督導(dǎo)戒煙及肺康復(fù)對(duì)慢阻肺患者肺功能及戒煙效果的影響

楊添文 ，楊麗芬，任朝鳳，楊艷霞，劉 姝，曾小藝，黃 倩，李梅華

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院，昆明市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 ；2）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨腫瘤科，云南昆明

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）[1]，簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種常見(jiàn)的可預(yù)防和治療的疾病，特點(diǎn)是持續(xù)的呼吸癥狀和氣流受限，病因是長(zhǎng)期接觸煙草等有害顆?；驓怏w，有害顆粒或氣體會(huì)導(dǎo)致氣道或肺泡改變。慢阻肺急性加重期[2]，作為一種持續(xù)惡化的癥狀，可以對(duì)患者的健康產(chǎn)生重大影響，一直是全球研究者的焦點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)[3-4]，全球每年有超過(guò)10 億人吸煙成癮，500 萬(wàn)人死于煙草相關(guān)疾病。預(yù)計(jì)到2030 年這一數(shù)字將超過(guò)800 萬(wàn)。吸煙是公認(rèn)的引起慢阻肺的高危因素，而戒煙是世界上唯一一個(gè)可避免過(guò)早死亡的最重要因素。肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）的學(xué)術(shù)和實(shí)踐研究[1]，現(xiàn)已成為一門(mén)公認(rèn)的呼吸相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科。慢阻肺治療最重要的目標(biāo)是減少癥狀嚴(yán)重程度和提高運(yùn)動(dòng)耐受性，延緩疾病進(jìn)展，減少病情惡化。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2018 年5 月至2019 年9 月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療符合條件的慢阻肺男性患者100 例進(jìn)行研究。收集年齡，身高，體重，吸煙史，吸煙支數(shù)等一般資料，收集隨訪半年中吸煙支數(shù)的變化，肺功能的變化。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，兩組患者年齡[（65.72±7.659）歲，（64.98±8.392）歲]，身高[（159.16±8.102）cm，（158.68±7.101）cm]，體重[（59.96±6.934）kg，（59.14±7.57）kg]，吸 煙 史[（39.1±9.459）年，（37.76±9.095）年]，吸煙指數(shù)[（847±429.571），（833±517.116）]。一般情況，如年齡，身高，體重，吸煙史，吸煙支數(shù)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（）Tab.1 A comparison of general conditions in the two groups（）

表1 兩組患者一般情況比較（）Tab.1 A comparison of general conditions in the two groups（）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡40～80 歲，男性；（2）采用GOLD指南推薦[1]，肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.7，排除其他可能引起慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難的疾病及支氣管哮喘患者；（3）排除預(yù)計(jì)不能完成試驗(yàn)的患者；（4）收集資料完整，包括本次研究所需的內(nèi)容。

1.3 方法

對(duì)照組患者自行意志力戒煙，半年復(fù)查肺功能。督導(dǎo)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加戒煙咨詢(xún)，告知COPD 的病因及急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，1～2 周電話(huà)隨訪一次了解戒煙情況，對(duì)患者及家屬提供國(guó)內(nèi)外PR 視頻及知識(shí)宣教，肺功能檢查后告知肺功能數(shù)據(jù)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料服從近似正態(tài)分布，以（）表示，給出檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)的P值，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組時(shí)，兩組患者吸煙支數(shù)[督導(dǎo)組（21.14±11.005）支，對(duì)照組（22±11.473）支]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。半年后，吸煙支數(shù)[督導(dǎo)組（11±11.995）支，對(duì)照組（17.1±11.784）支]，均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。半年后，兩組比較，督導(dǎo)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

入組時(shí)，兩組患者FEV1 預(yù)計(jì)值（%）[督導(dǎo)組（67.34 ±14.46）%，對(duì) 照 組（67.98 ±14.973）%]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。半年后，2 組患者FEV1 預(yù)計(jì)值（%）[督導(dǎo)組（71.14±14.077）%，對(duì)照組（65.20±14.028）%]，督導(dǎo)組上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。半年后，兩組比較，督導(dǎo)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

入組時(shí)，兩組患者FEV1 [督導(dǎo)組（1.524±0.4497）L，對(duì)照組（1.508±0.4430）L]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。半年后，F(xiàn)EV1 [督導(dǎo)組（1.656±0.4708）L，對(duì)照組（1.462±0.4637）L]，督導(dǎo)組上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。半年后，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

入組時(shí)，兩組患者FVC [督導(dǎo)組（2.949±0.5394）L，對(duì)照組（2.9302±0.551）L]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。半年后，F(xiàn)VC [督導(dǎo)組（3.0144±0.5326）L，對(duì)照組（2.9118±0.5048）L]，督導(dǎo)組上升，對(duì)照組下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。半年后，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表2 吸煙支數(shù)的變化［（），支］Tab.2 Changes in the number of cigarette ［（），cigarettes］

