腹腔鏡梗死脾切除、殘余脾腹膜后固定術(shù)治療游走脾扭轉(zhuǎn)2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫 馳 劉雪來(lái) 劉 林 李 萌 李索林

游走脾是指脾臟脫離正常解剖位置而移位于腹腔其它部位的一種疾病。由于脾臟缺乏其固有附著韌帶的支撐，易引發(fā)脾蒂扭轉(zhuǎn)造成脾梗死，繼而導(dǎo)致脾臟炎性纖維化及周?chē)仔哉尺B，因此一經(jīng)診斷需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括脾切除術(shù)、脾部分切除術(shù)加殘余脾固定術(shù)。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科采用腹腔鏡梗死脾部分切除、殘余脾腹膜后固定術(shù)成功治療2例游走脾扭轉(zhuǎn)患兒，現(xiàn)予以報(bào)道，并進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

病例1：女，3歲，因間斷腹痛1個(gè)月、發(fā)熱半個(gè)月住院。查體：心肺無(wú)異常。左中下腹觸及3 cm×5 cm×6 cm壓痛、不活動(dòng)腫塊。CT檢查左上腹未見(jiàn)正常脾臟影像，發(fā)現(xiàn)左下腹旋渦狀異常密度影，可見(jiàn)與腸系膜上靜脈相連的脾靜脈旋轉(zhuǎn)約3周，向左下延伸，囊實(shí)性團(tuán)塊影，密度不均，部分實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，大部分區(qū)域無(wú)強(qiáng)化顯影，初步診斷為游走脾臟扭轉(zhuǎn)并梗死。行腹腔鏡探查術(shù)，患兒取仰臥位，先于臍右側(cè)切開(kāi)穿置入5 mm Trocar建立CO2氣腹，放入30°5 mm腹腔鏡見(jiàn)游走脾臟扭轉(zhuǎn)機(jī)化、粘著于左中下前腹壁，再分別于臍下和臍上穿置入兩個(gè)5 mm Trocar，超聲刀切開(kāi)脾周?chē)尺B組織，游離脾臟，見(jiàn)脾蒂順時(shí)針扭轉(zhuǎn)近3周后予以復(fù)位，脾臟大部分梗死機(jī)化，僅有一支來(lái)自脾結(jié)腸韌帶的血管供應(yīng)下極部分組織存活，游離脾蒂主干分別予以Hem-o-lok夾閉已梗塞脾動(dòng)靜脈血管離斷，超聲刀在梗死脾臟與有供血脾臟交界處切斷，保留殘余生存脾臟約20%，于左上腹后外側(cè)近膈肌附著處切開(kāi)腹膜，分離側(cè)腹膜后間隙，將殘余脾臟放入此間隙縫合切開(kāi)腹膜固定。最后，切開(kāi)臍與臍下Trocar間腹壁筋膜，擴(kuò)大切口至2 cm，牽拉大部切除機(jī)化梗死脾臟組織至切口、分隔成塊取出。手術(shù)歷時(shí)90 min，術(shù)中出血10 mL，殘余約3 cm×2.5 cm×2.5 cm存活脾臟組織。切除脾臟病理結(jié)果：陳舊貧血性脾栓死。術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)：血小板由術(shù)前184×109個(gè)/L升至946×109個(gè)/L，血紅蛋白由術(shù)前82 g/L升至108 g/L，治愈出院。術(shù)后5個(gè)月和術(shù)后3年兩次復(fù)查脾臟B超均提示殘余脾回聲均勻，血流供應(yīng)良好。

