臨床藥師對(duì)骨科住院患者輔助用藥合理使用的干預(yù)效果分析

林雪峰 潘燕婷

[摘要]目的 分析臨床藥師對(duì)骨科住院患者輔助用藥合理使用的干預(yù)效果，促進(jìn)我院骨科住院患者輔助用藥的合理使用。方法 選取我院骨科2017年1～6月（干預(yù)前）的住院病歷，對(duì)其中的輔助用藥醫(yī)囑進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，將發(fā)現(xiàn)的典型問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，采取措施進(jìn)行干預(yù)。收集2017年7～12月（干預(yù)后）的骨科輔助用藥住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以輔助用藥合理使用率、適應(yīng)證合理率、用法用量合理率、溶媒合理率、療程合理率、聯(lián)合用藥合理率作為考察指標(biāo)，分析干預(yù)前后上述指標(biāo)的變化，分析是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以此評(píng)估干預(yù)效果。結(jié)果 干預(yù)前骨科使用輔助用藥的住院病歷共489份，干預(yù)后骨科使用輔助用藥的病歷共492份，干預(yù)后的用藥合理使用率（85.37%）、適應(yīng)證合理率（93.09%）、用法用量合理率（95.93%）、溶媒合理率（93.90%）、療程合理率（89.84%）、聯(lián)合用藥合理率（94.30%）均分別高于干預(yù)前的41.72%、81.60%、83.23%、85.89%、83.64%、85.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過(guò)臨床藥師干預(yù)后，我院骨科住院患者輔助用藥不合理使用情況得到明顯改善，減少了臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，用藥更加合理化。

[關(guān)鍵詞]骨科;輔助用藥;合理使用;干預(yù);效果分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R969.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（b）-0146-04

[Abstract] Objective To analyze the interaction effect of clinical pharmacists on rational use of adjuvant drugs in orthopedic inpatients， and to promote the rational use of adjuvant drugs for orthopedic inpatients in our hospital. Methods The medical records of the orthopaedics department of our hospital from January to June 2017 （before the intervention） were selected， and the auxiliary medication orders were specially reviewed. The typical problems found were summarized and measures were taken to intervene. The hospital orders of orthopaedic auxiliary drugs from July to December 2017 （after the intervention） were collected and reviewed. The reasonable utilization rate of auxiliary drugs， the reasonable rate of indications， the reasonable rate of usage and dosage， the reasonable rate of solvent， the reasonable rate of course of treatment and the reasonable rate of combined drugs were used as inspection indicators. The changes of the above indicators before and after the intervention were analyzed， and whether there was statistical significance was analyzed， so as to evaluate the intervention effect. Results Before the intervention， 489 medical records of orthopaedics patients were treated with adjuvant drugs， 492 medical records of orthopaedics patients were treated with adjuvant drugs after the intervention. After the intervention， the reasonable utilization rate of drugs （85.37%）， the reasonable rate of indications （93.09%）， the reasonable rate of usage and dosage （95.93%）， the reasonable rate of menstruum （93.90%）， the reasonable rate of course of treatment （89.84%） and the reasonable rate of combined drugs （94.30%） were all higher than those before the intervention （41.72%， 81.60%， 83.23%， 85.89%， 83.64%， 85.89%）， respectively， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion After the intervention of clinical pharmacists， the irrational use of auxiliary drugs for orthopedic inpatients in our hospital has been significantly improved， reducing the risks of clinical drug use and the economic burden of patients， and making drug use more rational.

[Key words] Orthopedics; Adjuvant drugs; Reasonable use; Intervene; Effect analysis

輔助用藥一般是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效;或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥物[1-2]。目前，我國(guó)對(duì)輔助治療藥物未進(jìn)行明確的分類(lèi)，也未針對(duì)輔助治療藥物制訂專(zhuān)門(mén)的管控措施。隨著抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治力度的不斷加大，臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)而大量使用輔助治療藥物。輔助用藥如果應(yīng)用得當(dāng)，有利于患者的恢復(fù);反之，則會(huì)因?yàn)樗幤返牟槐匾褂枚哟蠡颊甙l(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，阻礙原有疾病的康復(fù)，并大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。調(diào)查顯示，我國(guó)98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在不合理或不規(guī)范使用輔助用藥的情況[4]，超說(shuō)明書(shū)用藥的問(wèn)題十分突出[5]。我院骨科為輔助用藥應(yīng)用最為頻繁的科室，為規(guī)范我院骨科輔助用藥的合理使用，促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，臨床藥師開(kāi)展了輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取一系列干預(yù)措施，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）收集我院骨科住院患者2017年1～6月（干預(yù)前）和2017年7～12月（干預(yù)后）的輔助用藥醫(yī)囑病歷。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)并執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨科患者住院病歷;②住院期間使用輔助用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多器官或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②住院天數(shù)>30 d。其中干預(yù)前共489份，干預(yù)后共492份。

