顯微外科技術(shù)聯(lián)合置管負(fù)壓引流技術(shù)治療四肢擠軋逆行撕脫傷的臨床研究

謝建華，孫巧云，柴香林，王生鈺，張克錄，劉海華，葉國泰，戴鵬祥

（東莞市橫瀝人民醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523460）

四肢擠軋逆行撕脫傷是臨床常見的一種嚴(yán)重肢體損傷，常因重物或機(jī)器擠軋四肢的同時(shí)傷者本能地對抗?fàn)坷驒C(jī)器碾軋并同時(shí)快速旋轉(zhuǎn)，引起受碾軋組織向四肢遠(yuǎn)端的撕脫，甚至合并骨折，血管、神經(jīng)、肌腱撕脫性斷裂，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)差，甚至造成撕脫性不完全性或完全性離斷傷。單純的真皮下不含淺靜脈的皮膚軟組織逆行撕脫傷，可通過修薄植皮加壓包扎取得較好的療效，撕脫性離斷傷也可通過血管移植或血管神經(jīng)肌腱轉(zhuǎn)位進(jìn)行再植修復(fù)。但是伴有骨折、血管、神經(jīng)、肌腱斷裂外露的四肢擠軋逆行撕脫傷，通過骨折復(fù)位內(nèi)固定、修復(fù)斷裂的血管神經(jīng)肌腱后，成活率仍很低，很難達(dá)到滿意的效果。2016年1月-2019年7月，我院對20例合并骨折、血管、神經(jīng)或肌腱斷裂的四肢擠軋逆行撕脫傷采用顯微外科技術(shù)聯(lián)合置管負(fù)壓引流技術(shù)進(jìn)行治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組20例，男14例，女6例；年齡21～60歲，平均38歲。致傷原因：和面機(jī)碾傷5例，車禍傷9例，造紙廠滾軸絞傷6例。損傷部位：手掌及手指3例，前臂中遠(yuǎn)段合并手掌5例，足踝部10例，大腿合并小腿2例。損傷類型：伴有知名動脈斷裂12例(足背動脈斷裂5例，指掌側(cè)固有動脈斷裂4例，尺動脈斷裂2例，橈動脈斷裂1例)；伴有知名靜脈斷裂 20例 (大隱靜脈斷裂8例，前臂頭靜脈斷裂7例、貴要靜脈斷裂5例)；伴有肌腱(肌肉)斷裂15例(足趾伸肌腱斷裂8例，手指伸肌腱斷裂7例)；伴有重要神經(jīng)損傷12例(腓淺神經(jīng)斷裂6例，橈神經(jīng)淺支斷裂4例，尺神經(jīng)損傷1例，正中神經(jīng)損傷1例)；伴有骨折10例(掌骨骨折6例，指骨骨折3例，跖骨骨折 1 例)。撕脫面積：5.0 cm×10.0 cm～10.0 cm×25.0 cm，撕脫皮膚大部分于深筋膜層撕脫，撕脫皮膚近心端血運(yùn)差、皮溫低，創(chuàng)面可見骨、肌腱、血管、神經(jīng)外露，均急診采用顯微外科技術(shù)聯(lián)合置管負(fù)壓引流技術(shù)治療，傷后至手術(shù)時(shí)間為4～8 h。

