新型冠狀病毒肺炎疫情中醫(yī)護人員個人防護裝備的選擇與使用

饒琳，韓文東，李紅，陳力

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030； 2. 上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海 200030； 3. 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系，教育部、衛(wèi)健委、醫(yī)科院醫(yī)學(xué)分子病毒學(xué)重點實驗室，上海 200032； 4. 復(fù)旦大學(xué)三級生物安全實驗室，上海 200032

2019年底，我國武漢發(fā)生了新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情[1]，隨后在全國乃至全球蔓延。該病被納入法定乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預(yù)防、控制管理。新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)為β屬冠狀病毒，其傳染源為病毒感染者，尤其是無癥狀感染者也已被證明為不可忽視的傳染源。2019-nCoV主要的傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播，但在環(huán)境相對封閉、長時間暴露于高濃度病毒狀況下，也存在氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感[2]。醫(yī)療機構(gòu)是收治患者的集中區(qū)域，若個人防護和消毒隔離行為不規(guī)范，容易發(fā)生交叉感染。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)建議醫(yī)護人員根據(jù)風險評估結(jié)果使用合適的個體防護裝備；在完成診療后，應(yīng)正確脫去所有個體防護裝備并采取有效的去污染措施，如表面消毒、手衛(wèi)生等[3]。同時醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為醫(yī)護人員提供有效的培訓(xùn)，以降低醫(yī)護人員感染[3-4]。

正確使用合適的個人防護裝備(personal protective equipment，PPE)是保護醫(yī)護人員免受血液、體液噴霧和飛濺的主要手段，可降低醫(yī)護人員感染2019-CoV等呼吸道傳播病原的風險[5]。湖北省醫(yī)療機構(gòu)中已發(fā)生相對嚴重的醫(yī)護人員院內(nèi)感染事件。截至2020年2月11日，在為COVID-19患者提供診療服務(wù)的422家醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)護人員被確診感染2019-CoV的病例達 1 716 例(占該病全國確診病例的3.8%)，其中6人不幸殉職(占該病全國死亡病例的0.4%)[6]。目前我國疫情防治形勢嚴峻，醫(yī)用防護用品供需矛盾突出，尤其是護目鏡、醫(yī)用防護口罩和醫(yī)用防護服[7-8]。因此，做好風險評估，指導(dǎo)醫(yī)護人員使用合適的PPE[9]，既能保障醫(yī)護人員合理防護需求，保證臨床一線人員健康安全，降低醫(yī)護人員的院內(nèi)感染，又能合理做到最大化利用醫(yī)用防護用品資源。本文就醫(yī)護人員PPE的正確選擇、佩戴和脫卸的關(guān)鍵點開展論述。

1 PPE的分類

PPE指用于保護操作人員的器材，包括手套、外套、防護服、鞋套、呼吸器、面罩、靴子、護目鏡等。依照防護的部位分為呼吸道防護、面部(眼睛)防護、軀干防護以及其他部位防護，其性能應(yīng)滿足防液體噴濺、滲透等[7]。醫(yī)用PPE需滿足相關(guān)國家標準或行業(yè)標準，才能達到防護效果(表1)。

2 醫(yī)護人員個人防護的原則與分級

2.1 醫(yī)護人員的防護原則

醫(yī)護人員在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應(yīng)當戴清潔手套，脫手套后洗手；在進行可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺的操作時，應(yīng)當戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面罩(防護面屏)，穿隔離衣；在進行氣管插管、氣管吸痰等操作時，應(yīng)當戴醫(yī)用防護口罩、醫(yī)用乳膠手套、護目鏡、防護面屏，穿防滲隔離衣或防護服；當PPE被血液、體液、分泌物等污染時應(yīng)及時更換。

