內(nèi)蒙古醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展與挑戰(zhàn)研究

蘇文

【摘 要】 文章介紹了內(nèi)蒙古醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀，分析了內(nèi)蒙古醫(yī)療保障制度面臨的挑戰(zhàn)，提出完善醫(yī)療保障制度的對策建議：深化基本醫(yī)療保險制度改革，消除參保人群“空白地帶”;鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系，創(chuàng)建緊密銜接、覆蓋全民的綜合保障模式;統(tǒng)籌做好醫(yī)保資金“節(jié)流”，提高現(xiàn)有醫(yī)療資金使用的效用效率;構(gòu)建醫(yī)療保障基金安全防控機制，優(yōu)化醫(yī)療行為和費用監(jiān)督管理。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)蒙古;醫(yī)療保障;發(fā)展;挑戰(zhàn);對策

一、內(nèi)蒙古醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀

改革開發(fā)以來，隨著經(jīng)濟制度的逐步轉(zhuǎn)型，內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度進行了一系列的探索性改革。城鎮(zhèn)方面，針對當時傳統(tǒng)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療體制經(jīng)費沒有保障，缺乏統(tǒng)籌互濟以及社會化程度低、解決國有企業(yè)政策性負擔(dān)，確保國有企業(yè)改革的順利推進、“看病難、看病貴”的問題進一步加重以及醫(yī)療保障體制按照人群進行分割等問題，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了改革探索、社會化、全民保障和城鄉(xiāng)整合四個階段;農(nóng)村牧區(qū)方面，由于家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實施，村級集體經(jīng)濟支持力度的降低與政社合一體制的解體，農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療開始出現(xiàn)大面積滑坡、漸趨停辦的局面，農(nóng)民看病難、看病貴，因病致貧、返貧的現(xiàn)象十分突出，為解決上述問題合作醫(yī)療制度也經(jīng)歷了衰敗、新農(nóng)合探索以及城鄉(xiāng)整合三個階段。每一階段的改革探索，都是為適應(yīng)當時特定的經(jīng)濟社會發(fā)展環(huán)境、解決醫(yī)療保障制度發(fā)展和人民群眾看病就醫(yī)所面臨的最突出、最迫切的問題進行的。黨的十八大以來，內(nèi)蒙古醫(yī)療保障事業(yè)進入快速發(fā)展時期，積極探索建立大病醫(yī)療保險制度，構(gòu)建以職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)，大額醫(yī)保、大病保險以及商業(yè)保險為適當補充的多層醫(yī)療保障體系。2018年底，全區(qū)有2164.4萬人參加基本醫(yī)療保險，基本達到應(yīng)保盡保。各地普遍建立了以特殊慢性病為主的門診大病保障制度，并在全國較早實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策內(nèi)住院報銷比例均超過75%，基本醫(yī)保政府補助標準提高到人均490元，[1]民眾就醫(yī)看病負擔(dān)明顯減輕，“小病拖、大病扛”已經(jīng)成為歷史。文中研究的醫(yī)療保障制度主要為醫(yī)療保險制度。

二、內(nèi)蒙古醫(yī)療保障制度面臨的挑戰(zhàn)

