帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

孟 丹 林維茹 劉國(guó)艷

1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊，261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，山東濰坊，261041

PHN是帶狀皰疹常見(jiàn)的并發(fā)癥，呈刀割樣，燒灼樣疼痛，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，治療也相當(dāng)棘手,因此早期識(shí)別、加強(qiáng)臨床干預(yù)，預(yù)防PHN的發(fā)生至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)年齡、皮損嚴(yán)重程度和急性期疼痛程度與PHN的發(fā)病有關(guān)系[1]，但尚無(wú)更多的相關(guān)因素分析結(jié)論。本文收集本院513例帶狀皰疹住院患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，探討PHN發(fā)病相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床符合帶狀皰疹(HZ)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能表示疼痛相關(guān)癥狀；②出現(xiàn)引起皮疹部位疼痛的相關(guān)疾病而影響VAS評(píng)分者，例如闌尾炎、膽囊炎、偏頭痛、腰腿痛、肋間神經(jīng)痛等。PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:皮損完全消失后疼痛(PHN疼痛特點(diǎn)：HZ 皮損區(qū)皰疹消失后 1個(gè)月仍有局部的抽痛或固定的灼燒痛、間歇性刺痛、痛覺(jué)過(guò)敏)持續(xù)1個(gè)月及以上。病例入選情況：入選的513例HZ患者，依據(jù)隨訪發(fā)病后1個(gè)月是否有PHN，分為兩組，病例組：111例，男54例，女57例；對(duì)照組：402例，男195例，女207例。兩組患者在性別上無(wú)顯著性差異，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 危險(xiǎn)因素單因素分析

1.2 相關(guān)危險(xiǎn)因素 主要包括3方面：①一般資料：年齡、性別、吸煙史；②疾病(HZ)特征：誘因、部位、皮疹嚴(yán)重程度、臨床分型、前驅(qū)癥狀、早期治療時(shí)間、使用糖皮質(zhì)激素、急性期疼痛程度；③合并基礎(chǔ)疾病：高血壓、糖尿病。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 急性期疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]，按0分無(wú)疼痛到10分疼痛無(wú)法忍受進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為：輕度疼痛0～3分、中度疼痛4～6分、重度疼痛7～10分。

皮疹嚴(yán)重程度按手掌法評(píng)分計(jì)算[5]，輕度：皮疹面積<3%；中度：皮疹面積為 3%～5%；重度：皮疹面積>5%。

根據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心的標(biāo)準(zhǔn)，將吸煙史定義為：(1)吸煙者，從開(kāi)始吸煙至發(fā)病至少累積吸煙達(dá)100支；(2)現(xiàn)在仍在吸煙者，符合吸煙者條件且發(fā)病前1個(gè)月及發(fā)病后仍繼續(xù)吸煙；(3)既往吸煙者，符合吸煙者條件，發(fā)病前已戒煙至少兩周。

精神/焦慮評(píng)估采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分法，按照量表協(xié)作組提供的資料：總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；小于7分，沒(méi)有焦慮癥狀。(本研究中HZ患者發(fā)病誘因?yàn)榫?焦慮的評(píng)分在7～21分之間，無(wú)嚴(yán)重焦慮患者)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistic 24.0統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用頻數(shù)/百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，將單因素分析P<0.15的危險(xiǎn)因素納入二元logistic回歸模型，變量選擇采用LR前進(jìn)法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PHN發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析 年齡、吸煙史、誘因、部位、皮疹面積、臨床分型、前驅(qū)癥狀、早期治療時(shí)間、使用糖皮質(zhì)激素、糖尿病與PHN的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1，性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 PHN發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 將表1中P<0.015的部分變量作為自變量，病情發(fā)展為PHN為因變量，將變量轉(zhuǎn)換為二分類變量后進(jìn)行變量的非條件Logistic回歸分析，采用LR前進(jìn)法篩選變量，校正其它變量后，年齡≥60歲[OR=6.013(1.694～21.341)，P=0.006]、有吸煙史[OR=3.391(1.219～9.436)，P=0.019]、發(fā)病誘因?yàn)榫?焦慮[OR=6.800(1.310～35.296)，P=0.023]、早期治療時(shí)間>7天[OR=22.071(4.049～120.314)，P=0.000]、急性期重度疼痛[OR=21.996(2.864～168.946)，P=0.003]、糖尿病[OR=3.163(1.281～7.811)，P=0.013]為PHN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 多因素logistic回歸分析

