應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建綜合醫(yī)院急診查對制度執(zhí)行質(zhì)量評價指標(biāo)體系

丘宇茹 王吉文 吳惠文

查對制度是護理工作的核心制度，指護理人員在執(zhí)行治療護理過程中，由獨立的2名護士按照一定的護理程序?qū)颊叩纳矸菀约爸委燀椖康臏?zhǔn)確性進行查對、核實。護士在進行注射、輸液、輸血、執(zhí)行醫(yī)囑的過程中均需執(zhí)行查對制度[1]，查對制度是保證患者安全，防止醫(yī)療差錯事故的重要措施。急診是醫(yī)院的窗口部門，接觸患者人數(shù)多、流動性大、診療范圍廣，容易出現(xiàn)查對安全隱患。建立規(guī)范的查對流程，消除或減少安全風(fēng)險事件的發(fā)生，是醫(yī)院管理工作中值得探討的一個問題。德爾菲(Delphi)法又名專家函詢調(diào)查法，Delphi法具有有效、直觀的特點，近年來被廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中評價指標(biāo)的篩選，已經(jīng)成為了一種成熟、公認(rèn)的指標(biāo)篩選方法，開展Delphi咨詢時，專家的選擇會對最終咨詢結(jié)果的可靠性產(chǎn)生直接影響[2]。本研究在三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論基礎(chǔ)上，采用Delphi專家函詢法，構(gòu)建急診查對制度執(zhí)行質(zhì)量評價指標(biāo)體系，為臨床護理質(zhì)量評價提供客觀工具。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

課題研究小組共6名成員，包括5名護理管理者，1名臨床護理人員。研究小組負(fù)責(zé)確定咨詢專家人選，設(shè)計發(fā)放問卷，并對專家意見進行分析整理。

1.2 設(shè)計專家函詢問卷

研究小組參照《護理管理工作規(guī)范》(第4版)、《醫(yī)院臨床護理質(zhì)量安全評審指南》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2014年版)》、《臨床護理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)》第2版等[3-5]，并結(jié)合我院的實際情況，初步形成急診查對制度執(zhí)行質(zhì)量評價指標(biāo)體系。函詢問卷包括填寫說明、專家一般情況、主體內(nèi)容3部分。

1.3 確定咨詢專家

采用Delphi專家咨詢法建立評價標(biāo)準(zhǔn)。函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床急診護理或護理管理工作>5年、護師及以上職稱；本科以上學(xué)歷；參與臨床護理質(zhì)量控制>5年。參與本次研究的17名專家分別來自廣州市三級甲等醫(yī)院。其中碩士5名(29.4%)，本科12名(70.6%)；副主任護師5名(29.4%)，主管護師5名(29.4%)，護師7名(41.2%)；護理管理人員6名(35.3%)，醫(yī)院質(zhì)量管理人員2名(11.8%)，急診臨床護理人員9名(52.9%)。

1.4 確定質(zhì)量評價指標(biāo)體系的計量等級

通過E-mail的方式將函詢問卷發(fā)給各位專家，專家的判斷依據(jù)分為4 類(理論分析、實踐經(jīng)驗、參考資料、專家直觀感覺)，將影響程度分為大、中、小并分別賦值；熟悉程度分為5級，從很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉到不熟悉分別賦值。專家對指標(biāo)進行審核，設(shè)置開放性問題，采用Likert 5級評分，最不重要、不重要、重要、一般重要、最重要分別計1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示指標(biāo)越重要。專家根據(jù)自己對指標(biāo)的認(rèn)知與理解，對各級指標(biāo)的重要程度作出評分，并且逐條提出修改意見或建議。第1輪問卷回收后，綜合、整理專家的反饋意見，對指標(biāo)的內(nèi)容進行修改與調(diào)整，從而形成第2輪問卷，再次函詢各位專家，本研究指標(biāo)篩選以重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25，同時結(jié)合專家提出的意見，確定與修改指標(biāo)內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)及權(quán)威程度

