中西醫(yī)結(jié)合有效管理急性心力衰竭

2020年1月6日～7日，2020年全國衛(wèi)生健康工作會議在北京召開。會議強(qiáng)調(diào)，貫徹落實(shí)《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》和全國中醫(yī)藥大會精神，全面推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)、人才培養(yǎng)、科技創(chuàng)新和中藥質(zhì)量提升，弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化，推動中醫(yī)藥走出去，推進(jìn)中醫(yī)藥在傳承創(chuàng)新中高質(zhì)量發(fā)展。心力衰竭是危害全民健康的最重要的心血管疾病之一，日前在北京舉行的“2019中國國際心力衰竭大會”上，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科王肖龍教授做了題為“中西醫(yī)結(jié)合在急性心力衰竭診治中的應(yīng)用”的主題報告，王肖龍教授介紹了中西醫(yī)結(jié)合治療急性心衰的特色優(yōu)勢和研究進(jìn)展并指出，急性心衰臨床情況復(fù)雜多變，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合中醫(yī)藥治療，中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，可更好地實(shí)現(xiàn)對急性心衰的有效管理。

急性心衰分四型

王肖龍教授首先介紹了心衰的流行病學(xué)情況。目前發(fā)達(dá)國家心衰患病率為1.5%～2%，其中70歲以上人群患病率超過10%。來自《中國心血管病報告2018》的數(shù)據(jù)顯示，我國心血管病現(xiàn)患約2.9億人，其中心衰患者450萬人，心血管病是我國居民首位死亡原因。2000年中國35歲至74歲人群慢性心衰患病率為0.9%，2012年至2014年88家醫(yī)院8516例患者的資料分析顯示，心衰患者住院病死率為4.1%。

王肖龍教授說，心衰可歸屬于中醫(yī)的心悸、心水、心痹、心咳、水腫以及厥證、脫證病證，病情進(jìn)展可突發(fā)陰竭陽脫、痰蒙清竅、水飲上凌心肺等急危重癥甚至死亡。心衰病位在心，五臟相關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣虛、陽虛、陰虛為本虛，血瘀、水停、痰飲為標(biāo)實(shí)。西醫(yī)將心衰分為急性心衰和慢性心衰，其中以急性左心衰更為多見。急性心衰常危及生命，病死率高，需要立即進(jìn)行干預(yù)，急性心衰是65歲以上心血管病患者住院的主要原因。根據(jù)急性心肌梗死的Killip分級，急性心衰分為4級。Ⅰ級，無明顯心功能損害，肺部無啰音，近期死亡率6%;Ⅱ級，輕中度心衰，肺部啰音和S3奔馬律，X線肺淤血，近期死亡率17%;Ⅲ級，重度心衰，肺啰音超過兩肺野50%，X線影像學(xué)顯示肺水腫，近期死亡率38%;Ⅳ級，心源性休克伴或不伴肺水腫，近期高達(dá)死亡率81%。王肖龍教授強(qiáng)調(diào)，急性心衰預(yù)后極差，病死率高，因此中西醫(yī)都高度重視急性心衰的治療并發(fā)布了多個臨床診療指南。

2002年《慢性收縮性心力衰竭治療建議》發(fā)布，這是我國首個遵循循證醫(yī)學(xué)原則的心衰指南;2010年我國首次發(fā)布《急性心力衰竭診斷和治療指南》;2018年最新版《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》發(fā)布，新版中國心衰指南涵蓋了急性心衰和慢性心衰診療內(nèi)容。新版指南強(qiáng)調(diào)臨床要重視患者病史和臨床體征，如冠心病、高血壓、心衰高危因素、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺部啰音、雙下肢水腫、心臟雜音、頸靜脈充盈等;強(qiáng)調(diào)要重視綜合檢查，包括X線片、心電圖、血漿利鈉肽水平檢測、超聲心動圖等，通過對上述臨床表現(xiàn)和檢查的綜合評估，有助對心衰進(jìn)行科學(xué)分類并制訂正確的治療方案。

