彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定治療兒童尺橈骨骨折效果的Meta分析

高卓 王永清 任亮

[摘要] 目的 系統(tǒng)性評價彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定治療兒童尺橈骨雙骨折的效果。 方法 計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫知網(wǎng)、維普、萬方和英文數(shù)據(jù)庫PubMed、EMBase、Cochrane Library相關(guān)文獻，檢索時限為從建庫至2019年9月。用RevMan5.3軟件對文獻中彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定治療兒童尺橈骨雙骨折的總有效率、手術(shù)時間、住院時間、不良反應(yīng)、術(shù)中出血量和切口長度進行分析比較。 結(jié)果 總共8篇文獻納入研究，均為隨機對照試驗，總計650例患者（彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組325例，鋼板內(nèi)固定組325例）。兩組間總有效率[OR = 3.80，95%CI（2.07，6.96），P < 0.0001]、手術(shù)時間[MD = -29.13，95%CI（-34.03，-24.24），P < 0.000 01]、住院時間[MD =-8.70， 95%CI（-13.00，-4.41），P < 0.0001]、術(shù)中出血量[MD = -83.62，95%CI（-162.81，-4.43），P = 0.04]和切口長度[MD = -8.72，95%CI（-10.94，-6.51），P < 0.000 01]比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組均優(yōu)于鋼板內(nèi)固定組。兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR = 0.69，95%CI（0.26，1.84），P = 0.46]。 結(jié)論 治療兒童尺橈骨雙骨折，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定較鋼板內(nèi)固定具有手術(shù)時間短、切口長度小、術(shù)中出血量少、總有效率高的優(yōu)勢且并未增加術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率。由于納入文獻數(shù)量較少，質(zhì)量有限，以上結(jié)論還需更多更高質(zhì)量的研究驗證。

[關(guān)鍵詞] 兒童;尺橈骨雙骨折;彈性髓內(nèi)釘;鋼板;Meta分析

[中圖分類號] R68? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0085-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of elastic intramedullary nail internal fixation and plate internal fixation on the treatment of ulnar and radial double fractures in children. Methods A computer search was conducted on the relevant literatures of CNKI， VIP， WanFang and PubMed， EMBase and Cochrane Library. The retrieval period was from the establishment of the database to September 2019. RevMan5.3 software was used to analyze and compare the total effective rate， operation time， hospital stay， adverse reactions， intraoperative blood loss and incision length of elastic intramedullary nail internal fixation and plate internal fixation on the treatment of ulnar and radial double fractures in children. Results A total of 8 literatures were included in the study， all of which were randomized controlled trials with a total of 650 patients （325 in the elastic intramedullary nail internal fixation group and 325 in the plate internal fixation group）. The differences of the total effective rate [OR = 3.80，95%CI（2.07，6.96），P < 0.0001]， operation time [MD = -29.13，95%CI（-34.03， -24.24），P < 0.000 01]， hospital stay [MD = -8.70，95%CI（-13.00， -4.41），P < 0.0001]， intraoperative blood loss [MD = -83.62，95%CI（-162.81， -4.43），P = 0.04] and incision length [MD = -8.72，95%CI（-10.94， -6.51），P < 0.000 01] between the two groups were statistically significant. The elastic intramedullary nail internal fixation group was superior to the plate internal fixation group. There was no significant difference in postoperative adverse reactions between the two groups [OR = 0.69， 95%CI （0.26， 1.84）， P = 0.46]. Conclusion In the treatment of children with ulnar and radial double fractures， elastic intramedullary nail internal fixation has the advantages of short operation time， small incision length， less intraoperative blood loss and high total effective rate compared with plate internal fixation， and does not increase the incidence of postoperative adverse reactions. Due to the limited number and quality of included literatures， the above conclusions need to be verified by more studies of higher quality.

