診室噪聲對血壓測量值的影響

趙林蔚 曹苑 蘇恩勇 楊曉航 朱彬彬 張優(yōu) 朱利杰 高傳玉

450003 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南省人民醫(yī)院，阜外華中心血管病醫(yī)院(趙林蔚、曹苑、蘇恩勇、朱彬彬、張優(yōu)、朱利杰、高傳玉)；450003 鄭州，河南省心血管流行病學(xué)研究中心(張優(yōu)、高傳玉)；450003 鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科(楊曉航)

目前，在高血壓的診斷及治療中，家庭自測血壓(home blood pressure，HBP)和24 h動態(tài)血壓越來越受到重視[1]。然而，由于我國目前多數(shù)國民保健意識欠缺，許多高血壓患者及高危人群忽略了日常對血壓水平的監(jiān)測，難以提供較為準確的家庭自測血壓數(shù)據(jù)供門診醫(yī)生參考，而24 h血壓監(jiān)測耗時過長，難以在門診開展常規(guī)大面積篩查，故診室血壓(office blood pressure，OBP)仍為門診醫(yī)生初步判斷多數(shù)病人血壓情況的主要手段，而白大衣高血壓(white-coat hypertension， WCH)及隱匿性高血壓(masked hypertension， MH)等現(xiàn)象極大地干擾了臨床醫(yī)生對病人血壓情況的把握及判斷[2]。本研究旨在研究噪聲對OBP測量值的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究。連續(xù)選取2015年1月至2016年6月至河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的符合入組標準的患者869例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)無嚴重心律失常、鎖骨下動脈閉塞等干擾血壓測量的疾?。?3)可以提供近1個月內(nèi)在與就診時間相近時間段內(nèi)測得的家庭自測血壓值。

1.2 方法

記錄研究對象的基本信息、高血壓病史、糖尿病病史、飲酒史及吸煙史等由門診醫(yī)師詢問獲得，高血壓、糖尿病病史以既往醫(yī)院做出的明確診斷為準，飲酒史以最近90 d內(nèi)是否飲用含酒精飲料為準，吸煙史以患者既往是否吸煙為準。

1.3 HBP的測量

取患者近1個月在與就診相似時間段內(nèi)在家中安靜狀態(tài)下坐位測得的收縮壓(systolic blood pressure， SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure， DBP)的平均值分別記為家庭自測收縮壓(home systolic blood pressure， HSBP)及家庭自測舒張壓(home diastolic blood pressure， HDBP)?？紤]到操作的可行性，對測量的次數(shù)、血壓計類型不做特殊限定。

1.4 OBP的測量

OBP的測量在就診診室內(nèi)進行，就診順序嚴格按照電腦叫號次序進行，測量血壓時診室內(nèi)不允許家屬及其他患者進入，血壓測量嚴格按照《中國血壓測量指南》的要求進行，要求患者在進入診室前30 min不飲用酒類、咖啡或進行劇烈活動，進入診室后休息5 min，由研究者采用經(jīng)過校準的臺式水銀血壓計及合適的袖帶測量患者坐位血壓，測量手臂選取與患者家庭自測血壓時相同手臂，聽診以柯氏音第1音為SBP， 柯氏音第5音為DBP[3]。每隔2 min測量1次，共測量3次，取3次讀數(shù)平均值為分別記錄為診室收縮壓(office systolic blood pressure， OSBP)及診室舒張壓(office diastolic blood pressure， ODBP)。|△SBP|為患者OSBP與HSBP的差值的絕對值，|△DBP|為患者ODBP與HDBP的差值的絕對值。WCH指研究對象OSBP≥140 mmHg或ODBP≥90 mmHg而HSBP<135 mmHg且HDBP<85 mmHg；MH指研究對象OSBP<140 mmHg且 ODBP<90 mmHg而HSBP≥135 mmHg且HDBP≥85 mmHg。

1.5 噪聲檢測

患者就診時噪聲由噪聲計(美國精耐公司，型號DSM20)記錄，在患者進入診室后至3次血壓測量完畢過程中隨機記錄5次并取平均值，評價其是否符合《中華人民共和國國家標準聲環(huán)境質(zhì)量標準》規(guī)定(晝間≤55 dB)。以就診時噪聲平均值是否達標將入組患者分為診室噪聲達標組與診室噪聲超標組兩組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線特征

共869例參與者納入研究，診室噪聲達標組452例，診室噪聲超標組417例。兩組的基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓史、HBP、診室噪聲均未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均為P>0.05)。符合WCH診斷的研究對象43例，符合MH診斷的研究對象19例(表1)。

