經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折伴或不伴裂隙征的療效*

袁航， 籍麟， 高俊， 張曦△

1南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(江蘇南京 210046)； 2常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科(江蘇常州 213003)

椎體陳舊性骨折常因椎體壓縮后未及時診治，部分骨折患者出現(xiàn)頑固性的腰背疼痛，多數(shù)骨折長期難以愈合[1]。若傷椎內(nèi)骨折部位有氣體或液體填充，可形成空腔從而產(chǎn)生裂隙征[2](intravertebral cleft，IVC)。裂隙征征在核磁共振(MRI)T1像中呈低信號，T2像或者抑脂像中因裂隙中沉積物性質(zhì)為氣體或者液體而呈低信號或者高信號[3]。裂隙征的非手術(shù)治療效果往往不理想[4]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)，具有迅速緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度的特點(diǎn)。目前臨床研究多集中于PKP術(shù)對新鮮骨折的治療，而對陳舊性椎體骨折的治療以及合并裂隙征行PKP術(shù)的治療效果的研究分析較少。本次研究回顧51例陳舊性胸腰椎骨折病例，通過對比PKP術(shù)治療不同類型(合并或不合并椎體裂隙征)陳舊性骨折的術(shù)前與術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，探討PKP術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2018年10月收治的51例陳舊性胸腰椎骨折患者，男12例，女39例，年齡62～79歲，平均(68.2±10.5)歲。骨密度T值為(-3.65±0.53)SD。大部分患者有不同程度的低能量損傷病史，其中摔傷18例，彎腰動作所致受傷13例，坐交通工具受傷9例，扭腰活動所致受傷3例，另有8例無明顯受傷病史。本研究選取椎體節(jié)段分布在T11～L2，其中，T1111例，T1214例，L116例，L210例。陳舊性骨折合并有椎體裂隙征的有20例，不合并有椎體裂隙的有31例，兩組患者入院后均行PKP術(shù)。按照是否合并有裂隙征分為A組(伴裂隙征組)和B組(不伴裂隙征組)。患者均簽署知情同意書。本研究獲常州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) A組：(1)T11～L2的單個椎體骨折，骨折的時間>8周；(2)頑固性腰背部疼痛，經(jīng)保守治療后，疼痛仍無明顯緩解；(3)X線、CT和MRI證實(shí)為陳舊性骨折，伴有裂隙征。裂隙征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：X線或CT顯示椎體內(nèi)陷、半月形或不規(guī)則透亮區(qū); MRI T1像顯示為低信號，T2或抑脂像為椎內(nèi)境界清楚的低或高信號?；颊甙Y狀與影像學(xué)相符合。B組：(1)T11～L2的單個椎體骨折，骨折的時間>8周；(2)頑固性腰背部疼痛，經(jīng)保守治療后，疼痛仍存在且嚴(yán)重；(3)X線、CT和MRI證實(shí)為陳舊性骨折，不伴有裂隙征?；颊甙Y狀與影像學(xué)相符合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)2個節(jié)段及以上的骨折；(2)骨折時間<8周的骨折；(3)無明顯腰背疼痛的患者；(4)存在如腫瘤、結(jié)核等所致的病理性骨折；(5)合并有神經(jīng)損傷；(6)不能耐受麻醉和手術(shù)及依從性較差者。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室等檢查，骨折段的正側(cè)位X線片，測量并記錄骨折椎體前緣高度、中線高度及椎體后緣高度，術(shù)前CT及MRI(T1、T2序列)檢查，測定股骨頸骨密度。依據(jù)X線片和CT片判斷椎體高度丟失程度，并了解椎體終板、椎體后緣、脊柱后凸Cobb′s角以及術(shù)后骨水泥滲漏情況，MRI明確傷椎和了解附件或張力帶損傷情況。所有患者入院后并予止痛、抗骨松等治療。

1.4.2 手術(shù)方法 主要的手術(shù)器械有：椎體后凸骨水泥成形術(shù)成套手術(shù)器械(創(chuàng)生公司生產(chǎn)，江蘇)，聚甲基丙烯酸甲酯(Osteopa 1 V，德國)，歐乃派克(Omnipaque)造影劑，C臂機(jī)等。

患者全麻后取俯臥位，胸部和髂部墊枕墊高，腹部懸空。C臂機(jī)定位傷椎，確定并標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)。常規(guī)碘伏消毒、鋪單。C臂機(jī)X線引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)椎弓根至椎體椎內(nèi)裂隙區(qū)(A組)/椎體內(nèi)骨折處(B組)，負(fù)壓吸引裂隙內(nèi)容物[6]后(A組)，置入并擴(kuò)張球囊。在擴(kuò)張球囊過程中，如果發(fā)現(xiàn)壓力值明顯升高且透視見球囊擴(kuò)張不明顯，不可強(qiáng)行擴(kuò)張球囊，應(yīng)停止擴(kuò)張并將球囊取出；或透視發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的球囊為不規(guī)則橢圓形，也應(yīng)停止擴(kuò)張并將球囊取出。注入拉絲期骨水泥，透視監(jiān)測骨水泥在椎內(nèi)的分布，在骨水泥成團(tuán)塊狀并凝固后退出導(dǎo)管。確認(rèn)無誤后，碘伏消毒，縫合切口，手術(shù)完畢。