1、新型就業(yè)形態(tài)興起，加大基本醫(yī)療保險制度依法擴面參保和應(yīng)保盡保的難度

新業(yè)態(tài)經(jīng)濟帶來新的就業(yè)形態(tài)，臨時工、自由職業(yè)、網(wǎng)店就業(yè)以及創(chuàng)業(yè)就業(yè)等職業(yè)不斷涌現(xiàn)。用工企業(yè)與工作人員很少構(gòu)成勞動合同法規(guī)定的勞動關(guān)系、勞務(wù)關(guān)系等雇傭關(guān)系，就業(yè)者對平臺的依附性不強，其管理方式呈現(xiàn)去雇主化和去組織化的特征，從業(yè)流動性較大。因此，傳統(tǒng)的以“單位+職工”或無就業(yè)城鄉(xiāng)居民設(shè)計的職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保模式，就不能有效的覆蓋此類人群。當前，隨著數(shù)字經(jīng)濟和共享經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，新業(yè)態(tài)就業(yè)人數(shù)也在不斷增加，此類就業(yè)人群在參加基本醫(yī)療保險通常處于徘徊狀態(tài)，進而成為中斷繳費、不參保、逆向選擇參保繳費的主要群體，給基本醫(yī)療保險制度的依法擴面參保和應(yīng)保盡保帶來巨大挑戰(zhàn)。當前，內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險在制度上實現(xiàn)了全覆蓋，但尚未實現(xiàn)人群全覆蓋，仍有一部分人游離在制度保障之外。2018年末，全區(qū)常住人口2534.0萬人，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險人數(shù)共計2164.4萬人，全區(qū)仍有369.6萬人沒有參加基本醫(yī)療保險，占到全區(qū)總?cè)藬?shù)的14.59%。

2、多層次醫(yī)療保障制度體系尚未真正形成，制度銜接與協(xié)同無法滿足社會需求

理想的多層次醫(yī)療保障應(yīng)是基本醫(yī)療保險保障好民眾的最基本醫(yī)療需求，超出基本醫(yī)療保險保障范圍的部分繼而由商業(yè)保險來承接，最后對于貧困弱勢群體，由社會救助進行兜底。但目前，內(nèi)蒙古自治區(qū)還缺乏真正意義上的由政府引導(dǎo)、商業(yè)保險獨立運作并與社會保障緊密銜接、覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系。首先，基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋全民，并且一支獨大，這也意味著全社會對于醫(yī)療保障的需求完全系于政府一身，政府承擔(dān)了絕大部分的經(jīng)濟與社會責(zé)任，負擔(dān)比較沉重;其次，商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險之間很多保障范圍是重合的，大多數(shù)商業(yè)保險仍然停留在使用基本醫(yī)療保險目錄的現(xiàn)狀，超出基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用仍得不到有效保障，其目前的服務(wù)定位還停留在財務(wù)報銷，還無法有效發(fā)揮商保的補充作用。最后，社會救助力量薄弱，很多地區(qū)的救助金額之少，僅能幫助貧困人口參保，基本醫(yī)療保險報銷之外的負擔(dān)仍然無法保障。

3、區(qū)域經(jīng)濟增速放緩與地方政府債務(wù)負擔(dān)沉重，基本醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)存在風(fēng)險

地方經(jīng)濟發(fā)展水平是影響基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要因素。當前，內(nèi)蒙古經(jīng)濟增長持續(xù)放緩，導(dǎo)致財政收入擴容困難。地區(qū)生產(chǎn)總值增長率由2008年的17.5%逐年遞減到2018年的5.3%;2017年，內(nèi)蒙古地區(qū)經(jīng)濟總量排在全國第22位，相比2016年下降6位，增速更是降到到后3位。2017年，全區(qū)一般公共服務(wù)支出增速高出一般公共預(yù)算支出增速8.8個百分點，全年財政收支缺口達到2819億元，相比于2013年擴大了70%。[2]另一方面，地方債務(wù)負擔(dān)沉重。2016年底，全區(qū)政府債務(wù)為5677.4億元，位列全國第十一位。債務(wù)率達137.3%，僅次于貴州（178%）和遼寧（160%），居全國第三位。而截至2017年12月底，全區(qū)政府債務(wù)又增加到6217.4億元。政府作為基本醫(yī)療保障制度的最終責(zé)任主體，而其自身財政狀況決定其能否完全履行職責(zé)，并對醫(yī)療保障的制度建設(shè)和正常運行，有著決定性影響。

