注意缺陷多動障礙的客觀評估與認知腦機制

注意缺陷多動障礙（ADHD），俗稱多動癥，學齡兒童的患病率5%-10%，男女比例約3：1。其三大核心癥狀是注意缺陷、多動、沖動，伴發(fā)癥狀比較多，包括情緒障礙、學習困難、抽動等等。ADHD不及時治療，常導致學業(yè)困難、家庭關系緊張、伙伴關系緊張等問題，約有1/3延續(xù)到成年，成年之后多動癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為注意缺陷，車禍比例比較高。兒童青少年ADHD是一個集臨床醫(yī)學、教育學和心理學的多學科研究問題。

ADHD難點在于，一是臨床診斷主要依據(jù)家長或者老師的主觀報告，二是藥物對注意缺陷有一定療效，但療效不持久，對其他癥狀缺乏有效的治療方法。我個人認為，這主要歸結于兩個問題：第一，缺乏客觀評估技術;第二，也是更重要的是，ADHD的腦認知機制尚不清楚。

ADHD核心癥狀客觀評估的必要性

ADHD的三大核心癥狀是注意缺陷、多動、沖動。ADHD的臨床診斷主要依賴于幾個通用的量表。對于未成年人ADHD，這些量表由知情人（通常是父親或者母親，偶爾是老師）填寫。既然是量表，肯定有其主觀性。有研究發(fā)現(xiàn)，由父親和母親獨立對孩子的ADHD癥狀進行評分，其一致性在注意缺陷為0.51、多動為0.56、沖動為0.58（注：父母之間完全一致為1）?？梢?，父親與母親對于自己孩子的癥狀評估非常不一致。在臨床實踐中，極少讓父母分別對兒童的癥狀進行評分，通常是“誰了解情況就以誰的意見為主”。醫(yī)生基于這些主觀的評分做出的診斷，其可靠性顯然值得懷疑，盡管醫(yī)生可能會與家長以及兒童詳細交談，但交談本身仍然有很大的主觀成分。

癥狀的客觀評估，可以大概分為行為測量和神經(jīng)測量兩大類。行為測量簡單、易行、更加接近自然狀態(tài)，而神經(jīng)測量可以探索認知神經(jīng)加工的過程或腦內(nèi)異常活動的準確位置。盡管這些客觀測量的研究已經(jīng)相當多了，但距離臨床應用還相差比較遠。下面簡單介紹一下ADHD三個核心癥狀的行為測量方法。

注意缺陷。注意缺陷是ADHD的第一個核心癥狀。注意力是一種最基礎的心理過程，有很多形式或者種類。比如，短時注意與長時注意、聚焦式注意與分布式注意、空間注意、注意的轉(zhuǎn)移等等，有些概念之間有比較大的重疊。在《牛津注意力手冊》一書中，分40章介紹不同的注意類型及其神經(jīng)機制，可見注意的復雜性。

ADHD的注意缺陷，主要是持續(xù)注意的缺陷。持續(xù)注意是一種長時注意，是指將注意力保持一段時間（通常至少幾分鐘以上）的能力，也就是注意的穩(wěn)定性。持續(xù)注意減低不僅僅是ADHD的核心癥狀，也是許多腦功能障礙或某些生理狀態(tài)的表現(xiàn)，前者如抑郁癥、孤獨癥、腦外傷等等，后者如睡眠不足、疲勞、飲酒等等。

持續(xù)注意的行為學客觀測量指標，最常用的是持續(xù)操作任務（CPT）的反應時的波動或者變異。舉例來說，屏幕上每隔3秒左右出現(xiàn)一個向左或者向右的箭頭，要求志愿者既快又準確地按鍵，整個任務持續(xù)10分鐘，記錄每次按鍵的反應時。其中一個常用的指標是平均反應時，代表一個人的反應的快慢;另外一個指標是反應時的變異，代表持續(xù)注意的能力。變異越大，表示持續(xù)注意力越差。2005年，研究者Castellanos與同事發(fā)現(xiàn)，持續(xù)注意力的波動有一個周期特點：即大約每隔20-30秒，反應時就會明顯延長，也就是注意力存在一種大約0.05 Hz的低頻振蕩。他們進一步發(fā)現(xiàn)，ADHD患者的反應時這種低頻振蕩高于健康對照組。

這個現(xiàn)象，已經(jīng)被許多研究采用不同的實驗范式所證實，但為了方便臨床應用，將來需要選擇一種合適實驗范式。杭州師范大學張行和臧玉峰課題組比較了兩種任務：一是相對略復雜但在研究中采用比較多的Eriksen側抑制任務，另一個是簡單反應時任務，各前后測量了兩次，分析了不同頻段的重測信度。該研究發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)研究比較公認的一個低頻段0.027-0.073 Hz，簡單反應時任務反應時的低頻振幅的重測信度，略高于Eriksen側抑制任務（分別為0.68和0.56，理論最大值為1），但這個現(xiàn)象是在健康成年人的樣本中得到的，對ADHD兒童是否適用，還有待進一步研究。