[Key words] Children; Radius and ulna fractures; Elastic intramedullary nail; Plate; Meta analysis

尺橈骨雙骨折為兒童骨折中常見骨折，短期內(nèi)骨折端易出現(xiàn)成角、移位。目前臨床治療中手術(shù)治療多采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定、鋼板螺釘內(nèi)固定等方式;非手術(shù)治療多采用石膏固定、手法復(fù)位夾板等方式。由于骨折一旦發(fā)生移位便難以復(fù)位與固定，如治療方法不當(dāng)會影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，當(dāng)前國內(nèi)外多主張手術(shù)治療解剖復(fù)位[1]。

為比較彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定兩種治療兒童尺橈骨雙骨折的手術(shù)方式的療效，并用來指導(dǎo)臨床治療，本文全面納入了近年相關(guān)文獻進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫知網(wǎng)、維普、萬方和英文數(shù)據(jù)庫PubMed、EMBase、Cochrane Library，檢索時限從建庫至2019年9月，中文關(guān)鍵詞包括：“兒童”“尺橈骨骨折”“髓內(nèi)”;英文關(guān)鍵詞包括：“children”“radius and ulna fractures”“intramedullary”。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究對象：不限種族、國籍、性別，年齡<14歲，確診為尺橈骨雙骨折，手術(shù)治療的兒童;②隨機對照試驗，無論是否采用盲法;③干預(yù)措施：試驗組采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)固定，對照組采用鋼板內(nèi)固定術(shù)固定;④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、手術(shù)時間、住院時間、不良反應(yīng)、術(shù)中出血量和切口長度。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①陳舊性骨折、病理性骨折、合并神經(jīng)損傷或伴嚴(yán)重感染者;②重復(fù)報道、綜述、病例采用描述形式、數(shù)據(jù)不完全。

1.3 納入文獻的基本特征的數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

2名研究員按本研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻的題目、摘要先篩選出可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，去除內(nèi)容重復(fù)者，閱讀全文，對文獻獨立進行質(zhì)量評價，最后確定納入文獻，如有意見不統(tǒng)一的納入文獻，與第3名研究員共同討論決定。提取信息有：文獻第一作者、文獻發(fā)表年份、患者的性別、患者的年齡、研究類型、干預(yù)措施、總有效率、手術(shù)時間、住院時間、不良反應(yīng)、術(shù)中出血量和切口長度。使用Cochrane手冊的隨機對照試驗風(fēng)險偏倚評估工具[2]對納入的隨機對照研究進行質(zhì)量評價，包括隨機方法、分配隱藏、對研究者和受試者的盲法情況、結(jié)局測量者的盲法情況、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告評分結(jié)果及其他偏倚來源7個方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行meta分析，計數(shù)資料采用風(fēng)險比（RR）為統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（MD）為統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間（95%CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析。同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。如P ≥ 0.1，I2 ≤ 50%，則各研究結(jié)果間無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行meta分析;如P < 0.1， I2 > 50%，則各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或描述性分析來源。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選步驟及檢索結(jié)果

檢索出共相關(guān)文獻368篇，經(jīng)過文獻標(biāo)題、閱讀全文和篩除內(nèi)容重復(fù)、綜述及采用其他結(jié)局指標(biāo)文獻后，納入共8篇文獻[3-10]文獻。見圖1。

2.2 納入研究的基本特征質(zhì)量評價結(jié)果

本次研究共納入8篇文獻[3-10]，650例患者，其中采取彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的有325例，采取鋼板內(nèi)固定的有325例。提取各研究基本資料，包括研究者、發(fā)表年限、納入樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

納入的隨機對照研究使用Cochrane手冊的RCT風(fēng)險偏倚評估工具[2]進行風(fēng)險偏倚評估，包括以下7個方面：①隨機方法;②分配隱藏;③對研究者和受試者的盲法情況;④結(jié)局測量者的盲法情況;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)完整性;⑥選擇性報告評分結(jié)果;⑦其他偏倚來源。其中2項采用隨機數(shù)字表法，1項采用簡單隨機原則，此3篇為低風(fēng)險，其余研究的隨機方法文獻中未提及，風(fēng)險未知;分配隱藏及盲法情況文獻中未提及，認定為風(fēng)險未知;對于結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性和是否選擇性報告研究結(jié)果，通過閱讀各文獻全文，認為是低風(fēng)險;其他偏倚的風(fēng)險未知。見表2。

