單側和雙側入路經皮穿刺椎體成形術在老年病理性脊柱骨折中的臨床應用

樊李瀛 薛建利 程斌

[摘要] 目的 探討采用單側和雙側入路經皮穿刺椎體成形術治療老年病理性脊柱骨折的的臨床療效。 方法 選取2016年1月～2018年12月西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨三科收治并獲得隨訪的老年病理性脊柱骨折患者38例，共46個椎體，作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為單側入路經皮穿刺椎體成形術組（以下簡稱“單側組”），雙側入路經皮穿刺椎體成形術組（以下簡稱“雙側組”），每組23例。觀察并比較兩組患者手術時間、骨水泥灌注量，記錄并比較術前、術后第1天、術后第2天，以及術后6個月隨訪的視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）情況。對患者的療效進行綜合評估。 結果 單側組手術時間及骨水泥注入量明顯少于雙側組，差異高度有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）;兩組患者時間、交互作用比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），提示兩組患者術后療效顯著，且隨著時間的延長，療效也逐漸增加，兩組患者組間交互作用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），提示兩組間療效無明顯差別。進一步兩兩比較，兩組術后1 d、2 d、6個月均低于術前，術后2 d、6個月低于術后1 d，術后6個月低于術后2 d，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）;兩組各時間點組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 單側椎弓根入路PVP術具有手術時間更短、受到輻射損害更小、骨水泥注射量小、治療費用更低等優(yōu)點，但遠期看來，單側和雙側PVP術在治療病理性椎體壓縮骨折方面都有顯著的療效。

[關鍵詞] 經皮穿刺椎體成形術;脊柱骨折;老年病理性;視覺模擬評分;Oswestry功能障礙指數(shù)評分

[中圖分類號] R68? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of unilateral and bilateral approach percutaneous vertebroplasty （PVP） in the treatment of senile pathological spinal fractures. Methods A total of 46 vertebral bodies of 38 patients with senile spinal fractures admitted to the Third department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University from January 2016 to December 2018 and followed up were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into the unilateral approach percutaneous vertebroplasty group （hereinafter referred to as “unilateral group”） and the bilateral approach percutaneous vertebroplasty group （hereinafter referred to as the “bilateral group”）， with 23 cases in each group. The operation time and bone cement perfusion volume of the two groups were observed and compared， and the visual analogue score （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） were recorded and compared before surgery， on the first and second day after surgery， and at the follow-up 6 months after surgery. The efficacy of the patients was evaluated comprehensively. Results The operation time and bone cement injection amount of the unilateral group were significantly less than that of the bilateral group， with highly statistically significant difference （P < 0.01）. The difference in time and interaction between the two groups was highly statistically significant （P < 0.01）， suggesting that the postoperative efficacy of the two groups was significant， and the efficacy increased gradually with the extension of time. There was no statistically significant difference in interaction between the two groups （P > 0.05）， suggesting that there was no significant difference in efficacy between the two groups. Further pairwise comparison showed that 1 d， 2 d and 6 months after surgery were lower than before surgery， 2 d and 6 months after surgery were lower than 1 d and 6 months after surgery were lower than 2 d after surgery， and the differences were highly statistically significant P < 0.01）. There was no significant difference in interaction between the two groups at each time point （P > 0.05）. Conclusion Unilateral pedicle approach PVP has the advantages of shorter operation time， less radiation damage， less injection of bone cement， and lower treatment cost. However， in the long run， unilateral and bilateral PVP have significant efficacy in the treatment of pathological vertebral compression fractures.

[Key words] Percutaneous vertebroplasty; Spinal fractures; Senile pathology; Visual analogue score; Oswestry disability index score

在老年脊柱骨折人群中，骨質疏松性椎體壓縮骨折是最常見的病理性骨折之一[1]，會嚴重影響患者生活質量以及增加社會和家庭的負擔，并且具有較高的病死率和病殘率。部分患者雖然經過保守處理，不適癥狀有一定改善，但長期臥床導致下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)，極大地摧殘患者機體和心理健康。國外有學者報道，采用經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療此類疾病，具有安全、有效，手術創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，可明顯縮短臥床和住院時間，已被眾多骨科大夫作為首選的治療方式[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2016年1月～2018年12月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨三科（以下簡稱“我院”）經PVP治療的38例患者，共46個椎體，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為單側入路經皮穿刺椎體成形術組（以下簡稱“單側組”）23例和雙側入路經皮穿刺椎體成形術組（以下簡稱“雙側組”）23例;其中骨質疏松性骨折35例，轉移瘤3例;胸椎25個，腰椎21個;男18例，女20例;年齡60～87歲，平均（73±5.8）歲。共收集2016年1月～2018年12月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨三科（以下簡稱“我院”）經PVP治療的38例患者，共46個椎體，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為單側入路經皮穿刺椎體成形術組（以下簡稱“單側組”）23例和雙側入路經皮穿刺椎體成形術組（以下簡稱“雙側組”）23例;其中骨質疏松性骨折35例，轉移瘤3例;胸椎25個，腰椎21個;男18例，女20例;年齡60～87歲，平均（73±5.8）歲。單側組：男12例，女11例;平均年齡（67.65±10.15）歲;雙側組：男13例，女10例;平均年齡（68.42±9.28）歲，兩組患者的性別、年齡一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①影像學檢查與臨床癥狀、體征相符，磁共振成像（MRI）的T2加權象顯示壓縮骨折節(jié)段有骨髓水腫信號改變;②年齡≥60歲;③疼痛時間1個月;④椎體壓縮>40%。因椎體轉移瘤而行椎體成形術的患者還需滿足下條件：①嚴重的腰背部疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥不能緩解;②MRI影像學檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的信號改變;并且影像學檢查發(fā)現(xiàn)有單節(jié)段或多節(jié)段溶骨性表現(xiàn);③具有原發(fā)病病灶，如肺癌、胃腸惡性腫瘤、前列腺癌等。排除標準：①存在精神性疾病，不能配合治療者;②患有嚴重的心、肺、肝、腎疾病者;③全身或穿刺局部感染者;④存在脊髓神經系統(tǒng)損傷癥狀;⑤經保守治療癥狀有緩解。