表2 吸煙支數(shù)的變化［（），支］Tab.2 Changes in the number of cigarette ［（），cigarettes］

表3 兩組患者FEV1 預(yù)計(jì)值的變化（）Tab.3 The change of predicted FEV1 in the two groups（）

表3 兩組患者FEV1 預(yù)計(jì)值的變化（）Tab.3 The change of predicted FEV1 in the two groups（）

表4 兩組患者FEV1 的變化（）Tab.4 Changes of FEV1 in the two groups（）

表4 兩組患者FEV1 的變化（）Tab.4 Changes of FEV1 in the two groups（）

表5 兩組用力肺活量（FVC）的變化（）Tab.5 Changes of forced vital capacity（FVC）in the two groups（）

表5 兩組用力肺活量（FVC）的變化（）Tab.5 Changes of forced vital capacity（FVC）in the two groups（）

2.6 戒煙情況

兩組患者均完成了為期半年的隨訪，部分患者施行家訪，未出現(xiàn)死亡等不可抗拒失訪病例。對(duì)照組徹底戒煙10%，減量吸煙18%，復(fù)吸失敗72%。督導(dǎo)組徹底戒煙24%，減量吸煙者34%，復(fù)吸失敗者42%。

3 討論

Wang N 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，2014 年中國(guó)40 歲以上人群吸煙率為40%，其中男性吸煙率74.1%，現(xiàn)人群吸煙率為31.0%，男性吸煙率57.6%。Jiang B[6]等發(fā)現(xiàn)，目前COPD 患者吸煙比例為7.92%,高于非COPD 患者3.37%。國(guó)內(nèi)外慢阻肺形勢(shì)嚴(yán)峻[7]，而早中期最能影響預(yù)后的干預(yù)措施之一就是戒煙。Wang R 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，目前吸煙人群中0.63%為慢阻肺。在戒煙認(rèn)識(shí)上，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均對(duì)戒煙必要性認(rèn)識(shí)不足，可能與入組COPD 患者癥狀較輕、呼吸困難感覺(jué)較輕，戒煙欲望不強(qiáng)，以及長(zhǎng)期心理依賴(lài)有關(guān)。兩組戒煙成功率極低，尤其自行干預(yù)戒煙患者。電話(huà)隨訪督導(dǎo)，COPD 知識(shí)宣教，PR 鍛煉，戒煙率有一定提升。可以看到的是，吸煙者一旦診斷為慢阻肺，如果醫(yī)生提供戒煙建議，吸煙者更有可能?chē)L試戒煙。Gade S M 等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，受試者對(duì)慢阻肺主要病因及嚴(yán)重后果缺乏必要了解，吸煙者中，28%不認(rèn)為COPD 是一種致命疾病，認(rèn)為強(qiáng)制戒煙缺乏必要性，甚至19%的人不知道COPD 是否是一種致命性疾病。Hedman L 等[11-12]數(shù)據(jù)顯示，年齡55 歲以上，有呼吸道疾病的吸煙者更容易得到戒煙支持。而未進(jìn)行督導(dǎo)戒煙，2 a 后，大多數(shù)慢阻肺患者依舊保留原有吸煙習(xí)慣。戒煙咨詢(xún)上，GagnéM 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者的管理支持非常重要，戒煙咨詢(xún)持續(xù)時(shí)間上，20 min 或更長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)性咨詢(xún)是有效的。3 min 的療程也可獲得1.7 倍高的戒煙率。在本研究中，參考國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)，同樣發(fā)現(xiàn)，戒煙效果與咨詢(xún)的時(shí)間在一定范圍內(nèi)成正比。Caponnetto P 等[14]發(fā)現(xiàn)，干預(yù)依從性常常是戒煙成敗的重要挑戰(zhàn)，針對(duì)個(gè)性特征和需求的不同，以戒煙為導(dǎo)向的干預(yù)至關(guān)重要。Chun EM等[15]研究顯示，所有的吸煙，包括偶爾吸煙，甚至少量吸煙，都與COPD 患者急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、以及過(guò)早死亡有關(guān)。戒煙可以幫助吸煙者保持健康，延長(zhǎng)10 a 或更長(zhǎng)的壽命。

