯定了參芪地黃湯治療慢性腎臟病的臨床效果。又有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)參芪地黃湯不僅可以有效改善腎功能，同時(shí)可以糾正腎臟血流動(dòng)力學(xué)，延緩慢性腎臟病進(jìn)程[6]。

1.2 慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為主要臨床表現(xiàn)的腎小球疾病[7]，是我國進(jìn)展至終末期腎臟病的主要原因，積極防治慢性腎小球腎炎可以有效降低慢性腎臟病的發(fā)病率。

高萬強(qiáng)等[8]運(yùn)用參芪地黃湯治療慢性腎小球腎炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)參芪地黃湯能夠有效改善慢性腎炎患者的臨床癥狀，顯著降低尿蛋白定量，明顯提高臨床緩解率。同時(shí)還可以調(diào)節(jié)患者機(jī)體的免疫功能，改善腎臟微循環(huán)和高凝狀態(tài)，減輕腎損害，進(jìn)而保護(hù)腎功能。張慶霞等[9]、高偉利等[10]均發(fā)現(xiàn)參芪地黃湯加減治療氣陰兩虛型慢性腎小球腎炎臨床緩解率較高，在改善腰痛、尿濁、水腫等臨床癥狀方面效果顯著。

1.3 腎病綜合征

腎病綜合征是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，以水腫、泡沫尿?yàn)橹饕C候。臨床上以滿足24 h尿蛋白定量? ?>3.5 g/d、血漿白蛋白<30 g/L、高脂血癥、水腫為診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。由于病因、病理類型及患者個(gè)體差異，腎病綜合征的治療和預(yù)后差別較大?，F(xiàn)今臨床醫(yī)師多應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療腎病綜合征，但為腎臟病患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。

祝冬梅等[12]證實(shí)參芪地黃湯聯(lián)合西藥治療激素抵抗型腎病綜合征效果優(yōu)良，可明顯緩解臨床癥狀，提高臨床緩解率，改善腎功能。于曉瑜等[13]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用加味參芪地黃湯治療34例難治性原發(fā)性腎病綜合征時(shí)發(fā)現(xiàn)，參芪地黃湯組血肌酐、尿素氮、中醫(yī)證候與西醫(yī)治療組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對照組。

1.4 IgA腎病

IgA腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎，其臨床表現(xiàn)為肉眼血尿、無癥狀血尿和蛋白尿[14]。黃亮智[15]、袁懷彬[16]證實(shí)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合參芪地黃湯治療氣陰兩虛型IgA腎病效果顯著，可有效控制臨床癥狀，延緩腎功能衰退，改善患者預(yù)后。戴梅等[17]證實(shí)參芪地黃湯輔助治療IgA腎病臨床效果肯定，可有效保護(hù)患者腎功能。

1.5 膜性腎病

膜性腎病的腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復(fù)合物沉積，臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征、無癥狀蛋白尿，部分患者可伴有鏡下血尿、高血壓和腎功能損害[18]。

王群林[19]運(yùn)用參芪地黃湯加味配合小劑量激素聯(lián)合他克莫司治療21例（Ⅰ～Ⅱ期）特發(fā)性膜性腎病患者，發(fā)現(xiàn)本方不但可以降低尿蛋白，升高血清白蛋白，改善血液高凝狀態(tài)，同時(shí)還能提高他克莫司血藥濃度，減輕激素及他克莫司在減量過程中出現(xiàn)的反跳現(xiàn)象及副作用，肯定了中西醫(yī)聯(lián)合治療的臨床價(jià)值?？琢钚碌萚20]、蔡朕等[21]均聯(lián)合參芪地黃湯治療膜性腎病獲得良效。

1.6 腎性貧血

腎性貧血是正色素正細(xì)胞性、增生低下性貧血，是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，也是慢性腎臟病患者合并心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。

張建英等[23]、莊曉芬[24]證實(shí)參芪地黃湯加減治療腎性貧血可以顯著緩解慢性腎功能不全患者的臨床癥狀，有效提高血色素，保護(hù)腎功能。張青云[25]對20例慢性腎衰竭維持性透析合并腎性貧血患者給予參芪地黃湯加減治療2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，本方可以有效改善患者的貧血指標(biāo)，促進(jìn)紅細(xì)胞、血紅蛋白的生成，改善貧血癥狀，提高透析患者生存率。

1.7 高血壓腎損害

原發(fā)性高血壓腎損害目前是僅次于慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病的第三大進(jìn)展至終末期腎臟病的發(fā)病“兇手”[26]。目前臨床上西醫(yī)治療高血壓腎損害的治療方案為服用ACEI或ARB類降壓藥控制血壓，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。但在改善腎臟纖維化、延緩慢性腎臟病進(jìn)展方面尚無有效治療措施。

朱鳳齊等[27]、黃向陽等[28]、趙永昶等[29]均證實(shí)了在降壓治療基礎(chǔ)上加用參芪地黃湯可有效提高治療組臨床緩解率及腎小球?yàn)V過率，且患者治療后收縮壓與舒張壓均明顯低于治療前?？梢娭形骱嫌每捎行Ы档脱獕?，保護(hù)腎功能，延緩慢性腎臟病進(jìn)展。

1.8 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

狼瘡腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見和最重要的內(nèi)臟并發(fā)癥，以蛋白尿、高血壓、乏力、脫發(fā)、肌肉關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)[30]。