1.3 方法

所有的患者均為局麻，術中給予患者心電監(jiān)測及吸氧?；颊吒┡P位，胸腹部墊空，囑患者采取一個比較舒適的姿勢。手術在“C”臂機透視下進行。術前用細克氏針定位病椎的雙側椎弓根旁進針點，并做標記。常規(guī)消毒鋪巾。1%利多卡因自定位標記點皮膚逐層浸潤，直至進針點附近骨膜。用尖刀于皮膚進針點切開一個約0.5 cm的皮膚切口。在透視下穿刺針抵至關節(jié)突關節(jié)外緣（上中胸椎采取肋橫突關節(jié)間隙）的骨膜，“C”臂機透視正側位，調整穿刺點與方向至合適位置。緩慢輕度錘擊進針，直至針尖抵達椎體的前、中1/3交界處。將骨水泥調和至“拉絲期”，經工作套管用液壓螺旋注入器將骨水泥注入病椎，邊注射邊透視，見骨水泥注入椎體內彌散滿意，無外漏，緩慢多次旋轉并拔出工作通道，全層縫合后無菌包扎。術中注意觀察患者生命體征，異常時請麻醉師協(xié)同處理。同時術中應和患者不斷溝通，注意詢問患者是否出現(xiàn)如：心慌氣短、胸悶、頭疼頭暈、下肢麻木等不適。

術后常規(guī)使用抗生素預防感染。臥床24 h后，在胸腰帶保護下活動。對于術后疼痛緩解不理想或有并發(fā)癥的患者，可選擇對癥治療。術后口服碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司生產，規(guī)格：30片/瓶，批號：20170 654）、骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥有限公司生產，規(guī)格：0.25 ug/粒，10粒/盒，批號：A46177）、術后第2天應用唑來膦酸注射液100 mL（正大天晶藥業(yè)集團股份有限公司生產，規(guī)格：100 mL/瓶，批號：170614236）治療。

1.4 觀察指標

手術時間以患者上手術臺至手術結束，離開手術臺計算。分別記錄單側組及雙側組的手術時間，以及記錄兩組患者術前，術后1 d、2 d、6個月疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分，評估患者臨床癥狀及功能情況。VAS評分[3]將疼痛用分值表示：0～10分，分值越高說明疼痛越明顯。ODI評分包括：疼痛的程度、日常生活自理能力、睡眠、旅行、工作/家務等，各單項最高5分，綜合分值越低表示功能越好[4]。術后拍攝正側位X片，觀察骨水泥滲漏情況。

對于椎體轉移瘤患者，椎體成形術后盡管疼痛緩解明顯，但仍應進行化療或局部放療等抗腫瘤治療，定期復查脊柱MRI。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;組內術前后各時間點間比較采用重復測量多因素方差分析;兩兩比較采用LSD分析，P < 0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及骨水泥注入量比較

單側組手術時間及骨水泥注入量均少于雙側組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），見表1。單側組發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏2個椎體，分別為椎間盤1個椎體與椎旁1個椎體，雙側組發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏3個椎體， 分別為椎間盤1個椎體、椎旁2個椎體，兩組滲漏患者無任何不適和體征。

2.2 兩組患者手術前后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組患者時間、交互作用比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），提示兩組患者術后療效顯著，且隨著時間的延長，療效也逐漸增加，兩組患者組間交互作用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），提示兩組間療效無明顯差別。進一步兩兩比較，兩組術后1 d、2 d、6個月均低于術前，術后2 d、6個月低于術后1 d，術后6個月低于術后2 d，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）;兩組各時間點組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

病理性脊柱骨折常常無外傷史或僅輕微外力，大部分患者會出現(xiàn)持續(xù)腰背疼痛甚至劇烈疼痛，不能自主翻身，甚至不能下地活動。傳統(tǒng)非手術治療方法主要以臥硬板床、制動為主，靠自身重力將壓縮的骨折復原[5]。

