抗生素人工骨填充外固定架固定術(shù)治療脆骨病1例

楊思敏，王新衛(wèi)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 骨髓炎一科，河南 洛陽(yáng)）

0 引言

脆骨?。╫steogenesis imperfecta，OI）又稱成骨不全癥，是以骨骼脆性增加及膠原代謝紊亂為特征的全身性結(jié)締組織的一種遺傳性骨病，主要臨床表現(xiàn)是骨質(zhì)脆弱，極易骨折[1]。臨床中對(duì)其研究多集中于幼兒，側(cè)重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)及糾正患兒畸形。而對(duì)成年后創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折不愈合，研究尚少。我院近期收治一名脆骨病成年患者，骨折長(zhǎng)期不愈合并發(fā)骨髓炎，現(xiàn)將臨床資料整理如下，期為臨床醫(yī)師治療該病提供新的思路和方法。

1 病例介紹

患者，男，31歲，左脛骨骨折術(shù)后竇道流膿不愈合1年余。自1997年開始20余年間在摔倒或行走過程中雙側(cè)小腿交替反復(fù)骨折20余次，2007年右小腿骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，2009年摔傷致左小腿骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，2018年在烏魯木齊摔傷導(dǎo)致左小腿鋼板遠(yuǎn)端再次骨折，取出原內(nèi)固定更換長(zhǎng)鋼板固定，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，2月后左小腿出現(xiàn)竇道流膿，未做特殊處理，半年后至我院鄭州院區(qū)取出內(nèi)固定并外固定術(shù)，術(shù)后傷口再次破潰，2019年11月去除外固定架，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，前來我科就診，可見患者扶拐，左小腿大面積色素沉著，多條手術(shù)切口瘢痕，中遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)可見直徑約0.4cm竇道流出黃白色膿性分泌物，患肢末梢血循及感覺可?；颊哂形鼰燂嬀剖?，吸煙2天1包，有飲酒嗜好。入院后，完善術(shù)前檢查，行影像學(xué)檢查可見：脛骨骨折術(shù)后，左脛骨中下段骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見金屬固定影及釘?shù)烙?，折端?duì)位可，折線可見，周圍軟組織稍腫脹。左側(cè)腓骨局部欠光整（圖1），傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：模仿葡萄球菌，MRS。2019年11月25日行右脛骨病灶清除抗生素人工骨填充外固定架固定術(shù)，取仰臥位，扎氣壓止血帶，術(shù)中見右脛骨骨塊破壞嚴(yán)重，給以徹底清理壞死骨質(zhì)及組織后，安裝下肢軌道式外固定架，透視見脛骨力線可，無前后內(nèi)外成角。切口內(nèi)磷酸鈣骨粉5g混合萬古霉素50萬單位制備顆粒填充骨缺損處，放置引流管一根。術(shù)后復(fù)查骨骼愈合良好。截止發(fā)稿時(shí)患者訴未見復(fù)發(fā)。

2 討論

脆骨病是一種少見的先天性骨骼發(fā)育障礙性疾病，又稱為先天性成骨不全一例，除易骨折以外，也有其他臨床表現(xiàn)。韌帶、肌腱、肌肉、皮膚的形成均需膠原蛋白參與，遂患者關(guān)節(jié)多數(shù)呈松弛狀態(tài)。由于聽小骨發(fā)育障礙或硬化，可能導(dǎo)致進(jìn)行性耳聾。另一方面，呈藍(lán)色鞏膜，這是眼球內(nèi)棕黑色的脈絡(luò)膜（在自然光下，呈淺藍(lán)色），由于機(jī)體合成膠原障礙，鞏膜變薄，無法遮蓋脈絡(luò)膜。

至今為止，對(duì)于其病因仍是不明狀態(tài)，但可以肯定的是一種家族遺傳疾病。屬罕見病，其發(fā)病率在1/10 000至1/20 000[2]。其中在性別分布方面沒有明顯差異，男女發(fā)病率相當(dāng)。最近臨床中，可以通過分子診斷（包括基因診斷和/或蛋白/酶學(xué)功能）來鑒定OI-Ⅸ型和MPS-Ⅵ型的不同[3]。