2.4 meta分析結(jié)果

①總有效率：8項研究[3-10]全部對總有效率進行了統(tǒng)計分析，采用固定效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組總有效率高于鋼板內(nèi)固定組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR = 3.80，95%CI（2.07～6.96），P < 0.0001]。見圖2。②手術(shù)時間：6項研究[3-6，8，10]對手術(shù)時間進行了統(tǒng)計分析，采用隨機效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組手術(shù)時間少于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD = -29.13， 95%CI（-34.03，-24.24），P < 0.000 01]。見圖3。③住院時間：4項研究[4-6，10]對住院時間進行了統(tǒng)計分析，采用隨機效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組住院時間少于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD = -8.70， 95%CI（-13.00，-4.41），P < 0.0001]。見圖4。④不良反應(yīng)情況：4項研究[3，6，9，10]對不良反應(yīng)的發(fā)生進行了統(tǒng)計分析，采用固定效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組與鋼板內(nèi)固定組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR = 0.69，95%CI（0.26，1.84），P = 0.46]。見圖5。⑤術(shù)中出血量：3項研究[3，5，8]對術(shù)中出血量進行了統(tǒng)計分析，采用隨機效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組術(shù)中出血量少于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD = -83.62，95%CI（-162.81，-4.43），P = 0.04]，見圖6。⑥切口長度：3項研究[4，5，10]對切口長度進行了統(tǒng)計分析，采用隨機效應(yīng)模型，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組切口長度小于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD = -8.72，95%CI（-10.94，-6.51），P < 0.000 01]。見圖7。

2.5 發(fā)表偏倚評價

繪制漏斗圖分析來總有效率。結(jié)果示，納入研究的文獻大致對稱分布在倒置的漏斗圖內(nèi)，說明納入文獻存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖8。

3 討論

尺橈骨骨折常見于兒童骨折中，兒童骨干塑形能力強，骨膜較厚，可以采用非手術(shù)治療多數(shù)骨折，但閉合復(fù)位難以達到解剖復(fù)位，會造成一定的成角或旋轉(zhuǎn)畸形[11]。Matthews等[12]研究認為，20°的成角畸形造成丟失前臂30°的旋轉(zhuǎn)活動，而成角不超過10°，則旋轉(zhuǎn)活動丟失不明顯。所以成角超過10°、旋轉(zhuǎn)大于45°、完全移位的兒童前臂骨折是臨床上不能接受的。當(dāng)手法復(fù)位對位不滿意，開放骨折、合并血管損傷、移位的再骨折，應(yīng)進行手術(shù)治療[13-15]。

3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)中彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢

鋼板固定雖然有固定可靠、抗彎和抗扭轉(zhuǎn)能力強、可用于粉碎性骨折等優(yōu)點，但骨膜完整性難以保證、異物刺激大，尺橈骨承擔(dān)前臂旋轉(zhuǎn)功能，故應(yīng)與其他骨干骨折的處理區(qū)別開來，要按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理，應(yīng)盡可能解剖復(fù)位以保證功能，所以正確選擇治療方法很重要。兒童的骨膜豐富同時生物活性強、骨膜和骨皮質(zhì)緊密結(jié)合，皮質(zhì)骨血液供應(yīng)主要來源之一是骨膜的循環(huán)系統(tǒng)，如果破壞了骨膜，會明顯降低骨痂形成速度、骨折愈合速度，長骨干的血液循環(huán)1/3來自骨膜，2/3來自髓腔，因此術(shù)中盡可能保護骨膜對于骨折愈合很重要[16]。

治療骨折應(yīng)盡量不破壞局部血液循環(huán)，不強求解剖復(fù)位，保持正確的長度和軸線，無扭轉(zhuǎn)即可，應(yīng)盡可能采用“小而理想”的固定物，堅強的固定不是必要的[17]。

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童前臂骨折具有微創(chuàng)、愈合快速、恢復(fù)前臂骨力線等優(yōu)點，同時手術(shù)保護骨骺不受醫(yī)源性損傷，從而降低了生長停滯的風(fēng)險，也避免了鋼板植入后，需要二次手術(shù)取出的缺點，維持了橈骨弓的生理結(jié)構(gòu)[18-19];與鋼板內(nèi)固定比較，彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)帶來的優(yōu)勢有切口數(shù)量少、長度小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短;應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)形成多點支撐，加強了抗旋轉(zhuǎn)能力，固定可靠，術(shù)后不需外固定，進一步縮短了手術(shù)時間;而愈合快速則能縮短患者住院時間;此外，鋼板固定需二次手術(shù)方能取出，而彈性髓內(nèi)釘針尾留于體外，易于拔出，無需二次手術(shù)，減輕患者痛苦，節(jié)約人力物力;這些都體現(xiàn)了彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定較之鋼板內(nèi)固定治療兒童尺橈骨骨折的優(yōu)勢。

