溫腎化濁散對(duì)透析患者血液中鈣磷水平的調(diào)節(jié)作用研究*

東陽(yáng)市中醫(yī)院 浙江 東陽(yáng) 322100

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)是終末期腎臟?。‥SRD）最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響透析患者的生存率和生活質(zhì)量，心血管并發(fā)癥作為ESRD主要死亡原因，鈣磷代謝異常導(dǎo)致的心血管鈣化是其主要影響因素[1]。高磷血癥作為CKD-MBD始動(dòng)因子，其每升高1mg/dl，CKD患者死亡率增加18%［2］。西醫(yī)治療目前面臨著含鈣磷結(jié)合劑普遍存在升高血鈣、加重血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本研究旨在研究本院特色中藥制劑溫腎化濁散對(duì)CKD-MBD患者脾腎氣虛兼濕濁內(nèi)蘊(yùn)證鈣磷水平的療效情況，而脾腎氣虛證亦是終末期腎病的主要證型之一[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究為單中心、治療前后自身對(duì)照及同期組間對(duì)照研究，并經(jīng)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究選擇2018年4月～2018年10月在我院進(jìn)行透析（腹膜透析+血液透析）的ESRD存在高磷血癥的患者132例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各66例。觀察組腹膜透析33例，血液透析33例；男40例，女26例；平均年齡67.6±6.9歲。對(duì)照組腹膜透析33例，血液透析33例；男37例，女29例；平均年齡66.9±7.0歲。兩組一般資料均衡（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)頒布的作為CKD-MBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清磷0.87～1.45mmol/L，血清校正鈣2.1～2.5mmol/L，全段甲狀旁腺素（PTH）維持在正常值高限的2～9倍(130～600pg/ml)［4］。中醫(yī)診斷參照《浙江省中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）單病種診療規(guī)范》［5］中脾腎氣虛證的辨證依據(jù)：腰膝酸軟，倦怠乏力，納呆，口淡無(wú)味；兼證濕濁內(nèi)蘊(yùn)：肢體浮腫，頭身困重，惡心，腹脹。舌脈：舌淡、苔白或白膩，脈沉細(xì)或濡滑。

1.3 方法：分述如下。

1.3.1 治療方法：兩組病例均給予低磷飲食及規(guī)律透析的基礎(chǔ)治療，觀察組采用溫腎化濁散（處方：菟絲子、桑寄生、生白術(shù)各10g,肉桂、海螵蛸粉各1.5g，牡蠣、大血藤各15g，厚樸、威靈仙各5g）顆粒劑沖服，1份/次，2次/天，與進(jìn)食同步。對(duì)照組采用醋酸鈣顆粒(昆明邦宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021640)，1包/次，2次/天，與進(jìn)食同步。療程均為12周。

1.3.2 療效判定指標(biāo)：顯效：治療8周血磷水平≤1.78mmol/L，同時(shí)12周血磷水平≤1.45mmol/L；有效：用藥后血磷水平下降超過(guò)25%，但12周血磷水平＞1.45mmol/L；無(wú)效：用藥后血磷水平不下降或升高［4,6］。同時(shí)比較兩組治療前、治療4周、治療8周及治療12周鈣、磷、PTH水平的變化情況。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，基線資料中性別采用卡方檢驗(yàn)，年齡采用t檢驗(yàn)。對(duì)配對(duì)后的數(shù)據(jù)，對(duì)兩組的總體療效（顯效、有效、無(wú)效）情況，采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)，對(duì)兩組患者治療前后磷、鈣、PTH比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，如資料類型符合球性檢驗(yàn)條件則進(jìn)行單變量的雙因素方差分析，如不滿足球性檢驗(yàn)者，則運(yùn)用Greenhouse-Geisser的校正結(jié)果，用一般線性模型（GLM）重復(fù)測(cè)量資料的單變量方差分析，并用多因素方差分析實(shí)現(xiàn)每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上組間的兩兩比較。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血磷治療總體效果評(píng)價(jià)：觀察組的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組降磷療效比較

2.2 比較兩組治療前后鈣、磷、PTH水平的變化情況：對(duì)兩組患者治療前后血磷、血校正鈣、血PTH水平進(jìn)行重復(fù)測(cè)量資料方差分析，根據(jù)球性檢驗(yàn)（P值均＜0.01），采用Greenhouse-Geisser的校正結(jié)果。兩組患者血磷水平治療后較治療前均有不同程度下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血PTH差異治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分組因素上，兩組患者治療前后各時(shí)段血磷水平及血PTH水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療前后患者血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組治療后血鈣水平明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），分組因素上，與對(duì)照組比較，觀察組治療8周、治療12周血鈣水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，#P＜0.01。

血PTH（pg/ml）組別 時(shí)間 血磷（mmol/L）血校正鈣（mmol/L）369.2±63.3 365.4±63.4 363.0±63.0 361.9±65.3 374.2±64.2 373.4±63.9 371.4±64.2 370.6±61.5觀察組對(duì)照組治療前治療4周治療8周治療12周治療前治療4周治療8周治療12周1.97±0.21 1.92±0.23*1.67±0.24*1.36±0.36*1.97±0.21 1.94±0.21*1.71±0.26*1.42±0.30*2.23±0.11 2.23±0.10 2.24±0.09#2.24±0.10#2.23±0.06 2.26±0.08*2.30±0.11*2.38±0.19*

3 討論

2019年國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心編撰的《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》推薦血磷水平控制在0.87～1.45mmol/L，血清校正鈣水平控制在2.1～2.5mmol/L，血PTH水平控制在正常高限的2～9倍，以減少CKD-MBD心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。目前，雖然傳統(tǒng)的含鈣磷結(jié)合劑可有效降低血磷水平，但常引起血鈣水平的升高，使血管鈣化和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，而新型磷結(jié)合劑因較高的費(fèi)用，在基層醫(yī)院患者群體中普遍存在依從性差的問(wèn)題，從而嚴(yán)重影響降磷效果和患者預(yù)后。本研究即是基于基層醫(yī)院降磷治療的這一困境，探尋中醫(yī)中藥治療慢性腎臟病鈣磷代謝異常的有效途徑，研究本院特色中藥制劑溫腎化濁散對(duì)透析患者鈣磷水平的療效情況。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將CKD-MBD歸屬于中醫(yī)學(xué)的“溺毒”“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇，其病機(jī)可概括為腎虛髓虧，脾虛濕困，濕蘊(yùn)成毒等，各種病理因素使腎氣衰弱，精不生髓，骨失所養(yǎng)而致病。本方組成中菟絲子、肉桂以溫補(bǔ)肝腎，合牡蠣補(bǔ)陰潛陽(yáng)，海螵蛸補(bǔ)腎固澀，以期陰中求陽(yáng)，兼制陽(yáng)燥；生白術(shù)健脾化濕，厚樸行氣燥濕，兩藥相合，以去其濕；桑寄生祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨，威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，一則助莬絲子、肉桂補(bǔ)肝腎，二則助生白術(shù)、厚樸除其濕；大血藤清熱解毒，活血止痛，兼治濕濁生熱之象。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)氣、化濕泄?jié)嶂?。根?jù)本研究結(jié)果，溫腎化濁散在降磷效果上，較醋酸鈣有更好的療效，而對(duì)血鈣的影響，溫腎化濁散對(duì)血鈣水平存在雙向調(diào)節(jié)作用，無(wú)血鈣升高情況，較醋酸鈣具有明顯優(yōu)勢(shì)。