1.2手術(shù)方法

上肢采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，下肢采用椎管內(nèi)麻醉，患肢根部上氣壓止血帶，常規(guī)術(shù)野及創(chuàng)面洗刷消毒、鋪單。徹底清除異物及失活組織，清創(chuàng)時(shí)保護(hù)撕脫組織內(nèi)的知名動、靜脈及較粗無名靜脈，找出斷裂的肌腱或神經(jīng)予以保護(hù)，清除骨折斷端間的污物，清創(chuàng)完畢后再次予雙氧水和生理鹽水交替泡洗創(chuàng)面。先用克氏針行骨折內(nèi)固定，用2/0肌腱線縫合斷裂的肌腱，在10倍手術(shù)顯微鏡下用 8/0～10/0線修復(fù)知名動脈（足背動脈5條，指掌側(cè)固有動脈4條、尺動脈2條、橈動脈1條）、知名靜脈（大隱靜脈8條、前臂頭靜脈7條、貴要靜脈5條）及神經(jīng)（腓淺神經(jīng)6條、橈神經(jīng)淺支4條、尺神經(jīng)1條、正中神經(jīng)1條）。如果逆行撕脫皮瓣內(nèi)沒有知名動脈可供吻合時(shí)，可將逆行撕脫皮瓣內(nèi)的靜脈與創(chuàng)面動脈行端端或端側(cè)吻合，通過靜脈動脈化恢復(fù)撕脫皮瓣的血供，同時(shí)，盡量多地將撕脫皮瓣內(nèi)靜脈與近心端創(chuàng)面的靜脈進(jìn)行端端或端側(cè)吻合，松止血帶，觀察撕脫皮膚的血運(yùn)和創(chuàng)面的滲血，結(jié)扎搏動性出血點(diǎn)，將逆行皮瓣在無張力下與周圍組織適當(dāng)間斷縫合固定，對遺留小創(chuàng)面可用軟組織覆蓋骨和肌腱，重點(diǎn)保護(hù)并覆蓋吻合的血管，將負(fù)壓引流材料修剪成翼狀，中央管由薄層泡沫材料包裹留置于傷口內(nèi)無血管吻合處的間隙，距離血管吻合口不小于1.5 cm，翼狀泡沫材料覆蓋減張縫合所預(yù)留的創(chuàng)面并縫合固定，貼生物半透膜封閉，引流管接負(fù)壓引流機(jī)維持負(fù)壓在8～10 Kpa持續(xù)引流。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后觀察肢端血運(yùn)，無菌敷料包扎，石膏托固定患肢，并抬高30°。給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療，予生理鹽水持續(xù)沖洗防止堵塞。密切觀察傷口情況，如無感染跡象，5～7 d后拆除負(fù)壓引流材料，視創(chuàng)面情況直接縫合、Ⅱ期植皮或結(jié)痂愈合。

2 結(jié)果

本組20例，術(shù)后13例撕脫皮膚完全成活，創(chuàng)面無明顯皮膚缺損，無需Ⅱ期手術(shù)治療，經(jīng)定期換藥后愈合；6例因外傷致失活皮膚較多，清創(chuàng)后遺留創(chuàng)面稍大，其中2例Ⅱ期手術(shù)行植皮完全愈合，4例痂下愈合；1例因術(shù)后第3天負(fù)壓漏氣，泡沫材料硬化并有感染跡象，予提前拆除負(fù)壓材料，并出現(xiàn)撕脫皮膚近心端部分壞死，面積3.0 cm×5.0 cm，經(jīng)換藥清創(chuàng)感染控制后，再次負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面肉芽生長良好后植皮完全愈合。隨訪3～6個(gè)月，皮瓣成活好，顏色正常，彈性可，深感覺正常，淺感覺減弱，血運(yùn)良好。按手功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]：掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸屈功能總主動活動度(TAM)與健側(cè)比較，優(yōu)8例，良10例，可2例，優(yōu)良率為90%。

典型病例：患者 男，54歲，因造紙廠滾軸絞傷致左手掌皮膚軟組織逆行撕脫急診入院。手部檢查：左手掌掌側(cè)皮膚軟組織從腕橫紋處撕脫至掌指關(guān)節(jié)處，大魚際肌和小魚際肌挫傷部分?jǐn)嗔?，指總神?jīng)及掌淺弓挫傷外露，左手掌背側(cè)尺側(cè)半皮膚軟組織從腕關(guān)節(jié)撕脫至掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，伸肌腱外露，尺神經(jīng)背側(cè)支及尺背側(cè)靜脈網(wǎng)斷裂，左手示、中、環(huán)、小指血運(yùn)稍差，感覺遲鈍，創(chuàng)緣不齊。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手掌清創(chuàng)，血管、神經(jīng)、肌腱肌肉探查修復(fù)術(shù)+置管負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)中清除挫傷失活組織，探查松解掌淺弓及指總神經(jīng)；端端吻合指總動脈2條，端端吻合腕部掌側(cè)靜脈2條；接合尺神經(jīng)背側(cè)支，尺背靜脈與掌背靜脈作端側(cè)吻合；術(shù)后予抗感染、抗痙攣、抗凝治療；予生理鹽水持續(xù)沖洗防止堵塞。置管負(fù)壓引流5 d，左手掌撕脫皮膚全部成活，隨訪2個(gè)月，左手功能恢復(fù)良好（圖1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3 術(shù)后2個(gè)月隨訪

