進(jìn)修醫(yī)師掌握中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查的學(xué)習(xí)曲線

胡順琴 ，魯瀟凝，宋欣燕，耿 力，許 靜，陳 敏，李 南

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科；2）婦科，云南昆明 650032；3）廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)前診斷科，廣州佛山 528100）

超聲檢查是產(chǎn)前評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、解剖結(jié)構(gòu)最常用的方法，中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查能夠有效檢出胎兒結(jié)構(gòu)畸形，在降低新生兒出生缺陷、圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率以及提高出生人口質(zhì)量等方面起著重要的作用。中孕期系統(tǒng)超聲檢查技術(shù)難度大，初學(xué)者很難迅速掌握，需要通過理論學(xué)習(xí)和一定的實(shí)踐操作量才能達(dá)到穩(wěn)定熟練的程度。本文分析昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科6 名進(jìn)修醫(yī)師中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查的學(xué)習(xí)曲線規(guī)律，旨在為該技術(shù)的推廣以及初學(xué)者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2018 年12 月到昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)修中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查的6 名醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)研究，以前均未從事過中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查，進(jìn)修年限為半年，均為本科學(xué)歷，年齡26～33 歲，職稱為住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)師的工作經(jīng)歷分為A、B 兩組，每組3 名醫(yī)生，A 組醫(yī)師具備婦產(chǎn)科超聲操作基礎(chǔ)，從事婦產(chǎn)科超聲工作≥2 a，B 組醫(yī)師無婦產(chǎn)科超聲操作基礎(chǔ)或操作經(jīng)驗(yàn)少者，其中1 名醫(yī)師從事婦產(chǎn)科超聲工作＜2 a，1 名醫(yī)師為婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，無超聲工作經(jīng)歷，另一名醫(yī)師從事腹部超聲工作4 a，無產(chǎn)科超聲工作經(jīng)歷。選擇體重指數(shù)正?；蛞韵拢˙MI＜24）的孕婦，除外多胎妊娠和結(jié)構(gòu)異常胎，選取每名醫(yī)師完成的中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查的前200 例單胎妊娠超聲檢查資料，共計(jì)1 200 例，按照超聲檢查的時(shí)間順序，每40例為1 學(xué)習(xí)曲線段，分兩組5 個(gè)學(xué)習(xí)曲線段進(jìn)行分析。孕婦平均年齡為（28±3）歲，孕周為20～24 周，各組間年齡、孕周相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器和方法

使用Philips EPIQ5、Q7 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻率為1～5 MHz 或2～9 MHz；GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻率為1～5 MHz。進(jìn)修醫(yī)師先見習(xí)2 周并進(jìn)行理論培訓(xùn)，培訓(xùn)教材主要為李勝利等主編的《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》[1]，觀察內(nèi)容、胎兒生長(zhǎng)參數(shù)及血流多普勒參數(shù)的測(cè)量采集和胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查的標(biāo)準(zhǔn)切面參考國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)（ISUOG）制定的操作指南進(jìn)行[2]。2 周后進(jìn)修醫(yī)師在帶教老師指導(dǎo)下開始上機(jī)操作，操作限時(shí)20 min，對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，測(cè)量生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，包括雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨干長(zhǎng)度（FL）和肱骨干長(zhǎng)度（HL）、最大羊水暗區(qū)和臍動(dòng)脈血流；觀察胎兒頭面部、胸腹部、脊椎、四肢和胎兒附屬物等解剖結(jié)構(gòu)，并留存標(biāo)準(zhǔn)切面；隨后由帶教老師對(duì)留存圖像進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、打分并復(fù)查，以確保檢查質(zhì)量和安全。

留存的標(biāo)準(zhǔn)切面包括：頭部丘腦、小腦、側(cè)腦室橫切面；顏面部鼻唇冠狀切面、眼球水平橫切面和面部正中矢狀切面；心臟四腔心、左心室流出道、右心室流出道和三血管或三血管氣管切面；腹部腹圍測(cè)量橫切面、膈肌冠狀切面、雙腎橫切或矢狀切面、臍孔切面和膀胱臍動(dòng)脈水平橫切面；脊椎頸、胸、腰骶尾椎縱切、橫切和冠狀切面；雙側(cè)肱骨、尺橈骨長(zhǎng)軸切面及雙手切面，雙側(cè)股骨、脛腓骨長(zhǎng)軸切面和雙足切面；胎兒附屬物包括宮頸矢狀切面、胎盤臍帶插入口切面、羊水最大深度切面和臍動(dòng)脈血流頻譜圖。

圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考李勝利等[3]制定的標(biāo)準(zhǔn)，總分為100 分。根據(jù)圖像獲取的難易程度分2、4、6分三檔切面，滿分為2 分的切面：胎兒臍孔橫切面，膀胱臍動(dòng)脈水平橫切面，胎兒四肢12 個(gè)切面，附屬物4 個(gè)切面；滿分為4 分的切面：胎兒頭部3 個(gè)切面、面部3 個(gè)切面、腹圍測(cè)量橫切面、膈肌冠狀切面、雙腎橫切或矢狀切面，脊椎矢狀切面；滿分為6 分的切面：胎兒心臟4 個(gè)切面。所有圖像均從6 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分：檢查切面是否標(biāo)準(zhǔn)，顯示結(jié)構(gòu)是否清晰，感興趣區(qū)域是否顯示在圖像中央，增益調(diào)節(jié)是否適中，圖像放大是否適中，圖像標(biāo)注是否清楚，不達(dá)標(biāo)一項(xiàng)扣0.5 分，扣完為止。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

A 組醫(yī)師第1、2 階段的操作圖像平均得分明顯低于第3～5 階段，各階段間平均得分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組醫(yī)師第1～3階段的平均得分明顯低于第4、5 階段，各階段間平均得分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組和B 組第1～4 階段的操作平均得分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第5 階段的平均得分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

A、B 兩組醫(yī)師5 個(gè)階段操作平均得分均呈上升趨勢(shì)（圖1），A 組醫(yī)師從第1 階段平均得分（50.3±5.5）分，到第3 階段的（85.0±4.6）分及第5 階段的（92.6±2.8）分，第1～3 階段上升趨勢(shì)明顯，3～5 階段趨于平緩，第3 階段為學(xué)習(xí)曲線的拐點(diǎn)；B 組醫(yī)師從第1 階段平均得分（38.1±5.2）分，到第4 階段的（88.3±4.6）分及第5 階段的（91.9±2.8）分，第1～4 階段上升趨勢(shì)明顯，4～5 階段趨于平穩(wěn)，第4 階段為學(xué)習(xí)曲線的拐點(diǎn)。

表1 A 組和B 組進(jìn)修醫(yī)師五個(gè)階段的操作平均得分［（），分］Tab.1 The average operation scores of the five stages in group A and group B ［（），score］

表1 A 組和B 組進(jìn)修醫(yī)師五個(gè)階段的操作平均得分［（），分］Tab.1 The average operation scores of the five stages in group A and group B ［（），score］

圖1 兩組進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線圖Fig.1 Learning curves of the two groups of the trainee doctors

3 討論

產(chǎn)前超聲檢查是產(chǎn)前診斷的重要組成部分，是出生缺陷的二級(jí)預(yù)防措施，中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查能夠有效檢出嚴(yán)重出生缺陷胎兒，可盡早干預(yù)，減少異常胎兒的出生，降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率。產(chǎn)前超聲檢查是一項(xiàng)技術(shù)上和認(rèn)知上要求很高的技能[4]，超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和能力[5-6]，因此，對(duì)超聲醫(yī)師的教學(xué)和培訓(xùn)至關(guān)重要。中孕期系統(tǒng)超聲檢查技術(shù)難度大，受胎兒、母體和超聲儀器設(shè)備等因素的影響，需要通過理論學(xué)習(xí)和反復(fù)操作才能達(dá)到穩(wěn)定熟練的程度，此過程即為系統(tǒng)超聲檢查的最初學(xué)習(xí)階段，稱之為系統(tǒng)超聲檢查的學(xué)習(xí)曲線，一般以此階段所需要的實(shí)踐操作例數(shù)來評(píng)價(jià)[7-8]。本文每例操作限時(shí)20 min，根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師留存的標(biāo)準(zhǔn)切面對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行評(píng)分，分析進(jìn)修醫(yī)師中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查技能的學(xué)習(xí)曲線，旨在為該技術(shù)的推廣以及初學(xué)者提供參考。