肺功能影響上，與只接受戒煙咨詢(xún)的患者相比[16]，向成年吸煙者提供肺量測(cè)定結(jié)果(FEV1 或肺齡)有助于提高戒煙率。Ojedokun J 等[17]發(fā)現(xiàn)，相比較傳統(tǒng)的單獨(dú)戒煙咨詢(xún)，吸煙者在獲知除戒煙咨詢(xún)外的肺量測(cè)定結(jié)果后，其戒煙效果顯著改善。研究推測(cè)[9]，在有癥狀的吸煙者中，進(jìn)行肺測(cè)試會(huì)促使吸煙者戒煙，能更多的關(guān)注肺量測(cè)定試驗(yàn)的執(zhí)行和分析。國(guó)外有研究顯示[10]，基于社區(qū)的干預(yù)，持續(xù)督導(dǎo)戒煙和藥物治療，可以抑制FEV1 的年度變化。Tashkin D P 等[18]發(fā)現(xiàn)，戒煙的COPD 患者的FEV1 每年僅下降34 毫升，與繼續(xù)吸煙的患者相比下降了約一半，在COPD 患者12 周時(shí)FEV1 增加。Pezzuto A 等[19]一項(xiàng)回顧性分析顯示，發(fā)現(xiàn)戒煙后FEV1 水平升高。而在筆者的研究中，發(fā)現(xiàn)督導(dǎo)組相比對(duì)照組肺功能惡化速度減慢，肺功能改善效果并不那么顯著，考慮這個(gè)可能與慢阻肺不可逆病程相關(guān)。

慢阻肺是主要健康問(wèn)題[20]，尤其是老年人?，F(xiàn)今，PR[21]已成為慢阻肺患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，現(xiàn)在認(rèn)為，增強(qiáng)體力活動(dòng)是COPD 管理的一個(gè)關(guān)鍵部分和重要目標(biāo)。COPD 患者入院后30 d 內(nèi)的再入院率約為20%[22]。Bhatt S P 等[23]研究顯示，早期遠(yuǎn)程視頻PR 可以降低慢阻肺急性加重期患者30 d 再次住院率。在我國(guó)[24]，縮唇呼吸，腹式呼吸，吸氣性肌肉訓(xùn)練，廣泛應(yīng)用于慢阻肺穩(wěn)定期患者的綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。Matsui H 等[25-27]研究顯示，早期PR 能減少COPD 急性加重期患者90 d 再入院風(fēng)險(xiǎn)及縮短住院時(shí)間。PR 訓(xùn)練20 周后FEV1 明顯升高，AECOPD發(fā)生頻率明顯降低。家庭監(jiān)管中[28-29]，太極運(yùn)動(dòng)和瑜伽訓(xùn)練都被提議為PR 治療的替代方案。在本試驗(yàn)中，因非住院患者，無(wú)法做到有效監(jiān)管，我們僅對(duì)督導(dǎo)組患者提供嘴唇呼吸，腹式呼吸，吸氣性肌肉訓(xùn)練，以及太極拳和瑜伽訓(xùn)練的相關(guān)視頻，推薦患者每天慢跑至少半小時(shí)。運(yùn)動(dòng)量在自身耐受的基礎(chǔ)上，高強(qiáng)度PR 運(yùn)動(dòng)，由患者及家屬根據(jù)自身情況決定。從數(shù)據(jù)上來(lái)看，筆者發(fā)現(xiàn)肺功能并未能取得顯著改善，僅能延緩肺功能下降趨勢(shì)。這可能與戒煙手段單一，戒煙率低，肺康復(fù)無(wú)法有效監(jiān)控有關(guān)。

綜上所述，考慮到實(shí)際情況中，女性COPD 患者主動(dòng)吸煙人群少，筆者未入組女性患者。未引入電子煙，藥物（如伐倫克林）等戒煙手段。研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外COPD 患者對(duì)吸煙危害認(rèn)識(shí)不足，甚至不認(rèn)可吸煙導(dǎo)致COPD 疾病進(jìn)展及惡化。在督導(dǎo)戒煙中，筆者借鑒國(guó)外的長(zhǎng)期研究經(jīng)驗(yàn)，可以加強(qiáng)戒煙咨詢(xún)，增加電話(huà)隨訪頻率。肺功能檢查后，告知患者在戒煙過(guò)程中肺功能指標(biāo)的變化情況，增強(qiáng)戒煙患者的欲望和信心。筆者通過(guò)播放短視頻的方式告知患者及家屬PR 的手段，由患者及家屬自主選擇。本研究中，督導(dǎo)戒煙，戒煙咨詢(xún)，肺功能檢查及結(jié)果告知，電話(huà)隨訪以及PR 宣教，能在一定程度上延緩肺功能的惡化。但本研究樣本量少，隨訪時(shí)間短，在后續(xù)的研究中，我們將繼續(xù)追蹤隨訪更長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察，評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期肺功能指標(biāo)的變化。