病例2：女，4歲，因間斷腹痛2年加重1月余入院。查體：心肺無(wú)異常，左中腹壓痛、觸及不固定腫物，叩鼓音。CTA提示脾臟體積增大，異位至左中腹；脾蒂(脾動(dòng)脈)由胰尾外后方向下螺旋扭轉(zhuǎn)，脾靜脈胰尾部及更遠(yuǎn)部位顯示不清；脾臟強(qiáng)化不均。診斷游走脾合并脾扭轉(zhuǎn)、脾梗死。行腹腔鏡探查手術(shù)。臍部放置Triport，另于左腋前線肋緣下穿置1個(gè)5 mm Trocar。順時(shí)針復(fù)位脾臟5周，超聲刀沿脾中、下極之間的界限離斷脾臟，保留約30%存活脾臟。在貼近脾窩后外側(cè)膈肌下緣水平剪開(kāi)側(cè)后腹膜，鈍性分離腹膜外腔隙，經(jīng)左上腹Trocar置入14號(hào)Foley尿管，體外注射40 mL空氣球囊擴(kuò)張形成腹膜外間隙，將殘留脾下極組織置入擴(kuò)張的腹膜外間隙內(nèi)，縫合腹膜切口完成腹膜外脾下極固定。經(jīng)Triport置入取物袋，將切除壞死脾臟放裝袋，經(jīng)臍部切口粉碎脾臟組織取出(圖1)。手術(shù)時(shí)間105 min，術(shù)中出血20 mL，脾下極剩余約4 cm×3 cm×2.5 cm的脾臟組織，術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾一枚，予以保留。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：血小板566×109個(gè)/L，血紅蛋白107 g/L。術(shù)后第3天拔除腹腔引流管，術(shù)后第5天治愈出院，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查脾臟CT顯示殘余脾未見(jiàn)缺血表現(xiàn)。術(shù)后8個(gè)月B超檢查殘脾大小5.3 cm×3.5 cm×2 cm，血象正常，回聲均勻，血供良好(圖2)。

圖1 病例2游走脾患兒術(shù)中圖片 A：顯露脾蒂，明確扭轉(zhuǎn)方向及脾臟復(fù)位； B:絲線結(jié)扎后離斷脾臟中上極血管，保留脾下極血管； C：超聲刀沿脾中極和脾下極之間的界限離斷脾臟，保留脾下極； D：14號(hào)Foley尿管經(jīng)Trocar導(dǎo)入球囊擴(kuò)張形成腹膜外腔隙； E：3-0不可吸收線縫合腹膜切口和固定殘存脾臟； F：切除脾臟組織裝袋自臍部切口牽出并用卵圓鉗粉碎取出

Fig.1 Intraoperative imases of a patient with migratory spleen

圖2 病例2術(shù)后8個(gè)月B超檢查結(jié)果示殘脾5.3cm×3.5cm×2cm大小，回聲均勻，血供良好

Fig.2 At 8 months after operation,the size of residual spleen,confirmed by ultrasound,was 5.3 cm×3.5 cm×2 cm, echo was homogeneous and blood supply was satisfied

討論游走脾系胚胎發(fā)育異常所致。胚胎時(shí)期脾臟發(fā)生于左上腹胃背側(cè)系膜的間質(zhì)細(xì)胞，由于脾腎韌帶發(fā)育不全和脾結(jié)腸韌帶異常松弛導(dǎo)致脾臟固定不良游走，可合并腸旋轉(zhuǎn)不良、膈疝等發(fā)育異常[1]。本病多見(jiàn)于10歲以下的兒童[2]。

游走脾臨床表現(xiàn)復(fù)雜，若無(wú)脾蒂扭轉(zhuǎn)一般無(wú)癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)對(duì)鄰近臟器的壓迫或牽拉。劇烈活動(dòng)不當(dāng)、胃腸功能紊亂、外傷等原因可引發(fā)脾蒂扭轉(zhuǎn)，游走脾扭轉(zhuǎn)可分為急性扭轉(zhuǎn)和慢性扭轉(zhuǎn)。急性脾扭轉(zhuǎn)的并發(fā)癥包括壞死或脾膿腫形成、胃食管靜脈曲張出血、急性或慢性胰腺炎、胰尾扭轉(zhuǎn)后壞死、腸梗阻、胃出口梗阻、部分或完全性胃扭轉(zhuǎn)[3]?；純撼Ｔ谧儞Q體位后突發(fā)劇烈腹痛甚至休克，還可有脾臟突然腫大或腹腔積血等表現(xiàn)。慢性脾扭轉(zhuǎn)因脾蒂扭轉(zhuǎn)緩慢造成靜脈回流受阻，表現(xiàn)為間斷腹痛和逐漸增大的脾臟以及壓迫臨近器官時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，與周?chē)M織發(fā)生粘連時(shí)可使之固定。另外，由于慢性脾扭轉(zhuǎn)可以使脾臟增大，相鄰腸管和系膜也可隨之扭轉(zhuǎn)，脾門(mén)蒂血管受壓狹窄、閉塞、血栓形成，發(fā)生左側(cè)門(mén)靜脈高壓，罕見(jiàn)的情況下甚至可以表現(xiàn)為胃底、脾靜脈、腸系膜靜脈淤?gòu)?，甚至出現(xiàn)胃底靜脈曲張破裂出血[4,5]。

