超聲引導聯(lián)合神經刺激隱神經阻滯干預全膝關節(jié)置換術后患者的效果

蘆海燕，孟根其其格，金 月，羅建軍，楊立強

(1.北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，北京 100075；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

圖1 超聲引導FNB A：股動脈； B：股神經 圖2 聲像圖顯示股神經被藥液包繞 A：股動脈； B：股神經

流行病學調查顯示，截止2012年，我國約20萬中老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(osteoanhritis， OA)患者接受全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty， TKA)，且呈逐年增長[1-3]。TKA能夠緩解疼痛、矯正畸形關節(jié)、重建關節(jié)功能[4]，但創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，影響患者早期功能鍛煉[5]，可導致關節(jié)粘連而降低手術效果。股神經阻滯(femoral nerve block， FNB)[6]緩解TKA術后疼痛效果確切，能減少鎮(zhèn)痛藥物用量，但可致股四頭肌肌力降低，導致術后功能鍛煉不及時[7]。超聲引導隱神經阻滯(saphernous nerve block, SNB)對股四頭肌肌力的影響較小[8]。本研究觀察超聲聯(lián)合神經刺激儀引導SNB對TKA術后老年膝關節(jié)OA患者的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年3月50例于北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院接受單側TKA的老年OA患者，男、女各25例，年齡61～81歲，平均(67.1±4.9)歲；合并高血壓28例、糖尿病11例、慢性肺部疾病3例。納入標準：①年齡60～81歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Standards Association， ASA)分級標準Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①罹患未經治療的凝血功能異?；蜓合到y(tǒng)疾??；②精神障礙不能合作；③穿刺部位感染、血腫；④藥物過敏。將患者隨機分為A、B組，每組25例。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson P500超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～10 MHz。Pajunk 13800神經刺激儀，Pajunk 001185-74神經刺激阻滯針。2組均于TKA麻醉前接受神經阻滯。對A組行超聲聯(lián)合神經刺激儀引導FNB，B組行超聲聯(lián)合神經刺激儀引導SNB。

A組：囑患者仰臥，暴露大腿和膝關節(jié)。常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭置于腹股溝皺褶皮膚上，確定股動脈和股神經(圖1)后，以平面內技術于探頭外1 cm處刺入連接神經刺激儀的神經刺激阻滯針，以電流1 mA持續(xù)0.1 ms，之后朝向股神經進針，到達股神經附近并引發(fā)髕骨運動時，將刺激電流逐漸降低至0.5 mA,觀察髕骨運動逐漸減弱至消失，給予0.375%羅哌卡因10 ml，待超聲示股神經被藥液包繞后拔針(圖2)。

B組：囑患者仰臥,大腿外展外旋，暴露大腿內側。常規(guī)消毒鋪巾后，將探頭置于大腿內側中下1/3處的縫匠肌與股內收肌之間(圖3)，以平面內技術于探頭外1 cm處刺入連接神經刺激儀的神經刺激阻滯針，電流1 mA、0.1 ms，由外向內朝向股動脈進針，經過股內收肌和縫匠肌之間，于股動脈附近尋找隱神經，待出現(xiàn)小腿或足內側條帶狀異常感覺時，逐漸降低刺激電流至0.5 mA，異常感覺逐漸消失后注射0.375%羅哌卡因10 ml，超聲示藥液在三角形區(qū)域內擴散后拔針(圖4)。

分別完成上述操作后觀察10 min，如無異常反應，選擇L3～L4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，于蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%耐樂品溶液 2 ml(1%耐樂品1.5 ml+50%葡萄糖1.5 ml)，頭向置入硬膜外導管3 cm，固定導管并貼膜。由同一麻醉科醫(yī)師(工作12年的主治醫(yī)師)完成所有操作。術畢給予靜脈電子鎮(zhèn)痛泵(CP-E200-Ⅱ)，泵注藥物為舒芬太尼1 μg/ml+托烷司瓊15 mg，以0.9%生理鹽水稀釋為100 ml，設置背景劑量為1 ml/h，追加劑量為2 ml/h，鎖定時間30 min，鎮(zhèn)痛2天。

圖3 超聲引導SNB A：縫匠?。?B；股動脈； C：隱神經 圖4 聲像圖顯示給藥后藥液呈三角形擴散 A:隱神經

1.3 相關指標觀察及隨訪 記錄患者性別、年齡、體質量、身高等一般資料，以及神經阻滯術前及術后24 h、48 h、72 h、1周、2周時膝關節(jié)最大屈曲度、股四頭肌肌力、疼痛程度，運動恢復時間(髖膝關節(jié)均可活動即為運動恢復)、感覺恢復時間(患肢無麻木感即為感覺恢復)，并觀察術后2周內不良反應。采用視覺模擬評分(visual analogue score， VAS)評價疼痛程度。拍攝膝關節(jié)伸直位和最大被動屈曲位側位X線片，測量膝關節(jié)最大屈曲度。囑患者端坐，屈髖屈膝90°，以手持式肌力測試儀(hand-held dynamometry, HHD)測量股四頭肌肌力。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。年齡、身高、體質量、膝關節(jié)最大屈曲度和股四頭肌肌力均符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用t檢驗，同組不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。