“急性心衰的主要治療目標(biāo)一是改善癥狀，降低死亡率，二是降低再住院率?！蓖跣埥淌谡f。

王肖龍教授介紹，急性心衰臨床主要表現(xiàn)為組織灌注和充血兩方面問題?；颊呤紫缺憩F(xiàn)為肺循環(huán)淤血，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性困難，咳嗽并咳粉紅色泡沫痰，肺部有哮鳴音，P2亢進(jìn)，S3/S4奔馬律。隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)組織器官低灌注，患者低血壓，收縮壓小于90 mmHg，四肢皮膚濕冷，少尿，意識模糊，頭暈。此后可進(jìn)一步發(fā)展到呼吸衰竭和體循環(huán)淤血，患者PaO2小于60 mmHg，伴或不伴PaCO2大于50 mmHg，體循環(huán)淤血表現(xiàn)為頸靜脈充盈，外周水腫，肝淤血腫大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，胃腸淤血，腹腔積液等。心源性休克是急性心衰最嚴(yán)重的階段，患者收縮壓小于90 mmHg或平均動脈壓小于65 mmHg持續(xù)半小時以上，或需要血管活性藥才能維持收縮壓大于90 mmHg，心臟指數(shù)顯著降低，肺淤血或左心室充盈壓升高，組織器官明顯低灌注。

王肖龍教授介紹，根據(jù)淤血和外周臟器低灌注的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將急性心衰分為溫濕型、冷濕型、冷干型和溫干型四型，最常見的是溫濕型。溫濕型表現(xiàn)為灌注良好和充血，冷濕型表現(xiàn)為低灌注和充血，冷干型表現(xiàn)為低灌注、無充血，溫干型表現(xiàn)為已代償后灌注良好、無充血。根據(jù)急性心衰不同分型可有助選用不同治則和經(jīng)方指導(dǎo)初期治療并帶來預(yù)后信息。如濕暖型痰飲明顯，有瘀血，治則為淡滲利水，扶正補(bǔ)虛，可選用桂枝甘草湯、木防己湯以達(dá)到益氣養(yǎng)陰、利水化痰的目的。濕冷型痰飲明顯，有淤血且外周低灌注，治則為溫陽利水，回陽救逆，可選用真武湯、四逆湯、通脈四逆湯以達(dá)到益氣溫陽、利水化痰的目的。冷干型痰飲不明顯，外周低灌注，治則為扶胃氣，生津液，可選用桂枝人參新加湯、灸甘草湯以達(dá)到益氣溫陽的目的。溫干型痰飲不明顯，治則為實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，可選用茯苓杏仁甘草湯、桂枝甘草湯等以達(dá)到益氣養(yǎng)陰的目的。

益氣溫陽是基本治則

王肖龍教授說，中醫(yī)認(rèn)為心衰早期以氣虛為主，晚期以陽氣虧虛為本，瘀血、水濕為標(biāo)，治宜益氣溫陽，活血利水，其中益氣溫陽是中醫(yī)藥治療心衰的基本原則，應(yīng)貫穿于治療的全過程，活血利水僅為治標(biāo)之法。對于急性心衰、冷汗淋漓、四肢厥逆、口唇發(fā)紺、面色灰白、陽氣暴脫、脈微欲絕者，又當(dāng)用回陽救逆法益氣固脫兼以或逐水或宣肺平喘等。

王肖龍教授繼續(xù)介紹說，中醫(yī)藥治療急性心衰有著悠久的歷史，也有許多經(jīng)典方。如《傷寒雜病論》記載，對于心腎陽虛、水飲逆亂的心力衰竭，用真武湯、木防己湯、茯苓甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等治療;若兼見痰濁內(nèi)阻、咳喘不得臥者可加葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等。《世醫(yī)得效方》則用參附湯治療真陽不足、盜汗、頭暈、氣短、上氣喘急、陽虛氣弱之證。現(xiàn)代名老中醫(yī)在急性心衰治療也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如國醫(yī)大師陳可冀院士治療心衰病證結(jié)合，善用活血化瘀法，以真武湯化裁;國醫(yī)大師鄧鐵濤治療心衰的代表方是暖心方和養(yǎng)心方，治則是陰陽分治，以溫補(bǔ)陽氣為上同時重視調(diào)治脾胃;名老中醫(yī)施今墨則以痰喘丸加減使用，多以幾組對藥配伍如赤茯苓、赤小豆。

王肖龍教授說，我國學(xué)者中醫(yī)辨證論治將急性心衰分為陽虛水泛證、陽虛喘脫證、痰飲壅肺證、痰熱阻肺證4個證型。

陽虛水泛證的證候表現(xiàn)為咳嗽、喘促氣急、咳粉紅色泡沫樣痰、痰涎上涌、汗出肢冷、口唇青紫、煩躁不安;舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈細(xì)促。溫陽利水、瀉肺平喘是該證型的治法，臨床常使用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減等方藥。陽虛喘脫證的證候表現(xiàn)為面色晦暗、尿少肢腫、喘悸不休、額汗如油、面色蒼白、煩躁不安、四肢厥冷;舌淡苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無力。這一證型的治法是回陽固脫，可使用參附龍牡湯加味等方藥。

