改良液體隔離法微波消融治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

肖 蕊，趙朕龍，魏 瑩，彭麗麗，尹 琳，李 妍，汪夢(mèng)鴿，于明安*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院普通外科，北京 102400；2.中日友好醫(yī)院介入超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100029)

圖1 患者女，46歲，對(duì)照組 聲像圖示甲狀旁腺結(jié)節(jié)(箭頭)，后方帶狀液性暗區(qū)(箭) 圖2 患者女，45歲，觀察組 聲像圖示甲狀旁腺結(jié)節(jié)(箭頭)及大量液性暗區(qū)(箭)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism， SHPT)主要指因慢性腎衰竭致甲狀旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)分泌過(guò)多引起的鈣磷比例失調(diào)和骨代謝紊亂等全身性疾病，主要表現(xiàn)為骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢及轉(zhuǎn)移性鈣化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[1-2]。目前治療SHPT的方法主要有藥物、手術(shù)和介入治療等。超聲能夠準(zhǔn)確定位甲狀旁腺結(jié)節(jié)；超聲引導(dǎo)下熱消融以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于治療SHPT[3-4]。甲狀旁腺緊鄰食管、氣管、神經(jīng)及血管，消融過(guò)程中易損傷上述鄰近結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；而喉返神經(jīng)超聲無(wú)法顯示，且對(duì)熱刺激敏感，消融過(guò)程中更易受到損傷，超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺熱消融術(shù)中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率達(dá)5.3%～40.0%[5-7]，原因可能在于傳統(tǒng)液體隔離法雖可一過(guò)性抑制喉返神經(jīng)，卻無(wú)法達(dá)到充分隔離。本研究觀察采用改良液體隔離法行超聲引導(dǎo)下微波消融治療SHPT的效果及其對(duì)喉返神經(jīng)損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月—2019年5月于中日友好醫(yī)院接受微波消融治療的82例SHPT患者，男47例，女35例，年齡19～81歲，平均(50.5±13.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；藥物治療效果差；血清全段PTH(intact PTH， iPTH)>800 pg/ml，或iPTH<800 pg/ml伴高鈣或高磷血癥；至少1枚甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣增生；出凝血時(shí)間正常。排除合并嚴(yán)重心肺功能不全、高血壓等基礎(chǔ)疾病者。

根據(jù)消融過(guò)程中采用的液體隔離方法，將患者分為觀察組(改良液體隔離法)和對(duì)照組(傳統(tǒng)液體隔離法)，每組41例。觀察組男21例，女20例，平均年齡(49.5±14.9)歲，平均結(jié)節(jié)數(shù)量(1.87±0.91)個(gè)，平均結(jié)節(jié)體積(0.99±1.08)cm3；對(duì)照組男26例，女15例，平均年齡(51.8±13.0)歲，平均結(jié)節(jié)數(shù)量(1.96±0.99)個(gè)，平均結(jié)節(jié)體積(1.57±1.74)cm3。

本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～10 MHz。囑患者仰臥，去枕，頭后仰，充分暴露頸部。術(shù)者站立于患者頭側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在穿刺點(diǎn)做2 mm切口。行液體隔離后，于超聲引導(dǎo)下將17G微波針(0.4 cm)刺入甲狀旁腺結(jié)節(jié)內(nèi)，啟動(dòng)微波消融儀(ECO-100C)，行多點(diǎn)消融，功率30 W。消融結(jié)束后，局部按壓30 min，觀察有無(wú)血腫、聲音嘶啞等并發(fā)癥。

對(duì)照組行傳統(tǒng)液體隔離(圖1)，觀察組行改良液體隔離(圖2)。傳統(tǒng)液體隔離法：消融前，于甲狀旁腺后被膜外側(cè)注射0.5%利多卡因和生理鹽水混合液20 ml，在局部形成寬約0.5 cm的液體隔離帶，分離甲狀旁腺結(jié)節(jié)與周?chē)Y(jié)構(gòu)，有效分離時(shí)間3～5 min[8]。改良液體隔離法：于甲狀旁腺后被膜外側(cè)注射生理鹽水60 ml，分離甲狀旁腺結(jié)節(jié)與周?chē)Y(jié)構(gòu)，于甲狀旁腺被膜外注射0.5%利多卡因進(jìn)行局部麻醉；向被膜外及周?chē)緦觾?nèi)注射60 ml隔離液，完全分離甲狀腺側(cè)葉周?chē)g隙，即島狀分離；分離間隙至少1 cm，同時(shí)將甲狀旁腺向前外側(cè)推移，使之遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)；有效分離時(shí)間至少15 min。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 計(jì)算單位體積消融時(shí)間(s/cm3)；檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后7天血清iPTH及鈣，計(jì)算iPTH變化率：iPTH變化率=(術(shù)后iPTH-術(shù)前iPTH)/術(shù)前iPTH×100%；統(tǒng)計(jì)術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率及恢復(fù)率，喉返神經(jīng)受損主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、雙音、發(fā)音無(wú)力甚至失音等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別(χ2=1.25，P=0.26)、年齡(t=0.20，P=0.84)、消融前結(jié)節(jié)數(shù)量(t=0.33，P=0.74)及體積(t=1.51，P=0.13)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察組單位體積消融時(shí)間為306.25(193.65，458.82)s/cm3，對(duì)照組為241.98(142.28，392.16)s/cm3，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.02，P=0.31)。2組間術(shù)前血清iPTH(Z=-0.94，P=0.35)及鈣水平(t=-0.52，P=0.60)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后7天血清iPTH(Z=-1.03,P=0.30)及鈣水平(t=-0.17，P=0.87)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組術(shù)后7天血清iPTH及鈣水平均較同組術(shù)前降低(P均<0.01)；見(jiàn)表1。觀察組iPTH變化率為-80.64% (-93.30%，-54.04%)，對(duì)照組為-75.44%(-88.82%，-49.96%)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.73，P=0.47)。