2.2 診室血壓三次測量結(jié)果

與家庭自測血壓相比，OSBP和ODBP均明顯升高(△SBP=9.90 mmHg，P<0.001；△DBP=3.01 mmHg，P<0.001)(表2)。

2.3 診室內(nèi)噪聲對診室血壓測量的影響

診室噪聲超標組OSBP明顯高于診室內(nèi)噪聲達標組(△SBP=3.98，P<0.01)，診室噪聲超標組的|△SBP|明顯高于診室內(nèi)噪聲達標組(△|△SBP|=4.92 mmHg，P<0.01)，DBP及|△DBP|均未見明顯差異(均為P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 家庭自測血壓與診室血壓的差值

表3 診室噪聲對診室血壓測量值的影響

注：|△SBP|：診室收縮壓與診室舒張壓的差值的絕對值；|△DBP|： 診室舒張壓與家庭自測舒張壓的差值的絕對值

表4 診室噪聲與|△SBP|關(guān)系的有序多分類logistic回歸分析

2.4 Logistic回歸分析

按照|△SBP|的四分位數(shù)，將其轉(zhuǎn)化為四分類變量(第一個四分位數(shù)組1～7.33 mmHg；第二個四分位數(shù)組7.34～13.33 mmHg；第三個四分位數(shù)組13.34～20.17 mmHg；第四個四分位數(shù)組>20.17 mmHg)，并將其作為因變量帶入回歸分析，在校正了年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史后，診室噪聲達標依舊與|△SBP|相關(guān)(OR=0.648，95%CI：0.494～0.850)(表4)。

3 討論

既往研究提示，患者的老年、性別、體質(zhì)指數(shù)、既往高血壓史、測量者可能為|△SBP|的影響因素[4-6]，目前尚未見國內(nèi)外文獻對于診室噪聲對診室血壓測量值的影響的報道。本研究結(jié)果提示：患者在診室內(nèi)測得的SBP及DBP明顯高于家庭測量值，就診時診室噪聲≤55dB的患者群體，其|△SBP|明顯低于對照組(△|△SBP|=4.92 mmHg，P<0.01)，在校正了年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史后，診室噪聲達標依舊與|△SBP|相關(guān)(OR=0.648，95%CI：0.494～0.850)。

此前，國外有文獻報道在人群中WCH及MH的發(fā)病率均為13%[7]，在本研究中，符合WCH診斷的研究對象43例(43/568)，符合MH診斷的研究對象19例(19/301)，即WCH患病率為7.57%，MH的患病率為6.31%，這可能與研究對象人群差異及醫(yī)院就診環(huán)境的其他因素有關(guān)，醫(yī)院作為一個人員密集場所，患者、家屬及醫(yī)護人員交談、活動、電子設(shè)備等多種聲源混雜形成了嘈雜的醫(yī)院聲環(huán)境，由于目前多數(shù)醫(yī)院建筑學(xué)設(shè)計的不合理及隔音材料、設(shè)備使用的不足，診室外的噪聲難以避免地會對診室內(nèi)的診療活動造成影響，在一定程度上會加劇患者的焦慮不安情緒，進而可能會對患者的診室血壓測量結(jié)果造成影響，多數(shù)表現(xiàn)為診室內(nèi)血壓測量值的升高，稱為白大衣效應(yīng)，而有的則表現(xiàn)為診室內(nèi)血壓的降低，稱為逆白大衣效應(yīng)[8]。有研究指出二者均與患者自身交感神經(jīng)亢進存在著一定關(guān)系[9]，然而同一誘因為何表現(xiàn)出截然不同的兩種現(xiàn)象，其內(nèi)在機制尚不清楚。

本研究首次探討了診室噪聲情況對診室血壓測量的影響，發(fā)現(xiàn)在診室噪聲在55 dB以下環(huán)境就診的病人群體，其診室內(nèi)血壓測量值較家庭自測血壓數(shù)值的差異相對較小，提示將診室噪聲控制在55 dB以下，可能有利于減小診室血壓測量值與家庭自測血壓間值的差異。

本研究為橫斷面研究，作為診室噪聲控制對診室血壓測量影響的初步探索，僅著眼于家庭自測血壓與診室血壓差值的絕對值作為研究對象，未對白大衣效應(yīng)及逆白大衣效應(yīng)加以區(qū)分。目前我國市場上血壓計的種類繁多，家庭常用的電子血壓計有上臂式血壓計、腕式血壓計。由于測量方式及設(shè)備靈敏度的不同，其結(jié)果存在的技術(shù)性誤差難以避免，加之由于多數(shù)用戶缺乏定期校準的習(xí)慣，故而不同種血壓計間的測量結(jié)果也可能存在著一定的差異?！吨袊獕簻y量指南》推薦采用經(jīng)過國際標準認證且定期進行校準的上臂式電子血壓計進行家庭血壓的測量[3]。

綜上所述，診室噪聲與診室血壓的改變存在著內(nèi)在的聯(lián)系，但對于診室噪聲與診室血壓變化的關(guān)系仍有待進一步細致化的研究，如何科學(xué)合理地確立診室噪聲是否影響診療活動的決斷點并進一步制定診室噪聲相關(guān)標準仍需要大樣本量的研究數(shù)據(jù)支持。

利益沖突：無