痰飲壅肺證的證候表現(xiàn)為依息不得平臥、動則尤甚、咳喘痰多、胸悶氣短、心悸頭暈、發(fā)熱形寒、尿少肢腫或頸靜脈顯露;舌淡或略青，苔白膩、脈沉或弦滑。其治法是宣肺、化痰、平喘，使用小青龍湯加減等方藥。痰熱阻肺證的證候表現(xiàn)為咳痰不爽、咳喘氣逆而氣粗息涌，痰黏色黃或黃白相兼或夾有血色，伴胸膈煩悶、口渴而喜冷飲、身熱有汗、面赤咽干，大便干結(jié)、小便赤澀、痰蒙神竅可神昏譫語。舌赤紅，苔薄黃或黃膩、脈滑數(shù)。這一證型的治法是清熱化痰，宣肺平喘，定喘湯加減、痰熱清注射液都可使用。

基礎(chǔ)研究初見成效

王肖龍教授介紹，近年來我國學(xué)者在探索中藥治療急性心衰和慢性心衰機(jī)制方面進(jìn)行了初步探索并取得進(jìn)展。天津中醫(yī)藥大學(xué)開展的參附注射液治療冠心病心衰急性加重期研究，是一項多中心、隨機(jī)、對照評價研究，該研究在國內(nèi)12家醫(yī)院進(jìn)行，共納入160例因冠心病引起的慢性心衰急性發(fā)作的住院患者，分型為陽氣虛證。在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，患者隨機(jī)分為參附注射液治療組和對照組，治療6天至8天，隨訪25天至31天。研究結(jié)果顯示，相比安慰劑組，參附注射液治療組顯著改善了NYHA分級，有效率為78.38%;與安慰劑組相比，參附注射液治療組提高了中醫(yī)證候分?jǐn)?shù)，有效率為89.19%。研究者認(rèn)為，與常規(guī)治療相比，參附注射液結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療，在急性心衰急性癥狀加重期間可改善患者心功能不全、臨床癥狀和生活質(zhì)量。

此外，我國學(xué)者的前期基礎(chǔ)研究表明，心脈隆注射液可抑制轉(zhuǎn)錄蛋白因子NF-κB和缺氧誘導(dǎo)因子表達(dá)，降低血漿內(nèi)皮素-1的水平，從而減少心肌細(xì)胞的損傷和凋亡。心脈隆注射液治療心力衰竭5天后，與基礎(chǔ)治療組相比中藥組進(jìn)一步提高了患者左室射血分?jǐn)?shù)水平、心功能分級和明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量。

2020年1月10日“2019年度國家科學(xué)技術(shù)獎勵大會”在北京舉行，由中國工程院院士吳以嶺教授領(lǐng)銜完成的“中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說構(gòu)建及其指導(dǎo)微血管病變防治”，榮獲2019年度國家科技進(jìn)步獎一等獎，這也是2019年度生命科學(xué)領(lǐng)域唯一的科技進(jìn)步獎一等獎。獲獎項目包括了中醫(yī)理論原創(chuàng)性研究成果——中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說的系統(tǒng)構(gòu)建和中藥臨床深入研究及其防治心血管病的重大突破，涵蓋整個心血管病發(fā)病的事件鏈。通過循證醫(yī)學(xué)研究臨床證實(shí)了在國際標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，加用芪藶強(qiáng)心膠囊可改善心功能，減少復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率，明顯提高臨床療效16%。該研究報告發(fā)表于國際循環(huán)頂尖雜志《美國心臟病學(xué)會雜志》（JACC），并被列入JACC 2013年度學(xué)術(shù)亮點(diǎn)，芪藶強(qiáng)心膠囊被寫入《中國心力衰竭診斷和治療指南》和《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》。

王肖龍教授介紹說，目前治療急性心衰除了臨床常用的血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥物外，近年來國際上新藥研發(fā)成果為中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)一步提高心衰療效提供了新的選擇，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為一類新的藥物，獲得2018年國際指南的一類推薦可用于心衰治療。在2018年美國心臟病協(xié)會年會（AHA）上，“急性失代償心衰患者病情穩(wěn)定后沙庫巴曲纈沙坦的應(yīng)用”（PIONEER-HF）研究結(jié)果正式發(fā)布，該研究是一項為期12周的前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)對照研究，旨在探討ARNI對急性失代償性心衰（ADHF）的治療價值。