2.2 醫(yī)護人員的防護水平

依據(jù)醫(yī)護人員所在的工作區(qū)域和接觸的人群，防護水平劃分為標準預(yù)防和分級防護，其中分級防護包含一級防護、二級防護和三級防護。標準預(yù)防是指基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、排泄物、非完整皮膚和黏膜均可能具有傳染性的原則，針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染的措施，包括手衛(wèi)生及根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、面罩、隔離服、口罩、護目鏡或防護面屏，也包括穿戴合適的防護裝備處理患者環(huán)境中污染的物品和醫(yī)療器械[10]。分級防護是在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施。分級防護根據(jù)醫(yī)用防護裝備的管理原則[7]，醫(yī)院內(nèi)不同區(qū)域有不同的具體要求(表2)。

2.3 不同崗位醫(yī)護人員的PPE配置

穿戴與風險相匹配的PPE是預(yù)防感染的基礎(chǔ)保障。醫(yī)護人員在實際工作中可能進行不同風險級別的臨床診療工作，但往往在做這些工作時來不及進行有效的風險評估，因此醫(yī)護人員應(yīng)遵循分級防護原則，根據(jù)接觸患者和(或)感染性物質(zhì)時可能被感染的風險程度，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上分別針對接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等不同場景特征，合理選用符合國家標準要求的PPE。COVID-19疫情中，醫(yī)院不同部門和崗位的醫(yī)護人員應(yīng)正確選擇PPE進行診療工作(表3)。

2.4 PPE使用注意事項

醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)實際需求，正確選擇和佩戴尺寸合適的PPE。佩戴醫(yī)用防護口罩或呼吸面具后應(yīng)進行適合性和氣密性檢驗，保證個人穿戴的舒適性、完整性和密閉性[11]。脫卸時，首先進行徹底的表面消毒。脫卸的順序：先脫重污染PPE，后脫輕污染PPE。脫卸過程中手盡量避免接觸污染部位。一旦手接觸風險較大的區(qū)域，應(yīng)及時進行表面消毒等去污染操作，雙手避免接觸手套、口罩、防護服等防護用品的污染面。離開隔離區(qū)前對佩戴的護目鏡進行表面擦拭消毒。一次性防護服脫卸與丟棄：從上到下依次卷脫并包裹(里面朝外)，動作要慢且輕柔，避免脫卸過程中造成污染，最后放入醫(yī)療廢棄物袋(黃色)中。防護口罩每4 h至少更換一次，遇污染、受潮或濺撒，應(yīng)及時進行表面消毒并更換；需重復(fù)使用的防護用品，脫卸后必須放入指定容器內(nèi)進行消毒。

2.5 診療COVID-19患者時的個人防護要點

進行診療操作時，眼睛、眼結(jié)膜及面部有被血液、體液、分泌物、排泄物及氣溶膠等污染的風險，因此要注意診療時的個人防護，包括： ①標本采集時，動作輕柔、快速以減少氣溶膠的排出，如果接觸了患者血液、體液、分泌物或排泄物，應(yīng)及時更換外層乳膠手套。②重癥患者如需氣管插管，醫(yī)生要做好防護，插入氣管導(dǎo)管后，應(yīng)立即充氣固定以免泄漏；完成操作后，對可重復(fù)使用的專用設(shè)備進行消毒。③手術(shù)過程中，除了防護自己免受患者血液、分泌物等污染帶來的危險，還應(yīng)格外重視氣管插管、吸痰及使用電外科設(shè)備過程中產(chǎn)生的氣溶膠。使用電外科設(shè)備時盡可能清除煙霧，減少氣溶膠的擴散。術(shù)中醫(yī)護人員之間還需做好配合工作，操作輕緩、準確，避免出現(xiàn)針刺傷等不必要的傷害。

2.6 護理COVID-19患者時的個人防護要點

截至2月9日24時，全國共有 19 800 多名醫(yī)護人員馳援武漢，其中護士約 14 000 人。2月11日WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，COVID-19患者90%～100%需要補充氧氣，20%～25%需要密集護理，5%～10%需要一定程度的機械通氣，這些工作基本由護理人員承擔。護士每天既要給患者做治療性護理(如吸痰、管道護理等)，又要給他們做生活護理(如給患者翻身、口腔護理等)；同時還要承擔環(huán)境衛(wèi)生清潔等非護理工作。尤其是在診療重癥患者時，護士在開放氣道、氣管插管、痰液引流等護理操作過程中，不可避免地直接暴露于強感染性的氣溶膠環(huán)境，從而大大增加了感染風險[10]。