本文結(jié)果顯示，隨著操作例數(shù)的增加，二組醫(yī)師操作技能得到大幅度提高，操作平均得分呈上升趨勢(shì)，A 組醫(yī)師第1～3 階段上升趨勢(shì)明顯，3～5階段逐漸趨于平緩；B 組醫(yī)師第1～4 階段上升趨勢(shì)明顯，4～5 階段趨于平緩，A 組醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線約120 例，B 組醫(yī)師約160 例，兩者相比，A 組醫(yī)師能更快地掌握中孕期胎兒系統(tǒng)超聲篩查技能。A組醫(yī)師第1～2 階段，B 組醫(yī)師第1～3 階段平均得分較低，暴露的問題較多，主要有兩點(diǎn)：（1）時(shí)間不夠用；（2）較難獲得胎兒的顏面部、肢體，特別是心臟的標(biāo)準(zhǔn)切面，說明操作不熟練，實(shí)踐技能穩(wěn)定性差。隨著操作例數(shù)的增加，A 組醫(yī)師到第3 階段，B 組醫(yī)師到第4 階段平均得分已達(dá)到85分，說明兩組醫(yī)師已經(jīng)達(dá)到一個(gè)比較熟悉的狀態(tài)，到了第5 階段兩組的平均得分均超過90 分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在學(xué)習(xí)曲線上表現(xiàn)為逐漸聚攏和趨同，說明進(jìn)修醫(yī)師個(gè)體間的差距不斷縮小，趨于規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查的技術(shù)難度大，主要是由于胎兒在子宮內(nèi)的位置是多樣性的和動(dòng)態(tài)變化的，此外圖像的清晰程度和羊水量的多少、孕婦腹壁脂肪層的厚薄、手術(shù)疤痕以及超聲儀器的分辨率等因素密切相關(guān)。醫(yī)師需要通過學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)和大量反復(fù)上機(jī)實(shí)踐操作來加強(qiáng)空間思維能力，熟練操作技巧和手法，才能掌握中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查技術(shù)。培訓(xùn)中，為了不增加胎兒在超聲下的暴露時(shí)間，每例檢查限時(shí)20 min，筆者采用按系統(tǒng)、按部位的檢查方法，一次檢查重點(diǎn)練習(xí)1～2 個(gè)部位，先易后難，逐個(gè)突破的教學(xué)方法，必要時(shí)帶教老師“手把手”傳授檢查方法和技巧，并利用模型進(jìn)行講解和示范，以幫助進(jìn)修醫(yī)師快速度過學(xué)習(xí)曲線。本文結(jié)果顯示，2 組醫(yī)師第一階段只能獲得一些簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)切面、操作平均得分較低，到最后一階段基本能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)獲得全部的標(biāo)準(zhǔn)切面，平均得分明顯提高，超過90 分，達(dá)到培訓(xùn)的目的。胎兒系統(tǒng)超聲技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，如何才能快速掌握該技術(shù)，減少學(xué)習(xí)曲線的例數(shù)，需要在教學(xué)過程中不斷的探索。對(duì)于初學(xué)者來說，盡量選擇合適病例（如體重指數(shù)正常及以下，無腹部手術(shù)史）以及高分辨率的超聲設(shè)備，可以縮短檢查的時(shí)間、獲得清晰的圖像，同時(shí)也增加了醫(yī)師的信心，較快地度過學(xué)習(xí)曲線。

學(xué)習(xí)中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查是個(gè)漸進(jìn)的過程，本文結(jié)果顯示具備婦產(chǎn)科超聲操作基礎(chǔ)的醫(yī)師需完成約120 例，無婦產(chǎn)超聲操作基礎(chǔ)或操作經(jīng)驗(yàn)少者需完成約160 例，可熟練掌握中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查技能并趨于穩(wěn)定。只有通過不斷地理論學(xué)習(xí)、反復(fù)實(shí)踐操作，并進(jìn)行總結(jié)，才能熟練掌握操作手法和分析思維方法，唯有經(jīng)過量變才能達(dá)到質(zhì)變，才能快速、平穩(wěn)地渡過學(xué)習(xí)曲線。

筆者將進(jìn)修醫(yī)師分為有婦產(chǎn)超聲經(jīng)驗(yàn)和沒有婦產(chǎn)超聲經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)少者兩組，探討進(jìn)修醫(yī)師掌握中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查技術(shù)的學(xué)習(xí)情況。但本文中醫(yī)師樣本量較少，學(xué)歷層次較高，均為本科，年齡在30 歲左右，是學(xué)習(xí)能力最強(qiáng)的時(shí)期，筆者結(jié)果只能反應(yīng)部分進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力，要揭示整體進(jìn)修醫(yī)師掌握胎兒系統(tǒng)超聲檢查的技術(shù)的情況還需要更多的研究。