注：糖皮質(zhì)激素用法為靜脈滴注甲潑尼龍0.5 mg/kg·d(連用1周后逐漸減量)

3 討論

在本次研究中，PHN發(fā)生率為21.6%，比Opstelten等[6]報(bào)道較高，其原因可能系收住院患者病情較嚴(yán)重。年齡是臨床公認(rèn)的PHN的危險(xiǎn)因素，本研究處于60～69歲患者其OR值為6.013，大于69歲其OR值為5.785。表示老年患者PHN的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)至少增加5.785倍，本研究結(jié)果與既往報(bào)道相符。究其原因考慮老年人組織及神經(jīng)修復(fù)能力降低及VZV介導(dǎo)的特異性細(xì)胞免疫功能逐漸下降相關(guān)[1]。關(guān)于有吸煙史的HZ患者與PHN發(fā)生的關(guān)系國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議，本文研究顯示，HZ患者有吸煙史患PHN風(fēng)險(xiǎn)更大，目前關(guān)于其機(jī)制尚未明確，考慮吸煙使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能受損，T細(xì)胞失活，機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂，進(jìn)而誘發(fā)病理性改變，增加病毒感染機(jī)會(huì)[7]。

患者精神處于焦慮狀態(tài)是無(wú)明顯誘因患者患PHN的6.800倍，提示焦慮狀態(tài)使帶狀皰疹患者發(fā)生PHN的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療關(guān)懷，有針對(duì)性的進(jìn)行心理治療、心理疏導(dǎo)、心理咨詢及心理危機(jī)干預(yù)，降低患者的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，提高患者治療的配合度和積極性，有助于降低PHN的發(fā)病率。以HZ患者早期治療時(shí)間<3天為對(duì)照，早期治療時(shí)間>7天的OR值為22.071，明顯高于48 h內(nèi)治療患者的OR值，說(shuō)明早期治療是預(yù)防HZ患者發(fā)展為PHN的重要因素。急性期疼痛是由周?chē)窠?jīng)炎性反應(yīng)和皮膚損傷引起的，潛伏的 VZV 激活后開(kāi)始大量復(fù)制，引起神經(jīng)纖維壞死導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)皰疹，發(fā)生炎性反應(yīng)[8]。病毒引起的炎性反應(yīng)越嚴(yán)重，急性期疼痛程度也就會(huì)越嚴(yán)重，就會(huì)出現(xiàn)“瘢痕愈合”，即重塑性改變，進(jìn)而發(fā)生 PHN[9]，本研究結(jié)果顯示重度急性期疼痛是PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

合并糖尿病也是HZ患者發(fā)生PHN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這可能與多數(shù)糖尿病患者存在著代謝紊亂，機(jī)體的神經(jīng)、血管可能出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，患者常伴有神經(jīng)損傷和炎癥反應(yīng)，故糖尿病患者合并帶狀皰疹，皮疹不易康復(fù)，且易對(duì)患者的神經(jīng)造成損傷[10]，增大了PHN的發(fā)生率。

Bagdonaite等[11]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可作為抗病毒治療的輔助治療措施，預(yù)防 PHN 發(fā)生，本研究 PHN 組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，OR<1)，靜脈滴注甲潑尼龍通過(guò)抑制磷酸脂酶A2活性，抑制前列腺環(huán)素生成發(fā)揮抗炎作用，縮短皰疹愈合時(shí)間，因此，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素可以有效緩解神經(jīng)痛及后遺神經(jīng)痛的出現(xiàn)。當(dāng)然，如果老年人患有高血壓、糖尿病等慢性病，在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)要權(quán)衡利弊再使用，同時(shí)不可盲目加大使用劑量和療程[12]。

綜上所述，當(dāng)HZ患者合并上述發(fā)生PHN危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)估患者進(jìn)一步發(fā)展為PHN的風(fēng)險(xiǎn)，及早識(shí)別出高?；颊撸訌?qiáng)患者教育，使其正確認(rèn)識(shí)PHN并積極對(duì)待，及時(shí)給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，并保證足療程，權(quán)衡利弊后，也可靜滴糖皮質(zhì)激素控制皮損進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，在臨床治療中，也應(yīng)關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，配合心理治療，以預(yù)防PHN的發(fā)生，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。