P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者性別、年齡、體質量、身高及基礎疾病差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。組內術后各時間點VAS差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)，組間各時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。組內各時間點膝關節(jié)最大屈曲度差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)，組間術前及術后24 h差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，A組術后48 h、72 h、1周及2周均小于B組(P均<0.05)，見表3。組內各時間點股四頭肌肌力差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)，術前、術后1周及術后2周組間差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而A組術后24 h、48 h及72 h均低于B組(P均<0.05)，見表4。

表1 2組患者一般資料比較(n=25)

表2 2組患者術后各時間點VAS比較(±s，n=25)

表2 2組患者術后各時間點VAS比較(±s，n=25)

組別VAS術后24 h術后48 h術后72 h術后1周術后2周F值P值A組2.28±0.892.96±0.842.48±0.711.60±0.651.04±0.7326.975<0.001B組2.00±0.872.48±0.922.28±0.681.56±0.651.04±0.7915.713<0.001t值1.1271.9281.0150.218<0.001——P值0.2650.0600.3150.8281.000——

表3 2組患者各時間點膝關節(jié)最大屈曲度比較(±s，n=25)

表3 2組患者各時間點膝關節(jié)最大屈曲度比較(±s，n=25)

組別膝關節(jié)最大屈曲度(°)術前術后24 h術后48 h術后72 h術后1周術后2周F值P值A組93.80±11.4347.40±7.1155.92±3.7466.92±3.9387.92±6.4796.72±6.90128.684<0.001B組92.32±11.4847.24±4.9960.48±4.1171.16±3.6291.84±4.93100.72±4.03484.912<0.001t值0.4570.092-4.100-3.968-2.410-2.503—— P值0.6500.927<0.001<0.0010.0200.017——

表4 2組患者各時間點股四頭肌肌力比較(級，±s，n=25)

表4 2組患者各時間點股四頭肌肌力比較(級，±s，n=25)

組別股四頭肌肌力術前術后24 h術后48 h術后72 h術后1周術后2周F值P值A組3.88±1.012.12±0.332.16±0.372.36±0.492.68±0.483.88±0.6060.434<0.001B組4.00±0.822.36±0.492.44±0.512.72±0.462.84±0.374.00±0.7159.911<0.001t值-0.461-2.027-2.222-2.683-1.321-0.647--P值0.6470.0490.0310.0100.1930.521--

A組運動恢復時間為術后(25.28±4.55)h、感覺恢復時間為術后(33.20±2.92)h，B組分別為(14.64±2.16)h、(28.84±3.27)h，前者均長于后者(t=10.563、4.972，P均<0.001)。

術后2周內，A組2例出現(xiàn)嘔吐(經對癥處理后均緩解)，2例因鎮(zhèn)痛不滿意調節(jié)鎮(zhèn)痛泵背景劑量至 2 ml/h、追加劑量為3 ml/h；B組1例頭暈、1例嘔吐(經對癥處理后緩解)，3例因鎮(zhèn)痛不滿意調節(jié)鎮(zhèn)痛泵背景劑量至2 ml/h、追加劑量為3 ml/h。2組均未見低血壓等不良反應。

3 討論

TKA是治療終末期OA的有效手段，術后良好的鎮(zhèn)痛可促進患者早期鍛煉，從而使膝關節(jié)功能得到良好恢復[9]。既往TKA術后靜脈鎮(zhèn)痛泵多采用阿片類藥物[10]，易引發(fā)頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、甚至認知功能障礙等不良反應[11]，對老年患者尤為不利。外周神經阻滯對于TKA術后鎮(zhèn)痛極為重要[12]。FNB能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少相應阿片類藥物用量[13]，是TKA術后有效鎮(zhèn)痛手段，但由于受股神經支配的股四頭肌被阻滯，可致股四頭肌肌力下降，影響患者早期康復，并增加跌倒風險[14]。SNB不僅能產生良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響股四頭肌肌力，利于患者早日康復活動，降低圍術期深靜脈血栓風險[15-16]。

股神經起源于L2～L4，隱神經為其感覺分支[17]，是股神經最長的皮神經，在股內收肌和縫匠肌之間的深筋膜下方走行。SNB僅單純感覺神經阻滯，對肌力影響小，有利于進行主動的膝關節(jié)功能鍛煉，增加膝關節(jié)屈曲度；但若聲像圖未能明確顯示隱神經，臨床常于股內收肌與縫匠肌之間的三角間隙給藥，此時亦可能導致股四頭肌部分肌力受影響。應用超聲聯(lián)合神經刺激儀引導定向阻滯隱神經更加精準。

本研究以老年OA患者50例為觀察對象，均在TKA術前給予神經阻滯；術后A組接受超聲聯(lián)合神經刺激儀引導FNB，B組接受超聲聯(lián)合神經刺激儀引導SNB，2組術后鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，提示兩種方案均能提供可靠的鎮(zhèn)痛效果。椎管內麻醉作用消失后，SNB對股四頭肌肌力及腿部肌力影響更小，患者能夠在鎮(zhèn)痛良好的情況下及早進行膝關節(jié)功能鍛煉，增加膝關節(jié)活動度，減少關節(jié)僵硬攣縮，更好地促進關節(jié)康復，并減少圍術期呼吸和循環(huán)系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥。本研究結果提示，超聲聯(lián)合神經刺激儀引導SNB對促進OA患者TKA術后運動和感覺恢復均優(yōu)于FNB。

綜上所述，超聲聯(lián)合經神經刺激儀引導SNB用于干預TKA后OA患者安全有效，鎮(zhèn)痛效果可靠，且可促進患者早期康復鍛煉，對股四頭肌肌力影響更小。