干預(yù)前手術(shù)病歷252例，非手術(shù)病歷237例;男285例，女204例;年齡16～68歲，平均（40.2±15.3）歲。干預(yù)后手術(shù)病歷251例，非手術(shù)病歷241例;男290例，女202例;年齡14～66歲，平均（39.4±14.8）歲。干預(yù)前后患者是否手術(shù)、性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

臨床藥師對(duì)干預(yù)前的輔助用藥病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，針對(duì)存在的典型問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，并采取措施進(jìn)行整改，具體如下：①整理骨科常用輔助用藥目錄，包括活血化瘀類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)輸液類(lèi)、電解質(zhì)類(lèi)、輔助鎮(zhèn)痛類(lèi)4大類(lèi)，共15個(gè)品種，制作成小冊(cè)子，附上每種輔助用藥的說(shuō)明書(shū)，在適應(yīng)證、用法用量、溶媒、療程、相互作用、注意事項(xiàng)、禁忌等方面重點(diǎn)標(biāo)注重要信息。小冊(cè)子下發(fā)到每位骨科醫(yī)生，電子版拷貝到醫(yī)生電腦里，方便醫(yī)生查閱使用。②臨床藥師深入臨床，進(jìn)行輔助用藥合理使用宣教，就輔助用藥臨床使用中常出現(xiàn)的問(wèn)題向醫(yī)生匯報(bào)，提醒重點(diǎn)關(guān)注容易出錯(cuò)的問(wèn)題。③制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及點(diǎn)評(píng)表格。點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《臨床用藥須知》《中國(guó)國(guó)家處方集》等。點(diǎn)評(píng)表格包括患者一般情況（性別、年齡、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期等）、醫(yī)生姓名、用藥情況（藥品名稱(chēng)、溶媒、用法用量、用藥時(shí)間）以及用藥合理性點(diǎn)評(píng)。④每月對(duì)我院骨科住院患者輔助用藥病歷進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的典型問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)歸納總結(jié)，制作成書(shū)面文件。⑤每月將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋到骨科，臨床藥師通過(guò)與醫(yī)生直接溝通，對(duì)不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)。制作反饋表，臨床醫(yī)生可以陳述自己的用藥理由，提供相關(guān)循證證據(jù)，交至臨床藥學(xué)室。臨床藥師通過(guò)對(duì)證據(jù)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，對(duì)用藥是否合理進(jìn)行回復(fù)。如雙方就用藥是否合理問(wèn)題仍未達(dá)成一致，則召開(kāi)討論會(huì)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行表決，參會(huì)人員包括臨床藥師、醫(yī)師代表、專(zhuān)家代表等。⑥對(duì)確定的不合理用藥醫(yī)囑，首先對(duì)當(dāng)事醫(yī)生給予警告，提醒改正。若當(dāng)事醫(yī)生無(wú)正當(dāng)理由拒不改正的，給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。由于輔助用藥應(yīng)用范圍廣泛，在每期《藥訊》中設(shè)置輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)欄，對(duì)輔助用藥不合理使用情況進(jìn)行通報(bào)，提醒廣大醫(yī)務(wù)人員注意。⑦每季度對(duì)骨科輔助用藥合理使用情況進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)估干預(yù)效果，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.3觀察指標(biāo)

以輔助用藥合理使用率、適應(yīng)證合理率、用法用量合理率、溶媒合理率、療程合理率、聯(lián)合用藥合理率作為考察指標(biāo)，分析干預(yù)前后上述指標(biāo)的變化，以此評(píng)估干預(yù)效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

干預(yù)后的輔助用藥合理使用率、適應(yīng)證合理率、用法用量合理率、溶媒合理率、療程合理率、聯(lián)合用藥合理率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

3.1不合理用藥情況分析

干預(yù)前我院骨科住院患者輔助用藥不合理使用的典型情況如下。

3.1.1適應(yīng)證不適宜? 最常見(jiàn)的為骨折恢復(fù)期超適應(yīng)證使用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣和骨折術(shù)后使用注射用丹參多酚酸鹽活血化瘀。注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣主要用于心絞痛、急性心肌梗死的輔助治療;注射用丹參多酚酸鹽主要用于冠心病、心絞痛等心臟癥狀方面的輔助治療，兩者用于骨折的輔助治療均屬于超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥。

輔助用藥大多適應(yīng)證廣泛，易出現(xiàn)臨床濫用的現(xiàn)象[6]。藥品說(shuō)明書(shū)是藥品信息最基本、最主要的來(lái)源，是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）審核批準(zhǔn)的具有法律效力的文件。臨床確需超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥，需提供充足的循證依據(jù)，經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會(huì)討論通過(guò)，在應(yīng)用前告知患者或家屬，征得其知情同意后方可應(yīng)用。