2019-nCoV具有很強的傳染性，因此，對護士個人防護的要求嚴苛。高規(guī)格的PPE雖然保障了護理人員的自身安全，但影響了其行動的靈活性。護士需穿著很厚的防護服，戴著護目鏡、防護面罩、口罩。工作時需要注意力高度集中，每個操作都要格外仔細。因此與普通防護時的護理狀態(tài)相比，行動能力會有較大程度的下降，體力和精神消耗也很大。在抗疫一線的戰(zhàn)場上，護士在陌生環(huán)境、嚴密工作流程和高規(guī)格自我防護下給患者提供密集護理，在承擔沉重工作的同時也承受著巨大心理壓力。

在護理COVID-19患者時，護士個人防護要點包括：①掌握“三區(qū)兩通道”的正確走向，嚴格按照要求在不同的區(qū)域完成防護用品的穿戴和脫卸。②保證所用PPE的密閉性，穿戴后進行密閉性檢查。③護理過程中動作要幅度小、輕柔、緩慢，小心處理各類銳器，避免物品的剮蹭而導(dǎo)致防護服破損、針刺傷或其他損傷。④進入病房后，減少與護理無關(guān)的多余動作，尤其是手盡量不要觸碰自己的頭面部(如防護眼鏡和口罩)以及病房其他設(shè)施；若需要觸碰臉部，必須用消毒劑處理手套后再處理口罩。⑤為患者翻身、搬運較重物品時會形成強呼吸，可能對防護形成負面影響，建議此類工作由雙人協(xié)同完成。⑥如發(fā)現(xiàn)防護用品被污染、濺灑或出現(xiàn)受潮、破損，應(yīng)及時進行表面消毒并更換。⑦注意手衛(wèi)生及戴手套并不代表手部清潔，因而應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生的5個關(guān)鍵點：接觸患者前，清潔、無菌操作前，接觸患者后，接觸患者血液、體液后，接觸患者周圍環(huán)境后。⑧嚴格掌握穿脫PPE的流程，保證脫卸時無污染。

2.7 風險防范意識的健全

醫(yī)護人員在從事診療過程中，應(yīng)及時總結(jié)穿戴的PPE與實際工作接觸/暴露導(dǎo)致風險之間的關(guān)系，做到既無過度防護又無防護不當，避免防護后暴露[4], 即在實現(xiàn)有效個人防護的同時提高性價比。只有經(jīng)常性實施風險評估，才能完善醫(yī)護人員實際診療過程中的風險防范意識[12]。有效的風險評估應(yīng)從5個方面開展，即“收集相關(guān)信息→評估相應(yīng)風險→建立風險對策→完善控制措施→對采取的風險控制措施進行評估”，從而不斷改進并完善相應(yīng)措施(表4)。

3 結(jié)語

最新研究表明，2019-nCoV基本傳染數(shù)R0為3.77[13]，其傳染性強，傳播迅速，且尚無特效藥物和針對性疫苗。以降低COVID-19發(fā)病率和病死率的抗疫戰(zhàn)在武漢和全國已全面展開，每天數(shù)十萬名醫(yī)護人員在抗疫一線，密切接觸和近距離護理患者，如何預(yù)防醫(yī)護人員的職業(yè)感染問題再一次引起關(guān)注。醫(yī)護人員在診療患者的過程中做好個人防護、保障自身安全是抗疫取得勝利的基礎(chǔ)，因為他們不僅是控制疫情、戰(zhàn)斗在第一線的生力軍，也是目前全國醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)抗擊疫情、預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)的中堅力量。在醫(yī)療資源緊缺的時刻，醫(yī)護人員應(yīng)充分了解不同PPE的功效，正確評估風險，選擇合適的PPE，掌握穿戴和脫卸的正確順序和細節(jié)，從而在整體上保證醫(yī)療護理過程中醫(yī)護人員的安全性，有效降低醫(yī)護人員職業(yè)暴露的風險。