在同位素血管成像和血管造影應(yīng)用之前，游走脾的診斷十分困難。1854年Józef首次報(bào)道了1例兒童游走脾的病例；Dietl分別于1856年及1863年報(bào)道了2例游走脾病例。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，目前游走脾的診斷主要依據(jù)CT、超聲或血管造影結(jié)果[6，7]。若CT提示脾臟缺如，盆腹腔發(fā)現(xiàn)異常脾臟樣包塊應(yīng)警惕游走脾可能。Sodhi等[8]認(rèn)為，游走脾的CT典型表現(xiàn)包括： ①脾臟在左上腹位置消失； ②出現(xiàn)來(lái)源未知的腫塊和異位的腫脹脾臟； ③脾臟血管的螺旋樣表現(xiàn)； ④脾蒂扭轉(zhuǎn)的繼發(fā)表現(xiàn)(如胰尾壞死、腹水)。超聲發(fā)現(xiàn)腹部腫物時(shí)可見(jiàn)脾臟回聲，在正常脾臟解剖部位未見(jiàn)脾臟回聲。血管造影能更清晰地顯示出異位脾臟血供情況以及有無(wú)扭轉(zhuǎn)或梗死。1877年Martin在德國(guó)柏林首次報(bào)道1例切除游走脾臟的病例。1895年LudwikRydygier首次完成脾固定術(shù)，將脾臟固定于腹后壁腹膜構(gòu)成的腔隙中治療游走脾。Bardenheuer報(bào)道將脾臟下極固定于腹膜后的間隙內(nèi)，同時(shí)將脾蒂于腹膜切口固定，同時(shí)將脾上極懸掛固定于肋骨。當(dāng)時(shí)，在沒(méi)有脾臟扭轉(zhuǎn)的情況下，脾固定術(shù)已成為治療非梗塞或無(wú)脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)游走脾的首選術(shù)式[9]。

隨著對(duì)脾臟功能進(jìn)一步研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保留脾臟對(duì)維持人體正常免疫力具有重要意義，且脾切除會(huì)增加術(shù)后敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，Bisharat等[10]于2011年回顧性分析了19 680例行脾切除術(shù)的患者，其中兒童3 708例，脾切除術(shù)后感染率為3.3%，病死率為1.7%，且兒童死亡率高于成人(1.7%vs.1.3%)。有研究表明無(wú)脾患者與正常人相比，感染和致死性敗血癥的發(fā)生率分別增加40倍和17倍，其中年齡<2歲和術(shù)后2年內(nèi)是導(dǎo)致感染和致死性敗血癥發(fā)生率升高的危險(xiǎn)因素[11]。另外，有研究表明脾切除術(shù)中保留的副脾可出現(xiàn)繼發(fā)性腫大并替代原來(lái)脾臟的功能[12]。因此，保留脾臟的手術(shù)逐漸成為大多數(shù)外科醫(yī)師的首選，若存在脾扭轉(zhuǎn)梗死，發(fā)現(xiàn)副脾時(shí)應(yīng)予以保留。