3.1.2用法用量不適? 宜丹參川芎嗪注射液?jiǎn)未谓o藥20 ml，單次給藥劑量太大;長(zhǎng)春西汀注射液每天給藥10 mg，每日給藥劑量太小，均不符合說(shuō)明書(shū)的要求。輔助用藥超劑量使用不僅不會(huì)達(dá)到輔助治療的目的，反而會(huì)增加藥品不良反應(yīng)甚至引起毒性反應(yīng)[7-8]。而劑量太小則往往達(dá)不到最佳的治療效果。藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量是經(jīng)大量臨床試驗(yàn)后總結(jié)出來(lái)的最適宜劑量，單次給藥劑量過(guò)大或者過(guò)小都不符合規(guī)范用藥的要求，醫(yī)生需按照說(shuō)明書(shū)用法用量的要求規(guī)范使用藥物。

3.1.3溶媒不適宜? 最常見(jiàn)的有前列地爾注射液使用0.9%氯化鈉250 ml作為溶媒靜脈滴注，注射用丙氨酰谷氨酰胺用5%葡萄糖注射液為溶媒單獨(dú)輸注，均屬于溶媒選擇不適宜。溶媒選擇問(wèn)題往往是臨床醫(yī)生容易忽略的問(wèn)題，正確選擇溶媒，對(duì)藥物的穩(wěn)定性和發(fā)揮藥效十分重要[9]。

3.1.4療程不適宜? 療程過(guò)長(zhǎng)最常見(jiàn)的是注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合裝用藥療程過(guò)長(zhǎng)，注射用血栓通連續(xù)給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合裝系主要用于進(jìn)食不便時(shí)，滿(mǎn)足成人和11歲以上兒童每日對(duì)脂溶性維生素和水溶性維生素的生理需要。當(dāng)患者能正常進(jìn)食、二便正常時(shí)，不宜長(zhǎng)療程使用。注射用血栓通連續(xù)給藥不得超過(guò)15 d，部分病歷連續(xù)使用超過(guò)15 d，期間無(wú)間斷用藥，屬超說(shuō)明書(shū)用藥。長(zhǎng)期過(guò)度使用輔助用藥，在增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還可能引起對(duì)患者治療不利的藥物性傷害，違背最初的用藥目的[8]。

3.1.5聯(lián)合用藥不適宜? 洛芬待因分散片與氟比洛芬酯注射液均屬于非甾體抗炎藥，均通過(guò)抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛解作用，作用靶點(diǎn)相同，聯(lián)合使用療效不但不能增加，反而增加其不良反應(yīng)的發(fā)生。兩者說(shuō)明書(shū)均注明避免與其它非甾體抗炎藥合用。洛芬待因緩釋片與血小板聚集抑制藥同用時(shí)有增加出血的危險(xiǎn)。前列地爾是外源性前列腺素E1，是一種血管擴(kuò)張藥與血小板聚集抑制藥。與非甾體類(lèi)抗炎藥有藥理性拮抗作用，不宜合用。臨床用藥中為了達(dá)到治療的目的往往2種或2種以上藥物聯(lián)合使用.聯(lián)合用藥相互配合得當(dāng)，能使療效增加，若配合不當(dāng)，可能會(huì)使療效降低甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng).威脅患者健康[10]。

3.2干預(yù)效果情況分析與總結(jié)

綜上所述，我院輔助治療藥不合理應(yīng)用情況主要包括：適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、溶媒不適宜、療程不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等，與魏娜等[11]的輔助用藥使用分析的報(bào)道基本相符。針對(duì)骨科患者不合理用藥情況，臨床藥師通過(guò)一系列措施進(jìn)行干預(yù)，取得了較為理想的效果。實(shí)踐證明，通過(guò)行政管理手段和技術(shù)管理手段，加強(qiáng)用藥監(jiān)控、完善管理制度以及進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)并定期通報(bào)等綜合措施，可以有效降低輔助用藥治療費(fèi)用，提升醫(yī)院輔助用藥的使用和管理水平[12-14]。臨床輔助用藥監(jiān)管工作的開(kāi)展，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥具有重要意義。輔助治療藥物的管理，已經(jīng)成為合理用藥管理的一個(gè)重要組成部分[15-16]。下一步，藥劑科將嘗試聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門(mén)，探討在全院更大范圍內(nèi)、更深層次開(kāi)展輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)整治的可能性，以期促進(jìn)我院輔助用藥在臨床的合理使用。

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（收稿日期：2018-10-22? 本文編輯：陳文文）