多動與沖動。多動與沖動是ADHD的另外兩個核心癥狀。之所以將這兩個癥狀放在一起介紹，是因為這兩個癥狀在量表評分中經(jīng)常是高度相關的，比如，前面提到的父母分別評分的研究，父親對于多動與沖動兩個癥狀的評分的相關性為0.71，而母親對這兩個癥狀的評分的相關性為0.74。臨床有時將ADHD分為三個亞型，即注意缺陷為主型、多動沖動型、混合型，多動與沖動被放在同一個類型。

沖動的客觀行為學測量的認知范式很多，這些實驗范式不僅用于研究ADHD，也用于其他神經(jīng)精神障礙的沖動性的研究，如藥物成癮或者網(wǎng)絡游戲成癮、賭博、沖動人格障礙、精神分裂癥、肥胖癥等問題的研究，但都沒有真正用于臨床的診斷或者輔助診斷。

多動盡管是ADHD最容易識別的癥狀，可能也正是因為如此，多動的客觀測量的研究卻明顯少于注意缺陷和沖動的客觀行為學測量的研究。多動的客觀測量方法包括實驗室環(huán)境下的錄像分析，學校自然環(huán)境下利用可穿戴設備測量多動的程度等。上述多種核心癥狀的客觀測量指標之間的相關性、客觀測量與主觀評估之間的相關性，以及如何篩選合適的客觀指標等等問題，還遠不夠清楚。其中一個重要的原因，就是ADHD的腦認知機制還非常不清楚。

注意缺陷的客觀測量與腦認知機制

ADHD的腦認知機制研究涉及各個方面，包括注意、抑制、執(zhí)行功能、工作記憶等等。下面僅簡單介紹ADHD的持續(xù)注意的腦機制研究進展。

前面提到了持續(xù)注意的概念以及持續(xù)注意行為學客觀測量的指標（即反應時的低頻振蕩）。Castellanos與同事盡管只是一個行為學研究，但提到了1995年Biswal的文章，Biswal與其同事用靜息態(tài)功能磁共振成像技術發(fā)現(xiàn)了腦活動的低頻振蕩現(xiàn)象，這種腦活動的低頻振蕩與持續(xù)注意反應時的低頻振蕩的頻段很相似，都在0.01-0.08 Hz之間。功能磁共振成像（fMRI）是一種無創(chuàng)的、兼有較高空間分辨率和較高時間分辨率的腦功能成像技術，目前絕大多數(shù)醫(yī)院的磁共振都有這種技術。該技術被廣泛用于研究人腦的認知活動，比如，完成特定注意任務時，大腦哪些腦區(qū)參與了這些任務。fMRI也可以研究人腦在沒有特定任務、也即靜息態(tài)下的腦自發(fā)活動。我們的研究團隊在前人的基礎上，提出了一種“低頻振幅”（ALFF）方法，用于測量靜息態(tài)fMRI局部腦活動，并且發(fā)現(xiàn)，與健康兒童相比較，ADHD兒童在某些腦區(qū)的ALFF增高，而有些腦區(qū)的ALFF減低。ALFF這個指標也被廣泛用于其他各種功能障礙的異常腦活動的定位檢測。為了保持方法學名稱的一致性，我們也用ALFF描述持續(xù)注意任務的反應時，即RT-ALFF。

盡管功能磁共振聽起來是一種客觀的測量技術，但是，杭州師范大學張行與臧玉峰課題組對四個獨立的ADHD的靜息態(tài)功能磁共振數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)ALFF的異常在不同數(shù)據(jù)之間非常不一致。一個很重要的原因可能是診斷的不一致性。

Castellanos等人的發(fā)現(xiàn)是ADHD的持續(xù)注意狀態(tài)下反應時的低頻振幅增高，而我們發(fā)現(xiàn)的是ADHD靜息態(tài)功能磁共振的ALFF異常（包括有些腦區(qū)增高、有些腦區(qū)減低）。ADHD持續(xù)注意任務狀態(tài)下，腦活動的ALFF是否有異常？異常在哪？是否可以在不同的研究中心之間驗證？回答這些問題，需要開展更多、更深入的研究。

ADHD的主觀量表、行為學客觀測量、腦影像學的客觀測量及腦機制研究，各有優(yōu)勢，需要互相結合、互相驗證，并不斷篩選優(yōu)化，提高診斷的準確性，為教育實踐和臨床實踐提供參考。在中小學的教育中，針對ADHD或者有一定癥狀的兒童、家長以及教師進行科學普及的教育，其中需要特別注意的是，即使是腦影像學這種看似客觀、高科技手段，由于疾病的復雜性，其研究結果也要辯證地看待?？破罩校€要注意讓ADHD的兒童、家長以及教師知道，ADHD的治療手段各式各樣，除了藥物有明確的療效，其他治療手段的效果，大多缺乏明確的證據(jù)，特別是缺乏隨機對照試驗的這種世界公認的研究方法的證據(jù)。我認為，這些基于證據(jù)科學普及，對于ADHD兒童及家長，本身或許也是一種認知治療的輔助手段。