藥物可選用雌激素、降鈣素、維生素D、二磷酸鹽等，其中二磷酸鹽通過抑制破骨細(xì)胞的成熟、改變破骨細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)合骨質(zhì)HAP（hydroxylapatite）[4]，從而拮抗骨吸收，臨床上常用于骨質(zhì)疏松的治療，是指南推薦的一線抗骨質(zhì)疏松藥物[5]。而最新研究發(fā)現(xiàn)二膦酸鹽能顯著增加骨密度，減少骨轉(zhuǎn)換生物標(biāo)記物, 重塑壓縮椎體，減少骨折發(fā)生率，并顯著改善功能狀態(tài)[6]。除了藥物治療之外，患兒首先要注意預(yù)防骨折。在影像學(xué)中一般分為三類：厚骨型、薄骨型、囊腫型。其中厚骨型較為多見，程廣[7]就報(bào)道了一例因“復(fù)蘇后窒息入院的”的先天性成骨不全患兒。而成年后，骨骼發(fā)育成熟，骨折次數(shù)將降低，但相比健康人群，遭受創(chuàng)傷后，脆骨病患者仍極易骨折。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，醫(yī)療水平的持續(xù)提高，對(duì)于脆骨病，手術(shù)可選方式和醫(yī)療器械也不斷增加。肖仕輝等[8]應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療3例成人脆骨病畸形（合并股骨骨折），隨訪發(fā)現(xiàn)在半年左右患者骨折均愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定感染、松動(dòng)、畸形、骨折端不愈合等。趙向輝[9]對(duì)于患兒OI致腓骨畸形，采用了多段截骨矯形鈦板植骨聯(lián)合克氏針內(nèi)固定，在保證安全，恢復(fù)功能，矯正畸形，促進(jìn)患肢生長(zhǎng)等方面均取得滿意療效。而鄭文忠等[10]在治療脆骨病并骨畸形時(shí)，在傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定的基礎(chǔ)上加用異體骨板，也取得一定療效。

該患者在創(chuàng)傷后極易再次骨折，且骨折愈合速度慢、再發(fā)骨折多、并發(fā)癥繁。患者多次骨折，內(nèi)固定無法提供有效支持固定且后期有增加感染概率，而更換外固定后，患者生活質(zhì)量受影響，且長(zhǎng)期骨折不愈合刺激周圍皮膚，導(dǎo)致復(fù)發(fā)骨髓炎。在治療方法的選擇上，首先考慮抗生素人工骨填充骨質(zhì)空腔。在術(shù)中，發(fā)現(xiàn)患者右脛骨骨塊破壞嚴(yán)重，遂切除壞死骨塊和軟組織。而患者由于脆骨病原因，再次成骨困難大，遂考慮使用抗生素人工骨填充來修復(fù)骨缺損，我們采用抗生素人工骨填充；（1）人工骨填充后，解決患者骨缺損，預(yù)防患者因?yàn)楣侨睋p而導(dǎo)致再次骨折；（2）緩慢釋放的抗生素能控制骨髓炎?？股鼐忈屜到y(tǒng)能夠在局部形成較高的藥物濃度（載體內(nèi)外藥物存在濃度差，藥物由高濃度內(nèi)部向低濃度外部不斷彌散），既可有效抑制和殺滅細(xì)菌，同時(shí)又能降低血藥濃度，減輕全身嚴(yán)重不良反應(yīng)。由于抗生素是敏感抗生素，對(duì)致病菌作用強(qiáng)，耐藥性低，穩(wěn)定性能佳，而骨粉不會(huì)因接觸膿、血和炎性滲液等而變質(zhì)失效；組織相容性好，水溶性高，變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率低；全身副作用小，不妨礙傷口愈合；（3）硫酸鈣在一定程度上能誘導(dǎo)骨組織形成?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)局部高鈣環(huán)境刺激成骨細(xì)胞生長(zhǎng)，協(xié)同弱酸環(huán)境誘導(dǎo)成骨因子的釋放，有微弱的成骨作用[11]。而選擇外固定架，是因?yàn)?，考慮患者骨髓炎病情，內(nèi)固定會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)骨髓炎病情加重?！吨袊?guó)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》[12]中指出，出現(xiàn)以下任一情形時(shí)，建議應(yīng)盡早去除內(nèi)固定：①吸毒及煙癮大的患者；②宿主免疫力低下且短期內(nèi)無法糾正者；③開放性骨折；④髓內(nèi)固定；⑤骨折斷端復(fù)位欠佳或內(nèi)置物不穩(wěn)定；⑥軟組織條件差、創(chuàng)面無法充分覆蓋；⑦難治性致病菌感染（如耐甲氧西林金黃色 葡萄球菌等）。遂排除內(nèi)固定。外固定架能為患者提供了牢靠的固定，避免外力對(duì)骨折端的干擾，有利于骨折愈合；避免因內(nèi)置物的存在誘發(fā)感染；所需切口小，降低對(duì)骨折周圍軟組織的損傷；避免內(nèi)置物，對(duì)骨折附近血循影響小，可以保證傷口部位周圍血供的良好[13]。

隨著臨床技術(shù)和科研水平的不斷進(jìn)步，相信對(duì)于脆骨病的治療，也會(huì)不斷更新，在治療上也會(huì)有更新的方法出現(xiàn)，值得臨床醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，增進(jìn)了解。