1.4.3 術(shù)后處理 臥床休養(yǎng)24 h后可佩帶腰圍下床適當(dāng)活動，術(shù)后24 h復(fù)查X線片和CT片。對于患者仍有腰痛，除考慮手術(shù)切口疼痛所致外，還與骨折椎體周圍軟組織水腫有關(guān)，均予以對癥處理。術(shù)后本研究患者均予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.4.4 觀察指標(biāo) 評估術(shù)前、末次隨訪的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS) 疼痛程度和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index，ODI)。測量并記錄兩組患者術(shù)前與末次隨訪椎體前緣、中線及后緣的高度和后凸角(Cobb角)。測量末次隨訪椎體高度恢復(fù)率[7]：椎體后緣高度(H0)，H1=術(shù)前椎體前緣高度+術(shù)前椎體中線高度，H2=末次隨訪椎體前緣高度+末次隨訪椎體中線高度，末次隨訪椎體高度恢復(fù)率=(H2-H1)/H0×2。測量脊柱后凸角(Cobb角)：側(cè)位片測量傷椎上終板與下終板兩條線之間的夾角。根據(jù)術(shù)后影像學(xué)資料判斷骨水泥滲漏情況，記錄骨水泥滲漏數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 患者均獲隨訪12～24個月，平均(16.8±3.8)個月。術(shù)后大部分患者腰背部疼痛明顯緩解。末次隨訪時復(fù)查X線片和CT片，評估VAS評分、ODI。兩組組內(nèi)術(shù)前、末次隨訪VAS評分、ODI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組組間術(shù)前、末次隨訪 VAS評分、ODI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 影像學(xué)比較 A組末次隨訪椎體前緣高度、椎體Cobb′s角均較術(shù)前無明顯好轉(zhuǎn)(P>0.05)，B組末次隨訪椎體前緣高度、椎體Cobb′s角較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)；B組末次隨訪椎體高度恢復(fù)率及椎體前緣高度顯著高于A組(P<0.05)，A組術(shù)前椎體前緣高度及術(shù)前、末次隨訪Cobb′s角與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、圖1。

(

.*)class="picture_figure_line" src="images/eba053309ec5cb44b36f4c583d22b51a.jpg" width="63" height="14" title="width=63,height=14,dpi=110" />

項(xiàng)目例數(shù)VAS評分ODI術(shù)前末次隨訪t值P值術(shù)前末次隨訪t值P值A(chǔ)組216.21±1.052.37±0.7513.140.0054.67±9.2033.79±5.6310.570.00B組305.92±1.222.55±0.8212.180.0062.48±8.1935.29±5.0815.450.00t值0.880.181.550.99P值0.380.860.130.36

(

.*)class="picture_figure_line" src="images/f2cb33f3208cc6966e2896a26cac9f2f.jpg" width="17" height="8" title="width=17,height=8,dpi=110" />

項(xiàng)目例數(shù)椎體高度恢復(fù)率(%)椎體前緣高度(mm)Cobb′s角(°)術(shù)前末次隨訪t值P值術(shù)前末次隨訪t值P值A(chǔ)組218.96±1.7516.37±2.4417.47±2.181.530.1418.96±2.7817.07±2.461.590.12B組3010.51±2.1817.53±2.6019.69±2.453.310.0019.07±3.2217.21±2.592.460.02t值2.661.61 4.730.130.64P值0.010.11 0.000.900.63

2.3 并發(fā)癥情況 A組發(fā)生椎體旁骨水泥滲漏2例(9.5%)，椎體周圍靜脈叢滲漏2例(9.5%)，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍1例，經(jīng)消化科協(xié)助處理保守治療后治愈；B組發(fā)生椎體旁骨水泥滲漏3例(10.0%)，椎體周圍靜脈叢滲漏2例(6.7%)，椎間隙滲漏1例(3.3%)，急性腦梗死1例，保守治療后殘留部分癥狀；兩組均未發(fā)生腦脊液漏、骨水泥栓塞等并發(fā)癥。A組骨水泥滲漏率(19.0%)與B組骨水泥滲漏率(20.0%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

陳舊性胸腰椎椎體骨折是一種特殊的椎體壓縮性骨折，常因骨折后未經(jīng)及時診治而出現(xiàn)，椎體高度進(jìn)一步塌陷，導(dǎo)致腰背痛癥狀加重[1]。陳舊性椎體骨折常伴有裂隙征，發(fā)生率約21.3%～60%[8]。裂隙征最早由Maldague等[6]在1978年提出，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚[8]，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎體裂隙征的形成與椎體骨折后骨壞死、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)[1,6]。影像學(xué)的主要表現(xiàn)：在X線上表現(xiàn)為半月形內(nèi)陷性陰影[9]，MRI T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號或低信號[5]，MRI對于鑒別裂隙填充物為氣體或液體具有重要意義[10]。國內(nèi)外稱該病為“kümrnell病”、“椎體遲發(fā)性塌陷” 、“創(chuàng)傷后椎體骨壞死”等，筆者稱其為陳舊性椎體骨折。