黨智杰[31]運(yùn)用參芪地黃湯加減治療38例系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎患者，證實(shí)了參芪地黃湯可有效提高系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的臨床緩解率。蘆德銀[32]在激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺基礎(chǔ)上應(yīng)用參芪地黃湯治療38例氣陰兩虛型狼瘡腎炎患者，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)參芪地黃湯組血漿白蛋白、補(bǔ)體C3水平升高，紅細(xì)胞沉降率、血肌酐及尿素氮明顯降低。與對照組比較，參芪地黃湯組血管內(nèi)皮細(xì)胞指數(shù)及狼瘡活動(dòng)指數(shù)也顯著下降。

1.9 糖尿病腎病

糖尿病腎病臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，隨著病程的進(jìn)展，可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫、腎功能異常等癥狀[30]。早期及時(shí)診治，控制蛋白尿有助于延緩糖尿病腎病的進(jìn)程。

劉孝琴等[33]、王鳴瑞等[34]均證實(shí)了在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參芪地黃湯，可以干預(yù)早期糖尿病腎病患者的炎性反應(yīng)，減少尿蛋白，保護(hù)患者腎功能，并有效改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及血液流變學(xué)，修復(fù)腎臟微循環(huán)，進(jìn)而延緩糖尿病腎病進(jìn)展。

此外，參芪地黃湯加減治療過敏性紫癜性腎炎[35]、尿酸性腎病[36]、膿毒癥并發(fā)急性腎損傷[37]、慢性腎盂腎炎[38]等疾病都有良好的療效。

2 體會(huì)

筆者認(rèn)為，從中醫(yī)證候?qū)W角度，腎臟疾病可歸屬于尿濁、淋證、腰痛、水腫、虛勞、關(guān)格、陰陽毒等中醫(yī)疾病范疇。眾多腎臟疾病雖屬不同，但因病程纏綿，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，故尋其病因病機(jī)根本，是以氣陰兩虛最為多見。分析其原因，筆者認(rèn)為，久病耗傷，脾氣不足，生化無源，腎水匱乏，陰精虧虛，日久互為因果，致使多種腎臟疾病出現(xiàn)氣陰兩虛證。此外，臨床上腎病患者多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等耗氣傷陰之品，加重了氣陰兩虛證候表現(xiàn)。因此在臨證治療時(shí)，筆者遵從中醫(yī)學(xué)異病同治的基本理論，采用補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)陰之法予以治療，處方以參芪地黃湯為基礎(chǔ)方隨證加減，在臨床中取得了較好療效。

參芪地黃湯始載于清代醫(yī)家沈金鰲編纂的《雜病源流犀燭》。原文所述，“大腸癰，潰后疼痛過甚，淋瀝不已，則為氣血大虧，須用峻補(bǔ)，宜參芪地黃湯”，“小腸癰，潰后疼痛淋瀝不已，必見諸虛證，宜參芪地黃湯”，闡述本方為腸癰潰后峻補(bǔ)氣血之劑。本方在六味地黃丸基礎(chǔ)上去利水傷陰之澤瀉，加入補(bǔ)氣養(yǎng)血、益衛(wèi)固表之人參、黃芪而成。細(xì)審此方，方中熟地黃，味甘純陰，主入腎經(jīng)，長于滋陰補(bǔ)腎、填精益髓;山茱萸酸溫入肝，養(yǎng)肝血以生腎精;山藥甘平，健脾補(bǔ)虛，澀精固腎。三藥相伍，腎、肝、脾三陰并補(bǔ)。陰虛陽失所制，故入苦辛微寒之丹皮，清泄相火，并制山茱萸之溫;茯苓淡滲脾濕，泄?jié)峤∵\(yùn)，助山藥充養(yǎng)后天之本。全方八味，補(bǔ)中有泄，泄中寓補(bǔ)，共奏益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎填精之功。此外，現(xiàn)代研究表明腎臟疾病多屬免疫應(yīng)答反應(yīng)，炎性因子的異常表達(dá)貫穿于疾病的始終[39]。在藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，黃芪具有抗炎、降脂、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)水鈉代謝的作用;人參、山藥、山茱萸可提高機(jī)體免疫力;生地、茯苓、澤瀉、牡丹皮具有降低血壓、保護(hù)心腦血管、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能的作用[40]。

綜上，參芪地黃湯組方合理，構(gòu)思精巧，契合多種氣陰兩虛型腎臟疾病的病機(jī)特點(diǎn)，方中諸藥合用，相輔相成，共達(dá)益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎填精之效，若臨證可隨證加減，收事半功倍之效。

3 小結(jié)

本文查閱參芪地黃湯加減治療腎臟疾病的相關(guān)文獻(xiàn)，通過多項(xiàng)臨床試驗(yàn)肯定了參芪地黃湯加減治療氣陰兩虛型腎臟疾病的臨床效果，證實(shí)參芪地黃湯可以抑制腎臟病患者的炎性因子，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能，有效提高臨床緩解率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，調(diào)節(jié)免疫，進(jìn)而延緩腎臟疾病進(jìn)展，提高腎臟病患者生存質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)加以說明，進(jìn)一步證實(shí)該方作用，為中醫(yī)中藥治療腎臟疾病提供了新的思路。

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（收稿日期：2019-09-24? 本文編輯：李亞聰）