病死率下降到3%的關(guān)鍵是什么？

黃祺

上海第三批援鄂醫(yī)療隊(duì)回上海前在武漢第三醫(yī)院光谷院區(qū)合影。

戰(zhàn)友之間熱情擁抱、武漢市民高聲感謝、飛機(jī)上的大白兔奶糖、虹橋機(jī)場的歡迎儀式……從1月28日嚴(yán)冬中到達(dá)武漢，到3月22日全員安全回到上海，上海第三批援鄂醫(yī)療隊(duì)在武漢支援近2個(gè)月。 截至3月19日零點(diǎn)，醫(yī)療隊(duì)累計(jì)收治患者數(shù)332人，累計(jì)收治（危）重患者237人，累計(jì)治愈出院總?cè)藬?shù)278人，總治愈率：83.73%。其中治愈（危）重患者154人，（危）重癥患者治愈率達(dá)65%。

上海第三批援鄂醫(yī)療隊(duì)148名醫(yī)護(hù)人員到達(dá)武漢初期，武漢新冠肺炎重癥病患激增，醫(yī)療設(shè)備短缺、病房匆匆改建、防護(hù)物資緊張，重癥患者的救治正處于最艱苦、最艱難的時(shí)候。

參與和見證了武漢新冠肺炎救治幾乎全過程的瑞金醫(yī)院陳爾真副院長近日接受《新民周刊》專訪，介紹了醫(yī)療隊(duì)到達(dá)武漢早期的情況，以及新冠肺炎疫情中值得總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

陳爾真。上海交通大學(xué)醫(yī)院院附屬瑞金醫(yī)院副院長、重癥醫(yī)學(xué)專家。

重癥患者死亡率比SARS低比普通流感高

《新民周刊》：從3月初開始，醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)的武漢第三醫(yī)院光谷院區(qū)部分病區(qū)逐漸關(guān)閉，當(dāng)時(shí)您是怎樣的心情？

陳爾真：3月6日我們19樓一個(gè)病區(qū)關(guān)燈關(guān)門。樓上關(guān)燈的時(shí)候，我在樓下指揮，安排后續(xù)的事情。我們上海第三批醫(yī)療隊(duì)接管的三個(gè)病區(qū)最初是130張病床，最高峰的時(shí)候加床加到145張?？吹讲∪岁懤m(xù)出院，我覺得通過這么多天的努力，我們?nèi)〉昧艘恍┏晒?，病人治好出院了，這是值得高興的。

《新民周刊》：醫(yī)療隊(duì)收治的全部是重癥患者嗎？

陳爾真：全部300多名病人，都是重癥患者，其中危重癥患者有60位，占1/5?，F(xiàn)在剩下80多位病人中，還有30名是危重癥患者。

《新民周刊》：疫情早期武漢重癥患者病死率比較高，其中最重要的原因是什么？

陳爾真：重癥患者早期的死亡率確實(shí)比較高，主要是當(dāng)時(shí)武漢的醫(yī)療救治力量不足，醫(yī)護(hù)人員不夠，醫(yī)療設(shè)施也不夠，當(dāng)時(shí)一床難求，很多患者得不到及時(shí)救治，加重了病情。最早患者病死率曾高達(dá)10%，現(xiàn)在已經(jīng)降到了3%多一點(diǎn)。

救治成功率提高，一個(gè)原因是全國各地醫(yī)療隊(duì)來支援，設(shè)備、物資逐漸夠用了。還有一個(gè)非常關(guān)鍵的原因是，經(jīng)過一段時(shí)間救治，我們對(duì)新冠肺炎病理生理機(jī)制有了深入了解和認(rèn)識(shí)，找到了一些疾病加重的因素，采取了一些比較有針對(duì)性的治療。所以目前，在醫(yī)療資源比較充足的情況下，治愈率在不斷提高。

