人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)1例

劉闖，劉曉晨，李金松★

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

據(jù)2015年的統(tǒng)計(jì)資料，我國實(shí)施髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40萬例，并且以每年25%～30%的速度增長[2]。但由于假體設(shè)計(jì)、質(zhì)量，假體使用時(shí)間以及手術(shù)技術(shù)等方面的原因，使得假體在使用的過程中出現(xiàn)松動(dòng)、磨損等并發(fā)癥，繼而使得患者出現(xiàn)疼痛、骨溶解或骨關(guān)節(jié)炎癥狀的出現(xiàn)。我院于2018年11月29日收治1例人工全髖置換術(shù)后假體松動(dòng)患者行人工全髖關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)，手術(shù)效果滿意，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病案資料

1.1 一般資料

患者，男，64歲，既往30余年前不慎摔傷右髖部，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片示：右股骨頸骨折，并與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行保守治療，1年后右髖部疼痛加重伴活動(dòng)不利，后為求進(jìn)一步治療，以“右股骨頭創(chuàng)傷后壞死”入住我院，行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患肢功能恢復(fù)正常。患者于1年前出現(xiàn)右髖部疼痛，疼痛癥狀逐漸加重，伴活動(dòng)不利，于我院拍X線片示：右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)，收入院，擬行手術(shù)治療。

?？茩z查：雙髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹，皮色、皮溫可，右髖部后外側(cè)見一長約12cm手術(shù)瘢痕，右側(cè)腹股溝區(qū)壓痛（+），大粗隆處叩擊痛（+）, 縱向叩擊痛（+），右側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右髖伸直 3°- 屈曲 85°，內(nèi)收 0°- 外展 20°，內(nèi)旋 0°- 外旋 10°，右下肢較左下肢短縮2cm，左側(cè)未見明顯異常。

X-ray示：右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可見人工關(guān)節(jié)金屬影，右髖臼周圍大量骨贅增生硬化。左髖關(guān)節(jié)未見明顯異常。CT示：右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可見人工關(guān)節(jié)金屬影，右髖關(guān)節(jié)周圍可見多發(fā)性骨樣密度影，右股骨近端及髖臼骨質(zhì)密度不均勻增高。左髖關(guān)節(jié)間隙存在，左髖臼緣可見骨質(zhì)增生及小囊樣影，余未見明顯異常。

輔助檢查：入院第二天行右髖關(guān)節(jié)穿刺術(shù)抽取關(guān)節(jié)液送檢培養(yǎng)，結(jié)果未見細(xì)菌生長。血沉、CRP、血常規(guī)檢查結(jié)果均在正常結(jié)果范圍之內(nèi)，初步排除假體周圍感染。

1.2 手術(shù)方法及過程

在硬腰聯(lián)合麻醉后病人左側(cè)臥位，右髖區(qū)常規(guī)消毒覆蓋無菌巾。取右髖關(guān)節(jié)原后外側(cè)切口，上下延伸約16cm，沿切口線依次切開皮下組織及深筋膜?？v向切開闊筋膜，順臀大肌纖維走行方向鈍性分開，向后牽開保護(hù)其下坐骨神經(jīng)。于轉(zhuǎn)子間嵴切斷外旋肌止點(diǎn)，切開并切除后關(guān)節(jié)囊，見后關(guān)節(jié)囊骨化明顯，大量骨贅增生，呈環(huán)繞股骨頭假體頭頸部完整骨環(huán)外觀。后脫位不能完成，鑿除骨贅，顯露寄留假體，將假體后脫位。見原股骨頭假體為頭體一體式單動(dòng)頭假體。繼續(xù)切除假體頸部及髖臼周圍大量骨贅，見髖臼內(nèi)骨質(zhì)磨損硬化，表面被覆少許偽膜樣組織。采取逆向打擊法完整取出股骨假體。擴(kuò)大顯露髖臼，清理髖臼周圍骨贅，按外傾40°前傾15°逐級(jí)銼磨髖臼，顯露良好骨床。沖洗后，取德國LINK之直徑52mmT.O.P髖臼杯，按上述角度以壓配方式置入，臼底貼合緊密。擰入兩枚長20mm臼杯螺釘輔助固定。置入聚乙烯內(nèi)襯，防脫位高點(diǎn)置于11點(diǎn)處。在股骨上端按前傾15°開髓后，于小轉(zhuǎn)子下以單根鋼絲捆扎預(yù)固定，逐級(jí)擴(kuò)大骨髓腔，刮除髓腔內(nèi)的瘢痕組織及硬化骨。沖洗后取德國LINK之13號(hào)LCU生物固定股骨柄，按上述角度置入。測(cè)試軟組織張力后，安裝直徑32mm標(biāo)準(zhǔn)頸長加4mm陶瓷球頭。牽引下將關(guān)節(jié)復(fù)位，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與靈活性良好。沖洗切口，清點(diǎn)物品無缺，放置自體血回輸器引流管兩根，依次縫合關(guān)閉切口。術(shù)中失血約450mL，輸同型去白細(xì)胞紅細(xì)胞3U。術(shù)后床旁攝片示人工髖關(guān)節(jié)假體位置良好。病人安全返回病房。