表1 2組患者術(shù)前與術(shù)后7天血清iPTH、鈣水平比較

術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，觀察組6例聲音嘶啞，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為14.63%(6/41)；對(duì)照組10例聲音嘶啞、6例發(fā)音無(wú)力、1例發(fā)音困難、1例發(fā)音嘶啞伴嗆咳，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為43.90%(18/41)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.483，P=0.004)。

截止至術(shù)后6個(gè)月，觀察組6例(6/6，100%)喉返神經(jīng)損傷均恢復(fù)，對(duì)照組13例(13/18，72.22%)恢復(fù)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.546，P=0.003)。觀察組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)3例(3/41，7.32%)，1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)3例(3/41，7.32%)；對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)7例(7/41，17.07%)，1～3個(gè)月4例(4/41，9.76%)，4～6個(gè)月2例(2/41，4.88%)。6個(gè)月后對(duì)照組4例恢復(fù)，1例未恢復(fù)。

3 討論

SHPT是腎衰竭長(zhǎng)期透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[1-2]。治療SHPT是管理腎衰竭長(zhǎng)期透析患者的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

目前治療SHPT的方法主要包括藥物、手術(shù)和微創(chuàng)治療等。藥物治療過(guò)程中，部分患者易產(chǎn)生藥物抵抗[9]。手術(shù)是最經(jīng)典和最有效的治療方法，但存在諸多不足，如受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響大、患者損傷重、并發(fā)癥多等[10]，且對(duì)于合并短頸畸形、嚴(yán)重心肺功能不全者不宜行手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療SHPT逐漸應(yīng)用于臨床[11]。

微創(chuàng)治療SHPT的方法包括化學(xué)消融及熱消融[8,12-13]。近年來(lái)，以微波消融為主的熱消融治療SHPT越來(lái)越顯示出其優(yōu)越性，但由于超聲聲像圖無(wú)法顯示喉返神經(jīng)，且喉返神經(jīng)對(duì)熱刺激比較敏感，使得保護(hù)喉返神經(jīng)成為該技術(shù)的瓶頸。

SHPT熱消融過(guò)程中，保護(hù)喉返神經(jīng)的傳統(tǒng)方法是將0.5%利多卡因鹽水混合液20 ml注入甲狀旁腺與其周?chē)M織中，即傳統(tǒng)液體隔離法[14]。臨床實(shí)踐表明，該方法存在諸多不足，如喉返神經(jīng)可能被短暫麻醉，使得術(shù)者不易區(qū)分喉返神經(jīng)損傷的具體原因；周?chē)M織對(duì)隔離液的吸收導(dǎo)致分離時(shí)間短，不能有效保護(hù)喉返神經(jīng)。針對(duì)上述問(wèn)題，本課題組對(duì)傳統(tǒng)方法進(jìn)行多方面改良，包括隔離液成分、注射部位、注射量、分離時(shí)間和分離距離。改良液體隔離法的主要特點(diǎn)是對(duì)甲狀旁腺及相鄰甲狀腺側(cè)葉形成島狀分離，使甲狀旁腺向前外側(cè)移位而遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，從而達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間有效分離的目的。

本研究中對(duì)觀察組采用改良液體隔離法行微波消融，對(duì)照組采用傳統(tǒng)液體隔離法行微波消融，2組間單位體積消融時(shí)間，術(shù)前與術(shù)后7天血清iPTH、iPTH變化率及鈣水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后7天血清iPTH及鈣水平均較同組術(shù)前降低，提示2種液體隔離法的效果相當(dāng)。進(jìn)一步觀察術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)喉返神經(jīng)損傷及恢復(fù)情況， 觀察組喉返神經(jīng)損傷率顯著低于對(duì)照組，且觀察組喉返神經(jīng)損傷癥狀均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，而對(duì)照組5例患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于6個(gè)月，其中1例持續(xù)損傷至今未恢復(fù)，提示傳統(tǒng)液體隔離法行微波消融致喉返神經(jīng)損傷程度更重、恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。

綜上所述，改良液體隔離法超聲引導(dǎo)下微波消融治療SHPT效果較好，且可減輕對(duì)喉返神經(jīng)的損傷。本研究樣本量較少，且未對(duì)喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步完善。