?《新民周刊》：解決了人員和資源不足的問題后，重癥新冠肺炎的病死率到底算不算高？

陳爾真：我們有一些數(shù)據(jù)。總體而言，新冠肺炎的病死率比SARS要低一些，比季節(jié)性流感要高一點(diǎn)，但高得不算很多。

通過前面一段時(shí)間總結(jié)73000例病例的資料，我們知道所有新冠肺炎患者中，普通輕癥患者占81%，重癥患者占14%，危重癥患者占5%。普通輕癥患者中幾乎是沒有死亡的，重癥患者的死亡率大概在將近40%，而危重癥患者的死亡率高達(dá)50%以上。也就是說，新冠肺炎病情越重，它的死亡率越高。

從普通輕癥肺炎發(fā)展到危重，是一個(gè)逐步進(jìn)展的過程，我們要做的就是找到加重病情的因素，用有效的措施阻斷進(jìn)展?，F(xiàn)在我們對(duì)病情進(jìn)展中的一些關(guān)鍵因素已經(jīng)有了比較好的方法，比如炎癥風(fēng)暴，我們有血液凈化的方法，不久前還開展了用風(fēng)濕性疾病的藥物“托珠單抗”對(duì)抗炎癥風(fēng)暴的治療。當(dāng)然，最主要的治療方式還是有效的抗病毒和免疫功能的支持治療等等，它是一個(gè)綜合的治療。

在醫(yī)療資源豐富的前提下，新冠肺炎總體病死率不能說特別高，但武漢早期的情況是病毒傳播速度太快，傳播太廣，所以新冠肺炎傳染性很強(qiáng)，危害程度很大。

醫(yī)療隊(duì)搬運(yùn)從上海運(yùn)到武漢的物資。

重癥患者未來是否留后遺癥有待觀察

《新民周刊》：最近您提到要重視重癥新冠肺炎患者的康復(fù)治療，為什么提出這個(gè)建議？

陳爾真：我做了30年重癥醫(yī)學(xué)工作，早些年我們對(duì)重癥病人康復(fù)不是很重視，當(dāng)時(shí)我們發(fā)現(xiàn)重癥病人出院后還是會(huì)有很多問題。比如說重癥患者長期臥床，過去我們甚至不讓病人活動(dòng)，給他一些約束。病人長期不動(dòng)，肌肉分解，等原發(fā)疾病治好，病人變得比較虛弱，活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重的還有認(rèn)知功能下降。

最近5年來，重癥醫(yī)學(xué)開始重視康復(fù)的介入，病人就是戴著呼吸機(jī)，也盡可能要做一些康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練的及時(shí)介入，能夠縮短病人依靠呼吸機(jī)的時(shí)間，也能縮短ICU治療時(shí)間，縮短他的住院時(shí)間，提高救治成功率。

新冠肺炎病人的特點(diǎn)是有傳染性，其他的和普通重癥患者基本是一樣的，所以在做好防護(hù)的情況下，我們對(duì)病房里的重癥患者也進(jìn)行了一些康復(fù)訓(xùn)練。

我們首先對(duì)肺部功能做一些訓(xùn)練，新冠肺炎病毒首先攻擊的還是肺部，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)顯得尤為重要。第二個(gè)，我們幫助患者恢復(fù)四肢活動(dòng)的能力，這樣等他疾病治療好以后，還能改善他的生活質(zhì)量，幫助他將來真正回歸社會(huì)。

新冠肺炎疫情這樣大災(zāi)大難，不管你是病人，或者是家屬，或者是沒有生病的人，都有恐懼感。這次疫情中還有一個(gè)特殊現(xiàn)象，許多家庭成員互相傳染，出現(xiàn)家庭聚集性地發(fā)病，這個(gè)對(duì)人的打擊是比較厲害的。

《新民周刊》：您很早就提出心理干預(yù)的重要性。

陳爾真：對(duì)，康復(fù)的概念還包括心理康復(fù)。新冠肺炎疫情這樣大災(zāi)大難，不管你是病人，或者是家屬，或者是沒有生病的人，都有恐懼感。這次疫情中還有一個(gè)特殊現(xiàn)象，許多家庭成員互相傳染，出現(xiàn)家庭聚集性地發(fā)病，這個(gè)對(duì)人的打擊是比較厲害的。