4、醫(yī)療費用快速增長勢頭沒有得到遏制，醫(yī)療保障基金平穩(wěn)運行壓力加大

“看病貴”在多年的醫(yī)療保障改革中依舊是懸而未決的問題，醫(yī)藥費用增長的勢頭一直在持續(xù)。近年來，由醫(yī)保帶來的個人衛(wèi)生支出占比持續(xù)下降，由2012年的38.67%下降到2016年的33.46%。但是這種效果被衛(wèi)生費用的快速上升抵消，個人醫(yī)療衛(wèi)生的負擔(dān)不降反增。全區(qū)人均衛(wèi)生費用由2012年的2486.17元增長到2016年的3599.67元，五年間增長了44.79%;而地區(qū)人均生產(chǎn)總值由2012年的10189美元增長到2016年的11151美元，五年間僅增長了9.44%。同一時間段相比，人均衛(wèi)生費用增長率是人均生產(chǎn)總值增長率的4.74倍，醫(yī)療費用的快速增長已遠超國內(nèi)生產(chǎn)總值的增長。在醫(yī)療衛(wèi)生體制沒有根本性改革到位的情況下，過度醫(yī)療是醫(yī)療費用居高不下的重要原因，公立醫(yī)院的逐利性沒有得到根本轉(zhuǎn)變。盡管近些年政府和社會在衛(wèi)生投入了更多的資金，但老百姓的負擔(dān)沒有減輕，個人衛(wèi)生支出并沒有被替代。此外，醫(yī)療費用增長過快，財政壓力上升，危機到醫(yī)療保險基金運行的穩(wěn)定性。

三、完善醫(yī)療保障制度的對策建議

黨的十九大報告提出的全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，努力構(gòu)建公平可持續(xù)的現(xiàn)代醫(yī)療保障服務(wù)體系是新時代創(chuàng)新發(fā)展的要求，也是進一步實現(xiàn)全方位全周期保障人民健康的需要。

1、深化基本醫(yī)療保險制度改革，消除參保人群“空白地帶”

傳統(tǒng)以“單位+職工”或無就業(yè)城鄉(xiāng)居民而設(shè)計的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障模式，目前很難解決新型就業(yè)人群參保問題，需要進一步調(diào)整醫(yī)療保險參保模式。借助城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合契機，將以往自愿參保更改為依法強制參保，并相應(yīng)提高財政繳費補助水平與醫(yī)療保障待遇水平;同時，用按比例籌資方式取代當前絕對額籌資繳費補助方式，將統(tǒng)籌地區(qū)的居民可支配收入納入到籌資基數(shù)考慮范圍，籌資比例可以參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的比例;針對新業(yè)態(tài)下的從業(yè)者就業(yè)不穩(wěn)定、就業(yè)崗位與地點不確定、收入彈性較大的特點，積極構(gòu)建促進此類人群積極參保的過渡性醫(yī)療保險辦法。探索采用只建統(tǒng)籌，不在設(shè)立個人賬戶或?qū)τ趨⒓踊踞t(yī)療保險的企業(yè)和個人給予適當?shù)睦U費補貼，并按照統(tǒng)籌地區(qū)最低工資作為繳費基數(shù)等辦法，調(diào)動新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的積極性。

2、鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系，創(chuàng)建緊密銜接、覆蓋全民的綜合保障模式

針對在自治區(qū)醫(yī)療保障局成立之后，積極探索在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，將軍人醫(yī)療保障之外的其余政府部門和社會組織中的醫(yī)保職能（基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險以及醫(yī)療救助等）都統(tǒng)一劃歸到醫(yī)療保障局，以此實現(xiàn)醫(yī)療保險基金、社會醫(yī)療救助資金或基金以及社會福利中的醫(yī)療保障資金等，統(tǒng)一劃撥醫(yī)療保障局統(tǒng)籌支配使用，為加快推進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)營造必要的物質(zhì)條件。適度探索醫(yī)療保障局參與商業(yè)健康疾病保險計劃的相關(guān)審核與監(jiān)督，監(jiān)督商業(yè)健康疾病保險業(yè)務(wù)的運行。在具體支付范圍，可以探索支付基本醫(yī)保保障范圍之外的費用，突破基本醫(yī)保的三項目錄，只要是必須、合理的臨床診療都應(yīng)該納入商業(yè)保險的保障范圍之內(nèi)。依據(jù)物價變動水平穩(wěn)步提升醫(yī)療保障政府補助與個人繳費的標準，進一步提高大病保險支付的精準度，規(guī)范大病保險委托承辦管理。