3.2 總有效率中彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢

彈性髓內(nèi)釘力學(xué)原理是周圍環(huán)形包繞的肌肉產(chǎn)生的力與預(yù)彎彈性釘產(chǎn)生的恢復(fù)力達到平衡，從而骨折端解剖復(fù)位。作用于髓腔的3個接觸點的彈性恢復(fù)力，以及彈性髓內(nèi)釘材質(zhì)的優(yōu)點及平衡，使骨折具備抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)能力，同時軸向和橫向的穩(wěn)定性也得以加強[16]。

兒童還處在發(fā)育階段，盡量減少骨膜骨骺的損傷則更為重要。彈性髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)髓內(nèi)釘比較，更能適應(yīng)髓腔形態(tài)，能根據(jù)患者自身條件不同做到植入物的個體化選擇，釘長和直徑有更多選擇。對于不同情況的骨折，筆者可將髓內(nèi)釘預(yù)彎以達到2點或多點固定，同時骨折端能夠縱向微動，促進形成骨痂[20]，從而促進骨折愈合。

3.3 關(guān)于術(shù)后的不良反應(yīng)

關(guān)于術(shù)后再骨折：目前，內(nèi)固定取出術(shù)后常見并發(fā)再骨折，主要由于內(nèi)固定物長期對骨折端有應(yīng)力遮擋。此外，也有學(xué)者提出，固定物強度過大也是骨折愈合強度不夠的原因之一。但內(nèi)固定物強度的大小是指與固定的骨比較，與成人比較，同一內(nèi)固定物對兒童的應(yīng)力遮擋更大。故兒童骨折雖易愈合，但再骨折亦很常見[21]。

關(guān)于骨折延遲愈合：骨折端的彈性微動亦能促進骨折愈合，截肢后，骨近端雖能產(chǎn)生修復(fù)的骨痂，但由于缺少遠端的應(yīng)力刺激，骨痂亦停止生長。彈性髓內(nèi)釘能使骨折端彈性微動，提供持續(xù)的應(yīng)力刺激，促進骨痂反應(yīng)，避免了骨折延遲愈合及不愈合的大量出現(xiàn)。

關(guān)于骨折畸形愈合：彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)促進骨痂生長從而促進愈合，但如果不是解剖復(fù)位，骨折畸形愈合還會導(dǎo)致自身應(yīng)力遮擋。為避免該情況，應(yīng)盡量解剖復(fù)位[21]。

彈性髓內(nèi)釘可能引起的并發(fā)癥包括針尾激惹癥、切口感染、異常感覺、骨折不愈合、退釘?shù)取Ｍㄟ^選擇適當(dāng)?shù)娜脶旤c，釘尾加帽保護，在不影響療效條件下，盡可能選用直徑較小的髓內(nèi)釘能減少并發(fā)癥的發(fā)生[22]。

本次Meta分析并未得出術(shù)后不良反應(yīng)（即并發(fā)癥）發(fā)生率上彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組與鋼板內(nèi)固定組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但這些并發(fā)癥從程度上看較輕微，這些輕微并發(fā)癥的出現(xiàn)提醒我們要銳性截斷針尾，針尾突出骨皮質(zhì)0.3～0.5 cm。如果出現(xiàn)皮膚激惹，要盡早取出內(nèi)固定[23]。

本次檢索中，因沒有符合本次meta分析納入排除條件的英文文獻，本系統(tǒng)評價的外推性一定程度被減小。并且納入研究質(zhì)量一般，納入的隨機對照研究數(shù)量較少，但從得出的研究結(jié)果看，使用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童尺橈骨骨折效果更佳，可在臨床工作中推廣。但本研究納入文獻數(shù)量較少，仍需今后的更多臨床研究文獻中進一步得到理論支持。綜上所述，與鋼板內(nèi)固定比較，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定總有效率更高，能減少手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及切口長度以達到微創(chuàng)的目的，并且并未發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定會增加的不良反應(yīng)發(fā)生率。由于本次系統(tǒng)評價的局限性，結(jié)論不一定充分，以后應(yīng)系統(tǒng)分析更多多中心的、大樣本量隨機對照研究，采用正確的隨機方法、分配隱藏、盲法的研究設(shè)計，并進行長期的隨訪，來進一步證實這一結(jié)論。

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（收稿日期：2019-10-11? 本文編輯：顧家毓）