專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，本研究第1輪調(diào)查問卷有效回收率94.11%，第2輪有效回收率100.00%，其中有7名專家對評價指標(biāo)體系提出修改建議，表明絕大多數(shù)專家關(guān)心本研究，參與的積極性高。專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，是專家判斷依據(jù)和熟悉程度的算術(shù)平均值，這2項指標(biāo)數(shù)據(jù)從專家自評的判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表中獲取[6]。本研究中2輪專家判斷依據(jù)權(quán)分別為0.929、 0.941，熟悉程度分別為0.918、0.929，求得Cr分別為0.924、0.935，可見本研究專家權(quán)威性高，咨詢結(jié)果可信。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)反映所有專家對每個條目的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，表示專家意見協(xié)調(diào)程度越高，專家意見越統(tǒng)一[7]。本研究經(jīng)過2輪專家咨詢，第2輪咨詢中一級、二級、三級指標(biāo)的變異系數(shù)分別為0.05～0.14,0.07～0.13、0.05～0.20(見表1)。協(xié)調(diào)系數(shù)反映了所有專家對全部指標(biāo)評價意見的協(xié)調(diào)程度，采用肯德爾(Kendall)和諧系數(shù)來評價，數(shù)值在0～1之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越大表明專家對指標(biāo)評分的協(xié)調(diào)程度越好[8]。第1輪咨詢中，一級、二級、三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.521、0.237、0.225，第2輪咨詢中，一級、二級、三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.447、0.291、0.201，2輪咨詢的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.321、0.328，顯著性檢驗結(jié)果均P<0.01，表明專家意見協(xié)調(diào)一致。

2.3 查對制度執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建

根據(jù)專家咨詢結(jié)果以及課題組成員的討論，第1輪專家咨詢中，增加1項二級指標(biāo)、3項三級指標(biāo)，修改了2項二級指標(biāo)。第1輪增加的二級指標(biāo)為“信息管理系統(tǒng)”及其相應(yīng)的三級指標(biāo)，增加的原因是專家認(rèn)為目前醫(yī)院正逐步建立推廣使用門診信息系統(tǒng)帶條碼閱讀器的電子設(shè)計自動化設(shè)備。修改的2項二級指標(biāo)為“風(fēng)險管理”與“患者結(jié)局”，增加的2項三級指標(biāo)為“護士按照查對流程標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確執(zhí)行率”“季度因查對失誤造成病人身體傷害的發(fā)生率”，專家認(rèn)為因查對失誤引起藥物安全事件嚴(yán)重，對患者身體傷害性大，同時在風(fēng)險管理上，應(yīng)考核每一位護士落實每一環(huán)節(jié)的查對內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)。第2輪專家咨詢修改了2 項三級指標(biāo)的措詞。在2輪咨詢結(jié)束后，確立了急診查對制度執(zhí)行指標(biāo)體系，包括3項一級指標(biāo)、10項二級指標(biāo)、46項三級指標(biāo)。一級指標(biāo)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的權(quán)重分別為0.336，0.351，0.311。

表1 急診查對制度執(zhí)行質(zhì)量評價指標(biāo)體系

(續(xù)表)

3 討論

3.1 專家咨詢的可靠性與科學(xué)性

本研究采用Delphi專家咨詢法，對17名護理專家進行2輪函詢，專家均為本科及以上學(xué)歷，5名具有副高級職稱，工作年限均為5年以上，對急診護理崗位的工作內(nèi)容、具體要求以及工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有著深入而全面的了解。2輪調(diào)查問卷有效回收率均>90%，有7名專家對評價標(biāo)準(zhǔn)提出了修改建議，專家的權(quán)威系數(shù)>0.900，顯示本研究專家具有較好的權(quán)威性。第2輪專家咨詢結(jié)果一級、二級、三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.447、0.291、0.201，顯著性檢驗結(jié)果均P<0.01，反映了專家意見趨于一致。