1.3 術(shù)后處理措施

術(shù)后攝片假體位置良好，術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)，給予頭孢唑林鈉抗生素常規(guī)預(yù)防感染，靜脈滴注，術(shù)前30分鐘時(shí)使用1次，術(shù)后使用兩次，三次使用抗生素時(shí)間不超過24小時(shí)。依諾肝素及活血化瘀藥預(yù)防下肢深靜脈血栓，保持患肢外展中立位，更換刀口敷料，指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，停持續(xù)低流量吸氧吸氧，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)患者臥位行踝泵功能鍛煉。術(shù)后第二天拔除導(dǎo)尿管、引流管及自體血回輸器，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、白蛋白，術(shù)后第三天囑患者床上屈伸踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周行坐床邊及持雙拐患肢行走部分負(fù)重及患肢不可過分內(nèi)收內(nèi)旋，術(shù)后2周傷口愈合拆線，傷口無感染。術(shù)后12周復(fù)查X線片示假體位置良好，囑患者持雙拐完全負(fù)重行走?；颊呋謴?fù)情況良好，負(fù)重行走無異常感覺。

圖1 術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線片正位片

圖2 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT冠狀位

圖3 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT冠狀位

圖4 術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片正位

2 討論

此患者出現(xiàn)無菌性假體松動(dòng)合并見髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)大量骨贅及骨關(guān)節(jié)炎的情況，主要與患者骨質(zhì)疏松、體質(zhì)量過重、活動(dòng)量加大、及假體使用時(shí)間長有關(guān)[3]。應(yīng)力遮擋： 植入股骨假體至髓腔后，會(huì)使股骨應(yīng)力分布改變，使骨組織進(jìn)行自我調(diào)節(jié)及重塑，骨組織吸收，導(dǎo)致股骨近端出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，髓腔擴(kuò)大等相關(guān)變化[4]。針對(duì)髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)同時(shí)還伴有疼痛、功能受限的患者，根據(jù)患者的身體情況及患者意愿應(yīng)及早予以翻修術(shù)。同時(shí)術(shù)前就翻修術(shù)選擇的假體類型，術(shù)中手術(shù)技巧的成熟，術(shù)后康復(fù)鍛煉的正確與否也都是翻修術(shù)成功的關(guān)鍵。另外此病例跨越時(shí)間達(dá)30年之久，也可以反映出我國關(guān)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)研究的進(jìn)步，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，及假體產(chǎn)品不斷地的更新，反映出我國醫(yī)療水平的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)藥文獻(xiàn)電子雜志,2019,6(44):191+194.

[2] 戴尅戎,李慧武,嚴(yán)孟寧.我國人工關(guān)節(jié)加速發(fā)展的二十年[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2015,9(06):691-694.

[3] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998.

[4] 任國旗.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗原因及翻修術(shù)的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(30):553-554.