圖4 術(shù)后2個(gè)月隨訪

3 討論

3.1四肢擠軋逆行撕脫傷的特點(diǎn)

四肢擠軋逆行撕脫傷常伴有骨折，血管、神經(jīng)、肌腱不同程度的撕脫性斷裂，四肢擠軋挫傷導(dǎo)致皮膚軟組織內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)破裂內(nèi)出血，加重了組織腫脹，重要的血管可能出現(xiàn)內(nèi)膜損傷并致血管栓塞，撕脫傷創(chuàng)面的大量滲血、滲液，也加重了感染的風(fēng)險(xiǎn)。皮膚逆行撕脫時(shí)，皮膚淺筋膜與深筋膜間結(jié)構(gòu)的分離，營養(yǎng)皮膚的皮動脈及肌動脈均被撕斷，而位于淺筋膜層內(nèi)的皮靜脈則連同皮膚一起掀起，在手掌皮膚堅(jiān)韌性的保護(hù)下，皮下靜脈網(wǎng)一般保持較完整,且通過撕脫皮膚之皮蒂與遠(yuǎn)端靜脈相連續(xù)，由于靜脈回流受阻，而蒂部尚有充足的靜脈血傳輸和少量的動脈血供，此時(shí)若剪切撕脫皮膚的斷緣，可見活躍的出血，容易誤認(rèn)為皮膚仍有血運(yùn)。但如果直接將皮膚原位縫合，靜脈網(wǎng)內(nèi)血流瘀積，組織壓升高，蒂部原有部分動脈血供進(jìn)一步減少直至消失，皮下靜脈網(wǎng)內(nèi)廣泛微血栓形成，最終導(dǎo)致手掌撕脫皮膚壞死。也有報(bào)道認(rèn)為，手掌皮膚逆行撕脫傷的損傷特點(diǎn)主要是靜脈回流受阻，其次是動脈血供不足[2]。如果受傷肢體伴有主要知名動脈和靜脈損傷，即使修復(fù)了知名血管，創(chuàng)面的積血、積液及感染風(fēng)險(xiǎn)的刺激也可引起血管危象，不但會出現(xiàn)大面積組織壞死，還可能影響整個(gè)肢體的成活。所以，四肢擠軋逆行撕脫傷是一種容易被低估的嚴(yán)重?fù)p傷。