PIONEER-HF研究結(jié)果表明，在因急性失代償心衰住院后病情穩(wěn)定的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者中，與接受常用心衰治療藥物依那普利相比，住院期間使用ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦治療可帶來更多獲益，且二者安全性和耐受性相當(dāng)。沙庫巴曲纈沙坦相比依那普利在頭對頭的隨機(jī)對照臨床研究中得到的絕對獲益，奠定了首選ARNI的基礎(chǔ)，證明在ADHF穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用ARNI。與依那普利治療組相比，沙庫巴曲纈沙坦治療組的嚴(yán)重復(fù)合終點(diǎn)在短短8周內(nèi)即可降低46%，且無論之前是否使用過ACEI/ARB，ARNI均更具優(yōu)勢。該研究提示ADHF經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后盡早使用ARNI ，有助進(jìn)一步改善急性心衰患者臨床預(yù)后。

發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢

王肖龍教授說，大量的臨床實(shí)踐表明在心血管疾病治療上中醫(yī)西醫(yī)各有優(yōu)勢，在包括心衰在內(nèi)的心血管疾病防治上可以互補(bǔ)。如介入治療對于急性冠脈綜合征ST段抬高型心肌梗死具有改善預(yù)后的作用，但很難從根本上解決造成冠心病的動脈粥樣硬化病因問題，而中藥、針灸等對于改善微循環(huán)可能起到一定作用，有利于進(jìn)一步提高臨床療效。中西醫(yī)結(jié)合相互補(bǔ)充既可彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的一些不足，又可充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，對于心血管疾病患者來說中西醫(yī)相結(jié)合應(yīng)該是更好的選擇。但目前有關(guān)中藥治療心衰的基礎(chǔ)研究相對較少，更好地發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，進(jìn)一步提高心衰臨床療效，需從中醫(yī)本虛標(biāo)實(shí)角度，通過對不同證型辨證論治，清楚地闡明中藥治療急性心衰的機(jī)制，從而為臨床合理用藥、有效改善心功能和減輕心衰癥狀提供科學(xué)依據(jù)。

《循證中醫(yī)藥研究北京宣言》提出：一、中醫(yī)藥研究要做臨床需要的研究，研究設(shè)計要力爭能夠回答中醫(yī)藥干預(yù)措施的比較優(yōu)勢和作用規(guī)律，以及中西藥聯(lián)合應(yīng)用的相互作用、潛在風(fēng)險及成本效果。二、中醫(yī)藥研究要做科學(xué)規(guī)范的研究，針對不同的研究問題選擇最佳設(shè)計方案，創(chuàng)新發(fā)展符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的臨床研究和證據(jù)轉(zhuǎn)化方法。三、中醫(yī)藥研究要做透明可用的研究，全過程透明是保障臨床研究質(zhì)量的重要舉措，要按照不同研究類型的國際報告標(biāo)準(zhǔn)或管理部門要求，完整清晰地報道研究過程和結(jié)果，避免選擇性報道偏倚，做到研究相關(guān)信息可訪問獲取。四、中醫(yī)藥研究要做高效轉(zhuǎn)化的研究，不斷為中藥說明書修訂、臨床指南或?qū)＜夜沧R制修訂及基本藥物和醫(yī)保目錄制定提供決策依據(jù)。

王肖龍教授認(rèn)為，在心衰治療方面目前西醫(yī)療法仍存在一定的局限性，不能完全很好地控制心衰發(fā)展，患者再住院率和病死率較高。中醫(yī)藥治療急性心衰的優(yōu)勢是體現(xiàn)在治未病、多靶點(diǎn)、個體化和改善患者體質(zhì)，但不足之處在于機(jī)制不明，證候分型不完全統(tǒng)一。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥可以更好地維持心功能，降低再住院率，改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量。但在治療過程中要特別關(guān)注藥物相互作用問題，中藥和西藥同時使用可能是增效作用，也可能產(chǎn)生有害的甚至增毒的作用，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)肝腎功能損害等，因此，充分了解和明確中藥西藥之間的相互作用才能在臨床應(yīng)用中達(dá)到增效減毒的效應(yīng)。中西醫(yī)結(jié)合既可以體現(xiàn)在疾病與疾病在某一階段中的結(jié)合，也可以是疾病在不同階段的結(jié)合。急性心衰臨床情況復(fù)雜多變，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合中醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，可更好地實(shí)現(xiàn)對急性心衰的全面管理。

專家簡介

王肖龍，教授，碩士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師，曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任、心血管研究室主任。從事冠心病、心力衰竭、高血壓病、心律失常等心血管疾病診治，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會起搏與電生理協(xié)會委員，中華醫(yī)學(xué)會上海分會動脈粥樣硬化學(xué)組委員。