3.2 評價指標(biāo)的有效性分析

美國著名學(xué)者Donabedian于1969年提出“要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量”的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，認(rèn)為護理質(zhì)量可以從護理結(jié)構(gòu)、護理過程和護理結(jié)果3個方面進行評價[9]。本研究結(jié)果顯示，該評價體系一級指標(biāo)中，過程指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)最高(0.351)，其次為結(jié)構(gòu)指標(biāo)(0.336)和結(jié)果指標(biāo)(0.311)，提示在護理質(zhì)量控制中應(yīng)注重操作環(huán)節(jié)和過程，從每一個操作步驟中落實查對制度要求，才能從根本上確保查對制度的執(zhí)行。過程質(zhì)量指標(biāo)方面，設(shè)立了患者身份查對、注射、抽血、配血、輸血查對等4項二級指標(biāo)，即要求嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)護人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，在操作前至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、床號、出生日期等。對急診區(qū)域的床位和座位進行編號，編號固定、清晰、醒目。對于清醒患者，核對患者姓名使用標(biāo)準(zhǔn)用語——“請問你叫什么名字”，以患者或患者家屬的回答為準(zhǔn)。為危重或無名氏患者佩戴的手腕識別帶進行臨時命名或編號“姓名(無名氏)-年-月-日”；在緊急搶救的特殊情況下，由醫(yī)生、護士共同核對患者身份，實施雙重核查身份。評價指標(biāo)體系突出護理過程質(zhì)量指標(biāo)，提示在實施護理活動過程中，需重視工作流程的整體性和連貫性，督促工作人員對各項規(guī)章制度、操作章程的落實[10]。建立有效的護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，對護理活動各個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點進行有效質(zhì)量控制。在護理結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)方面，將制度與流程的落實和管理、人力資源的配置和管理納入指標(biāo)，明確了具體的查對內(nèi)容，突出了查對制度管理的可操作性；優(yōu)化急診護理人力資源管理，建立急診組長帶班制，將護理人員按不同職稱、年資、工作能力、經(jīng)驗和責(zé)任心等進行定崗、分層次排班；制訂急診護理崗位準(zhǔn)入制度，重視一線人員護士的數(shù)量。同時，鼓勵醫(yī)院優(yōu)化信息系統(tǒng)管理，盡早利用現(xiàn)代科技手段降低查對錯誤的發(fā)生率。護理結(jié)果質(zhì)量中強化了“安全事件的發(fā)生率與風(fēng)險管理”，本研究將其納入結(jié)果指標(biāo)中，以期通過有效的質(zhì)量控制，落實各個操作步驟的查對要求，從而避免因查對失誤導(dǎo)致的差錯事件。

3.3 建立急診查對制度執(zhí)行質(zhì)量評價體系的必要性

急診患者流動性較大，診療項目繁多，用藥種類多，在護理工作中，大多數(shù)情況下均是由1名護士單獨進行治療護理工作。如何保證護士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，本研究從開具醫(yī)囑到實施治療的全過程分別從查對患者信息、醫(yī)囑、身份、藥物、物品5個環(huán)節(jié)列出詳細(xì)的考核要求，重點規(guī)范各個環(huán)節(jié)的查對內(nèi)容，例如要求核對藥物名稱、劑量、質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期，采血試管有效期及質(zhì)量，血液采集日期外觀質(zhì)量、血袋包裝等；落實醫(yī)囑雙人核對，要求分別在注射配藥、采血、輸血時執(zhí)行雙人核對，內(nèi)容包括：患者身份、藥物、輸血病歷與申請配血單信息、血型、血液質(zhì)量等，使治療操作的每一項查對流程都得以考核評價，強化護理人員自覺執(zhí)行查對制度的意識。除人工查對外，還可通過信息化手段完善關(guān)鍵流程的查對措施，如移動輸液系統(tǒng)在門診輸液流程中的應(yīng)用[11]。另外，要求護士每一個環(huán)節(jié)查對一次并在相應(yīng)的位置簽名，體現(xiàn)了“我簽字、我負(fù)責(zé)”，加強了護士執(zhí)行每一項治療的責(zé)任心和安全意識。急診科是用藥差錯的高發(fā)場所，急危重患者情況緊急、復(fù)雜，必須迅速給患者備藥和服藥，匆忙中就有可能會發(fā)生用藥差錯。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作年限<5年的護士，其用藥差錯發(fā)生率最高(70.7%)[12]。因此，護理制度的落實與培訓(xùn)尤其重要，急診護士培訓(xùn)除了?？评碚摷安僮骷寄艿呐嘤?xùn)外，還需要加強對護理核心制度和工作流程的培訓(xùn)與考核，如患者身份查對流程、醫(yī)囑查對制度、輸血制度與流程等，使護士深刻理解核心制度，確保流程執(zhí)行的正確性。在結(jié)果質(zhì)量控制方面，建立主動報告護理不良事件系統(tǒng)，護理管理者科學(xué)歸納，分析引發(fā)問題的原因，找出個人及管理系統(tǒng)中的缺陷與不足，制定改進措施，對護理不良事件加以防范。