3.2顯微外科技術(shù)在四肢逆行撕脫傷中的應(yīng)用

對于肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)尚好的擠軋逆行撕脫傷，治療的重點(diǎn)是讓更多的皮膚軟組織成活；而對于肢體血運(yùn)較差的擠軋逆行撕脫傷，必須第一時(shí)間修復(fù)主要動脈和靜脈，建立肢體的有效血液循環(huán)。研究證明，顯微外科血管修復(fù)技術(shù)是恢復(fù)逆行撕脫皮膚血液循環(huán)最理想的治療選擇[3-5]。趙巨偉等[6]應(yīng)用動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)通過增加撕脫皮膚血供的方法治療手部皮膚逆行撕脫傷，提高了皮膚的成活率。趙書強(qiáng)等[7]研究表明，皮膚是一低氧耗器官，維持皮膚成活的最低氧分壓為6.5 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，動脈血流經(jīng)皮膚組織細(xì)胞轉(zhuǎn)化為靜脈血后，只有25%的氧被利用，靜脈血內(nèi)的氧分壓仍可達(dá)10.03 kPa，理論上來說，單純靜脈血足夠維持皮膚成活，但是，原本靜脈內(nèi)血流較慢，壓力較低，再加上擠軋挫傷后腫脹、創(chuàng)面瘀血,靜脈內(nèi)易形成血栓，更加影響靜脈回流。因此，要提高撕脫皮膚的成活率，必須及時(shí)清除瘀血、消腫、改善微循環(huán)。而血管必須要有良好的皮膚軟組織覆蓋才能減少血管危象發(fā)生的幾率，撕脫傷創(chuàng)面的大量滲血、滲液，增加了感染和血管危象的發(fā)生，所以利用顯微外科技術(shù)修復(fù)血管神經(jīng)并不能完全解決四肢擠軋逆行撕脫傷出現(xiàn)的問題。郝國兵等[8]也報(bào)道了應(yīng)用負(fù)壓吸引結(jié)合顯微外科血管修復(fù)技術(shù)治療四肢皮膚逆行撕脫傷，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)撕脫傷口內(nèi)仍存在積血無法及時(shí)引流的情況，致使撕脫組織飄浮腫脹進(jìn)一步影響血供。

3.3負(fù)壓引流技術(shù)的特點(diǎn)

負(fù)壓引流技術(shù)是外科引流技術(shù)中的一項(xiàng)重大創(chuàng)新，于1992年由德國Fleischmann等首創(chuàng)[9]，并于1994年由裘華德教授率先引進(jìn)國內(nèi)使用，逐漸推廣至全國。負(fù)壓引流技術(shù)是應(yīng)用醫(yī)用泡沫材料包裹多側(cè)孔引流管，再通過粘貼性薄膜與負(fù)壓源形成的封閉引流系統(tǒng)，負(fù)壓可被均勻地分布在醫(yī)用泡沫材料上，對創(chuàng)面產(chǎn)生引流與封閉的效果。負(fù)壓封閉引流技術(shù)既能及時(shí)有效地清除滲液，減少毒素再吸收，還可縮小創(chuàng)面，消滅死腔。有研究表明[10]，敷料下負(fù)壓和正壓同時(shí)存在，產(chǎn)生的負(fù)壓可使敷料對皮片產(chǎn)生正向的壓力作用，使得皮片與創(chuàng)面能更均勻、緊密地粘合在一起，使皮片能夠及時(shí)、充分地從創(chuàng)面獲得營養(yǎng)；過度加壓可能導(dǎo)致皮膚缺血壞死，而加壓不夠則造成皮下積液，不僅增加感染的機(jī)會，而且影響撕脫皮膚與手掌創(chuàng)面間毛細(xì)血管網(wǎng)的建立，所以負(fù)壓壓力一般設(shè)定在8～10 kPa。

3.4本方法的優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng)

應(yīng)用顯微外科技術(shù)聯(lián)合置管負(fù)壓引流技術(shù)治療四肢擠軋逆行撕脫傷，既能Ⅰ期固定骨折、縫合肌肉肌腱后應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻接血管、神經(jīng)，又能通過在撕脫組織下置管結(jié)合創(chuàng)緣泡沫材料覆蓋持續(xù)負(fù)壓引流，改進(jìn)了以往的VSD方法，能有效及時(shí)地清除創(chuàng)口內(nèi)的滲液和滲血，減少毒素再吸收，還可縮小創(chuàng)面，消滅死腔，同時(shí)還能改善局部血液循環(huán)，減輕或消除水腫，促進(jìn)肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合，提高了撕脫組織的存活率，減少了血管危象的發(fā)生。減少四肢擠軋逆行撕脫傷的壞死及傷殘率，減少患者多次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是治療四肢擠軋逆行撕脫傷的好方法。

注意事項(xiàng)：術(shù)中必須徹底清創(chuàng)；盡量多地吻合血管；負(fù)壓壓力一般設(shè)定在8～10 kPa，且引流置管應(yīng)避開血管吻合端，距離血管吻合口不小于1.5 cm；密切檢查負(fù)壓引流情況，防止漏氣；24 h生理鹽水持續(xù)沖洗，防止感染和堵塞。