隨著微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的逐步發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)診治游走脾得以應(yīng)用，可徹底探查腹腔情況，明確游走脾的位置，同時(shí)可完成脾臟復(fù)位、固定等操作，與開(kāi)腹手術(shù)效果相當(dāng)，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，故腹腔鏡脾固定術(shù)逐漸成為治療游走脾的主流手術(shù)[13]。同時(shí)，脾固定的方法亦隨著時(shí)間的推移逐漸演變。Hirose等[14]于1998年首先報(bào)告腹腔鏡脾固定術(shù)治療1例2歲女童游走脾病例，術(shù)中將脾臟置于可吸收網(wǎng)兜內(nèi)并與左上腹膈肌縫合固定。早期的保脾手術(shù)主要是將脾蒂理順，并將脾臟置于原位，但易出現(xiàn)脾扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)，導(dǎo)致再手術(shù)。因脾臟質(zhì)脆，單純將脾臟縫合固定到膈肌表面比較困難，故脾臟固定技術(shù)的基礎(chǔ)是建立腹膜、腹膜后和網(wǎng)膜囊腔隙以固定脾臟，或者將脾臟包裹在人工合成的網(wǎng)狀袋中，并將網(wǎng)袋直接固定到膈肌上[15]。Peitgen等[16]將脾固定術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)，腹腔鏡下應(yīng)用網(wǎng)膜囊包裹脾臟并將脾臟固定于左側(cè)腎角。Martínez-Ferro等[17]2005年報(bào)道另外一種腹腔鏡脾固定術(shù)，于左上腹脾臟投影區(qū)域切開(kāi)皮膚，鈍性分離至腹膜層形成一個(gè)小的腹膜外腔隙，置入球囊擴(kuò)張形成囊袋，然后自腹腔內(nèi)切開(kāi)囊袋處腹膜，將游走復(fù)位的脾臟置入囊袋完成脾固定術(shù)。Fukuzawa等[18]于2006年報(bào)道與之前相同的腹膜外脾固定術(shù)，文中還提到應(yīng)用超聲在吸氣時(shí)定位腹膜外腔隙位置更為安全準(zhǔn)確。Oleg等[19]于2006年報(bào)道了采用腹腔鏡脾固定術(shù)治療1例12歲女童游走脾伴扭轉(zhuǎn)病例，術(shù)中將脾臟復(fù)位后裝入可吸收材料制成的網(wǎng)兜內(nèi)，固定于膈肌，并利用膈結(jié)腸韌帶和側(cè)腹壁形成一個(gè)支撐協(xié)助固定脾臟。在腹腔鏡手術(shù)中，制作腹膜外腔隙固定游走脾要復(fù)雜得多，而使用可吸收網(wǎng)兜覆蓋脾臟固定則更容易，同時(shí)網(wǎng)兜會(huì)引起周?chē)M織粘連，加強(qiáng)脾臟固定[20]。Martin等[21]于2010年報(bào)道雜交腹腔鏡脾固定術(shù)治療游走脾，脾臟復(fù)位后，將脾臟置入網(wǎng)兜中，并于腹部外側(cè)壁建立一個(gè)腹膜外腔隙，將脾臟下極至于腹膜外腔隙中，并將覆蓋在脾臟上極的網(wǎng)袋與胃大彎、膈肌、側(cè)腹壁和結(jié)腸脾曲縫合固定，從而將脾臟置于網(wǎng)膜和結(jié)腸中，避免再次扭轉(zhuǎn)。Okazaki等[22]于2010年報(bào)道1例游走脾伴胃扭轉(zhuǎn)的4歲女性患兒，行腹腔鏡脾固定術(shù)同時(shí)行胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定術(shù)。Magno等[23]2011年報(bào)道1例腹腔鏡治療3歲女童游走脾的病例，術(shù)中將脾臟置入左上腹腹膜外腔隙，并于腹膜切口處放置可吸收網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)，這樣既可防止腹膜外腔隙過(guò)小無(wú)法容納脾臟，同時(shí)又能減少縫合腹膜切口時(shí)脾臟血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

脾固定術(shù)后并發(fā)癥主要包括脾臟自身缺血、梗塞、復(fù)發(fā)扭轉(zhuǎn)。Brown等[14]回顧性分析了125例脾切除術(shù)和脾固定術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為5%，并發(fā)癥包括脾臟自身梗死、復(fù)發(fā)扭轉(zhuǎn)、脾缺血、氣胸。Fiquet-Francois等[24]回顧性分析了多中心14例游走脾手術(shù)病例，采用腹腔鏡手術(shù)者5例，其中3例行網(wǎng)兜覆蓋脾固定術(shù)，均于術(shù)后發(fā)生脾缺血。

結(jié)合文獻(xiàn)，本研究總結(jié)得到經(jīng)驗(yàn)如下：腹腔鏡探查證實(shí)脾扭轉(zhuǎn)后應(yīng)先行嘗試復(fù)位，觀察脾臟血運(yùn)恢復(fù)情況，如有部分脾臟血運(yùn)維持尚可，且存在獨(dú)立血管供應(yīng)，可行部分脾切除術(shù)，殘余脾臟腹膜后固定。如脾臟全部梗死則需行完全脾切除術(shù)，若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)副脾建議保留，這樣可以最大程度保留脾臟的免疫功能，此術(shù)式的獨(dú)特之處在于完全經(jīng)腹腔鏡下完成部分脾切除，殘余脾臟腹膜外固定，未在腹壁外另行切口，使得手術(shù)操作進(jìn)一步簡(jiǎn)化，術(shù)后外觀更佳。

總之，急性腹痛并有活動(dòng)腫物患兒應(yīng)警惕游走脾可能，腹腔鏡脾扭轉(zhuǎn)梗死部分切除、殘余脾腹膜外固定術(shù)安全可靠，手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可保留殘存血供之脾臟機(jī)能。