2008年我去支援汶川地震救援時(shí)，這方面有一些經(jīng)驗(yàn)，所以我覺得心理干預(yù)要重視起來。我們上海第三批醫(yī)療隊(duì)里就有兩位長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心的醫(yī)生，到了武漢我請(qǐng)他們立即建立一個(gè)心理危機(jī)干預(yù)小組，建立一個(gè)心理咨詢室。不僅是病人，醫(yī)務(wù)人員在疫情中也是受到打擊的，早期那么高強(qiáng)度的工作，醫(yī)生護(hù)士也受不了。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員看到救治的病人死亡，他們也會(huì)有挫敗感，會(huì)很傷心。早期防護(hù)物資不到位的情況下，醫(yī)護(hù)人員還要擔(dān)心自己被感染。

我們建立了心理干預(yù)小組后發(fā)現(xiàn)，面對(duì)面的交流比較困難，后來就開了一個(gè)公眾微信號(hào)，搭建一個(gè)心理咨詢平臺(tái)。通過微信，心理醫(yī)生跟病人交流，還發(fā)一些心理健康科普內(nèi)容。我們逐漸形成了“滬鄂情、心連心”這樣一個(gè)心理咨詢的品牌，開展了大量工作。

上海醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)的全是重癥病人。

《新民周刊》：17年前SARS病人中有一些重癥患者留下了后遺癥，目前看新冠肺炎重癥患者康復(fù)情況如何？

陳爾真：最早出院的重癥患者時(shí)間可能也就一個(gè)多月，所以目前還看不到病毒對(duì)患者帶來的遠(yuǎn)期影響，必須要跟蹤隨訪比較長的時(shí)間才能說。輕癥的患者，我認(rèn)為不大會(huì)有嚴(yán)重的后遺癥，主要的問題可能是心靈上的創(chuàng)傷。但是對(duì)重癥患者，危重癥患者，尤其是用了呼吸機(jī)的病人，未來是不是有肺部纖維化的可能性，這個(gè)需要關(guān)注。

從之前的病理解剖結(jié)果來看，患者肺部結(jié)構(gòu)是被破壞的。還有一個(gè)需要注意的是神經(jīng)功能的紊亂。為什么呢？因?yàn)檫@些病人在治療的過程當(dāng)中，或多或少有一段時(shí)間處于缺氧狀態(tài)，這對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害肯定是比較嚴(yán)重的?；颊哌h(yuǎn)期的影響究竟如何，需要長期的觀察。

傳染病預(yù)警系統(tǒng)不能流于形式

《新民周刊》：這一個(gè)多月來，什么時(shí)刻是讓您覺得最艱難、心情最沉重的時(shí)刻？

陳爾真：剛來武漢的那幾天，感觸比較深。我們來的時(shí)候醫(yī)院剛剛臨時(shí)改建為新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院，硬件上根本就達(dá)不到救治重癥患者的條件。譬如說當(dāng)時(shí)的氧氣供應(yīng)成了很大問題，因?yàn)橹匕Y患者每個(gè)病人都要輸氧，但氧氣壓力不夠，呼吸機(jī)打不起來。

那幾天，每天四五位病人死亡，殯儀館的車一起拉走，這個(gè)時(shí)候我真的是很無助，真的很傷感。我找人也找不到，后來正好有一個(gè)新華社的記者聯(lián)系我。我想了個(gè)辦法，請(qǐng)這位記者寫內(nèi)參，他當(dāng)天晚上就把一份內(nèi)參送到中央指導(dǎo)組。第二天，解決氧氣供給不足的人來了，終于把這個(gè)問題解決了。這些基本的救治設(shè)備和條件有了，才沒有之前那么多病人死亡的情況。