1987年Galibert等[6]首先報告經皮穿刺椎體內注射骨水泥治療椎體血管瘤;隨后該技術用于治療椎體壓縮骨折。20世紀90年代后期以來，此技術逐漸從歐洲傳至美國，并取得顯著效果[7-9]。近年來隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，我國PVP技術應用于病理性椎體骨折患者的例數(shù)在逐年增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，術后患者VAS和ODI評分和術前比較，均比較理想。尤其體現(xiàn)在改善患者疼痛癥狀、提高患者生存質量方面。呂宇明等[10]的研究中實驗組患者治療后VAS評分、ODI評分明顯優(yōu)于對照組。目前大多數(shù)研究表明應用PVP可以迅速緩解患者疼痛，其作用機制可能為骨水泥使椎體內骨折塊保持固定，減輕了對神經的刺激;通過細胞毒效應與聚合熱效應，損壞椎體內的感覺神經末梢，有助于減輕疼痛[11-12]。

關于病理性椎體骨折是單側穿刺注入骨水泥還是雙側穿刺注入骨水泥，在臨床上一直存在爭議。Zhang等[13]的研究顯示，在術前、術后近、遠期的VAS評分、ODI評分方面單、雙側穿刺組間無明顯差異。本研究結果和上述文獻結果基本一致。雖然對于采用哪種穿刺方法大家還沒有統(tǒng)一的意見，但在研究中發(fā)現(xiàn)，單側穿刺具有減少對患者的手術損傷次數(shù)、縮短手術時間、降低放射線輻射等優(yōu)點。為了避免單側穿刺注入骨水泥可能會造成椎體單側承重、遠期傷椎再骨折發(fā)生率高的問題、以及降低在軸向壓力下脊柱有向未灌注側發(fā)生冠狀位彎曲的可能性，在上、中胸椎，本研究采取經肋橫突關節(jié)間隙入路，增大進針外展角度，穿刺針進入椎體內時可達中線位置;在腰椎，采取經椎弓根入路，只需稍稍加大外展角度即可使穿刺針到達中線位置。

有關骨水泥注入劑量，目前沒有統(tǒng)一標準，也存在爭議。沈永樂等[14]、郜順興等[15]認為用量為1.5～2.5 mL可以達到治療目的;還有學者[16]認為腰椎用量為4～6 mL，且60%～65%的壓縮性骨折患者僅從單側注射即可充盈至對側，35%～40%的患者需從雙側注射。有研究認為骨水泥注射量與疼痛緩解無相關關系，并且大量的骨水泥注射可能導致骨水泥滲漏[14，16-17]。王福安等[18]回顧性分析了53例椎體轉移瘤患者行PVP術的臨床資料，發(fā)現(xiàn)發(fā)生滲漏患者的骨水泥使用量顯著高于未發(fā)現(xiàn)滲漏的患者，但發(fā)生與未發(fā)生骨水泥滲漏患者之間的疼痛緩解情況比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究中單側組患者骨水泥注射量要明顯小于雙側組，術后觀察結果顯示兩組患者在腰疼等不適癥狀緩解程度上沒有明顯差別。

國外有文獻報道骨水泥滲漏率為5%～80%;而國內許明義等[19]觀察PVP術后患者86例，滲漏率為3.6%，均無明顯臨床癥狀。史騰等[20]運用CT復查PVP術后患者發(fā)現(xiàn)滲漏率達43.15%。本研究顯示雙側組患者滲漏率雖然高于單側組，但限于樣本量等原因，差異無統(tǒng)計學意義。

雖然骨水泥滲漏大部分沒有臨床癥狀，但少數(shù)情況下會導致嚴重后果。根據(jù)筆者的經驗，為降低骨水泥滲透率，術前需仔細閱讀影像學資料，以達到精準定位;穿刺時，用骨錘輕擊穿刺針;在使用低黏度骨水泥的情況下，可在“拉絲期”開始注射，注射過程采取間斷性注射、緩慢旋轉螺旋形注射器;使用高清晰“C”臂透視機;注意控制骨水泥注入劑量;骨水泥注入完成后，待“面團期”多次旋轉穿刺針并拔出。

術后患者常規(guī)行抗骨質疏松治療，以改善患者骨密度，進而有利于骨量的增加，降低再骨折風險，并有效緩解骨質疏松所致的疼痛。

綜上所述，單側PVP手術具有時間更短、受到輻射損害更小、骨水泥注射量小、治療費用低等優(yōu)點，但遠期看來，單側和雙側PVP術在治療病理性椎體壓縮骨折方面都有顯著的止痛效果，能早期下地活動，明顯改善生活質量，值得推廣。由于各種原因，本研究尚有不足之處，比如樣本數(shù)較小、術后結合抗骨質疏松治療的遠期療效等，尚需要下一步繼續(xù)研究。

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（收稿日期：2019-07-17? 本文編輯：顧家毓）