椎體裂隙征多出現(xiàn)在胸腰段椎體，這可能與胸腰椎結(jié)合部活動度大、載荷大有關(guān)[11]。既往報道顯示保守治療合并椎體裂隙征的陳舊性骨折療效不理想[4]，目前多數(shù)學(xué)者主張采用PVP治療[12-13]。認(rèn)為采用PKP術(shù)治療伴有裂隙征椎體骨折時，因骨折端骨質(zhì)硬化，患椎撐開難度大，球囊方向難以控制，容易造成球囊破裂[14]。也有學(xué)者認(rèn)為PKP術(shù)后骨水泥在患椎中無法滲透鉚合，以至術(shù)后疼痛不能緩解[15]。而在本次研究中，51例患者均接受PKP術(shù)治療，伴裂隙征組(A組)和不伴裂隙征組(B組)術(shù)后腰背部疼痛明顯緩解。兩組組內(nèi)術(shù)前、末次隨訪VAS評分、ODI均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組組間術(shù)前、末次隨訪 VAS評分、ODI評分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用PKP治療陳舊性胸腰椎椎體骨折(伴或不伴裂隙征)在緩解疼痛和功能恢復(fù)方面療效是滿意的。而在影像學(xué)資料方面，本研究結(jié)果顯示伴裂隙征組末次隨訪椎體前緣高度、椎體Cobb′s角均較術(shù)前無明顯好轉(zhuǎn)(P>0.05)，不伴裂隙征組末次隨訪椎體前緣高度、椎體Cobb′s角較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)；不伴裂隙征組末次隨訪椎體高度恢復(fù)率及椎體前緣高度顯著高于伴裂隙征組(P<0.05)，伴裂隙征組術(shù)前椎體前緣高度及術(shù)前、末次隨訪Cobb′s角與不伴裂隙征組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。伴裂隙征組影像資料結(jié)果并不理想，分析原因可能與上述文獻(xiàn)報道骨折端骨質(zhì)硬化有關(guān)，球囊擴(kuò)張無法撐開椎體高度，且我們在擴(kuò)張球囊過程中，如果發(fā)現(xiàn)壓力值明顯升高且透視見球囊擴(kuò)張不明顯，未強(qiáng)行擴(kuò)張球囊，及時停止擴(kuò)張；或透視發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的球囊為不規(guī)則橢圓形，也停止擴(kuò)張球囊。而不伴裂隙征組行PKP球囊擴(kuò)張使得椎體高度及Cobb′s角有顯著改善。

注：A、B：術(shù)前CT示胸11椎體陳舊性骨折伴裂隙征；C、D：術(shù)前MRI T1像示胸11椎體低信號影，T2像示胸11椎體高信號影；E、F：CT示PKP術(shù)后骨水泥填充。

圖1A組患者CT及MRI影像

骨水泥滲漏是椎體強(qiáng)化術(shù)后常見的并發(fā)癥，在本次回顧的51例陳舊性骨折病例中，共發(fā)生骨水泥滲漏11例。其中A組5例，發(fā)生椎體旁骨水泥滲漏2例(9.5%)，椎體周圍靜脈叢滲漏2例(9.5%)；B組6例，發(fā)生椎體旁骨水泥滲漏3例(10.0%)，椎體周圍靜脈叢滲漏2例(6.7%)，椎間隙滲漏1例(3.3%)，A組骨水泥滲漏率(19.0%)與B組骨水泥滲漏率(20.0%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在本研究中，PKP治療伴或不伴椎體裂隙征的陳舊性胸腰椎椎體骨折骨水泥滲漏率接近，并未因椎體裂隙征的存在而發(fā)生骨水泥沿裂隙滲漏現(xiàn)象，可能與裂隙內(nèi)氣體或液體周邊瘢痕形成有關(guān)。

綜上所述，陳舊性胸腰椎骨折較新鮮骨折治療難度明顯增大。PKP術(shù)治療伴有裂隙征的陳舊性胸腰椎骨折，雖對恢復(fù)椎體高度和Cobb′s角沒有明顯效果，但在緩解疼痛和功能恢復(fù)方面療效是滿意的，本研究可為伴有裂隙征的胸腰椎骨折的手術(shù)方式選擇提供依據(jù)并在臨床推廣使用。本研究的不足：(1)為回顧性研究；(2)為單中心研究；(3)納入的病例較少，隨訪時間不夠長，手術(shù)遠(yuǎn)期療效有待于更長時間的隨訪來驗(yàn)證。