3、統(tǒng)籌做好醫(yī)保資金“節(jié)流”，提高現(xiàn)有醫(yī)療資金使用的效用效率

當前在制度發(fā)展的宏觀層面，醫(yī)療保障在一定時期內(nèi)基本不可能實現(xiàn)“開源”。因此，在經(jīng)濟發(fā)展放緩、地方債務(wù)沉重的大背景下，我區(qū)醫(yī)療保障應(yīng)主要考慮如何“節(jié)流”，特別是在保證參保人基本利益的前提下實現(xiàn)“節(jié)流”。構(gòu)建科學(xué)合理藥品招采體系，認真落實《國家組織藥品集中采購試點方案》，積極探索新型集中帶量采購方法，有效擠壓藥價虛高的水分。按照基本保障、責(zé)任分擔(dān)的原則，創(chuàng)建動態(tài)調(diào)整的醫(yī)保目錄與報銷標準，積極探索一次性醫(yī)用耗材匹配管理制度。協(xié)調(diào)聯(lián)合各有關(guān)部門，優(yōu)化流程，推進在總額預(yù)算基礎(chǔ)上實施按病種付費為主的多元復(fù)合型的付費方法改革。嘗試進行前瞻性的探索，即開展對定點醫(yī)師的管理，通過采取一些政策或行政性的干預(yù)手段，對于定點醫(yī)師的不合理診療行為給予一定的約束和限制。

4、構(gòu)建醫(yī)療保障基金安全防控機制，優(yōu)化醫(yī)療行為和費用監(jiān)督管理

加強醫(yī)保協(xié)議管理，發(fā)揮醫(yī)保智能審核與實時動態(tài)監(jiān)控，提升基金使用效率。自治區(qū)醫(yī)療保障局會同自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會、公安廳、食品藥品進度管理局聯(lián)合定期開展對于過度治療、過度檢查、超范圍執(zhí)業(yè)、無醫(yī)囑收費、超醫(yī)囑收費、掛床住院、虛記費用等方式欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項打擊行動，并組織開展飛行檢查，定期在全區(qū)層面通報欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案例及處理結(jié)果，不斷加大打擊力度，依法依規(guī)進行查處，逐漸形成高壓態(tài)勢;繼續(xù)深化醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)應(yīng)用，創(chuàng)建適應(yīng)人社業(yè)務(wù)，并具有協(xié)同、監(jiān)管、決策以及服務(wù)功能的人社大數(shù)據(jù)管理平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一標準與統(tǒng)一管控，進而提升管理服務(wù)效率。創(chuàng)建數(shù)據(jù)安全體系，實現(xiàn)數(shù)據(jù)全生命周期管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全、完整和統(tǒng)一，并定期分析預(yù)測基金運行狀況，完善相關(guān)籌資與待遇機制，深化醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用。

【注 釋】

[1] 內(nèi)蒙古新聞網(wǎng).全區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展成就新聞發(fā)布會召開，2018.12.18.

[2] 內(nèi)蒙古經(jīng)濟信息網(wǎng).內(nèi)蒙古自治區(qū)政府債務(wù)情況，2018.8.20.

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【作者簡介】

蘇 文（1985.01—）男，達斡爾族，黑龍江贛南人，碩士研究生，內(nèi)蒙古社會科學(xué)院公共管理研究所副研究員，主要從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究.