這之后，我們保持了十五天零死亡，再也沒有出現(xiàn)死亡高峰。后來新聞發(fā)布會(huì)上有關(guān)負(fù)責(zé)人也談到了這個(gè)情況，早期供氧不足的問題，后來得到了解決。

《新民周刊》：在武漢40天，您幾乎參與了新冠肺炎救治最關(guān)鍵的時(shí)期，也目睹了傳染病帶來的巨大沖擊。您認(rèn)為這次疫情中有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是值得總結(jié)的？

陳爾真：這個(gè)過程當(dāng)中最大的感想，首先是要有一個(gè)嚴(yán)密的傳染病監(jiān)測體系和預(yù)警體系，這個(gè)體系一定要進(jìn)一步完善，功能需要強(qiáng)化。比如說發(fā)熱門診，是非典留下的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，但很多地方發(fā)熱門診流于形式，沒有起到預(yù)警的作用，這是沉重的教訓(xùn)，是很可悲的一件事情。

在救治病人的同時(shí)，醫(yī)療隊(duì)要保障醫(yī)護(hù)人員的安全。

《新民周刊》：武漢有很多大醫(yī)院，但還是難以應(yīng)對(duì)發(fā)展如此快的傳染病疫情，以后我們要怎么做才能“有備無患”？

陳爾真：其實(shí)武漢的醫(yī)療資源已經(jīng)很豐富了，武漢三甲醫(yī)院有44家，上海只有38家;武漢1100萬人口，上海2400萬人。比較下來武漢的醫(yī)療資源比上海還豐富，還要多。但是新冠肺炎疫情這樣的一個(gè)沉重打擊到來，還是難以應(yīng)對(duì)。

我們要做到有備無患，平時(shí)要有備戰(zhàn)計(jì)劃。我們這樣一個(gè)有14億人口的大國，大部分人都生活在大中小城市里，流動(dòng)性又很大。我們要隨時(shí)做好應(yīng)對(duì)新發(fā)傳染病的準(zhǔn)備。我覺得醫(yī)院要做到平戰(zhàn)結(jié)合。什么叫平戰(zhàn)結(jié)合？比如一家醫(yī)院平時(shí)按照正常的醫(yī)療秩序運(yùn)轉(zhuǎn)，一旦有緊急情況預(yù)警，馬上就可以轉(zhuǎn)變成一個(gè)符合疫情防控要求的醫(yī)院。到現(xiàn)在為止，國內(nèi)的醫(yī)院還做不到。

首先醫(yī)院要留出一個(gè)空間，一旦出現(xiàn)緊急情況馬上就能用起來，這種空間平常是要投入的。從預(yù)防的角度投入了這些錢，看起來好像一點(diǎn)用都沒有，當(dāng)緊急情況發(fā)生的時(shí)候它是無比強(qiáng)大的，可以節(jié)省很多很多的成本。

還有就是物資的儲(chǔ)備機(jī)制。比如說防護(hù)服，平常一點(diǎn)用都沒有對(duì)不對(duì)？而且防護(hù)服是有有效期的，但是一般有效期很長，5年、10年。我認(rèn)為醫(yī)院就是應(yīng)該儲(chǔ)備這些物資，比如醫(yī)院里準(zhǔn)備個(gè)500套防護(hù)服，每年損耗10%用來訓(xùn)練，或者遇到傳染性疾病偶爾用一下，5年為一個(gè)周期更換，這個(gè)是可以做到的。

《新民周刊》：疫情中是不是還體現(xiàn)出人才儲(chǔ)備上的短板？

陳爾真：專業(yè)的事情還是要專業(yè)人來做的。這次全國各地派出4萬多名醫(yī)護(hù)人員支援湖北，我們重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的人才占了10%。重癥醫(yī)學(xué)在重癥患者救治中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)，我們這些醫(yī)生對(duì)于傳染病防控的能力，比較薄弱。醫(yī)生數(shù)量不代表質(zhì)量，我們還需要平時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練，及時(shí)掌握傳染病防控的基本知識(shí)、基本技能。