舒芬太尼在重癥機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用價值

劉新龍，王玉梅，蔣佩琴

（中國科學(xué)院大學(xué)院深圳醫(yī)院ICU，廣東 深圳）

0 引言

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)作為ICU中的重要診療技術(shù)之一，完善的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對于重癥患者的監(jiān)護治療至關(guān)重要。由于目前在常規(guī)劑量的鎮(zhèn)靜藥物很難使患者達到耐受氣管導(dǎo)管和機械通氣，尤其是在機械通氣的早期，往往需要較大劑量達到病人無意識狀態(tài)，有時甚至需加用肌松劑，導(dǎo)致副作用明顯增加。因此在2013年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南中認為，對于機械通患者推以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜方案[1]。目前舒芬太尼已經(jīng)廣泛用于ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，本研究選用舒芬太尼與芬太尼作為重癥機械通氣患者鎮(zhèn)痛治療的阿片類代表性藥物，以評估和比較舒芬太尼及芬太尼用于機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

納入標準：①接受機械通氣需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的患者；②預(yù)計機械通氣時間超過24h；③年齡≥18歲并≤80歲；④男女不限。

排除標準：既往有神經(jīng)肌肉疾病、對阿片類藥過敏或有不良反應(yīng)史、對酒精或藥物有依賴性、嚴重哮喘、有休克、器質(zhì)性心臟疾病的患者（如病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等）、嚴重的肝腎功能異常、神經(jīng)外科術(shù)后、入ICU不滿24h及實驗室資料不完整的患者被排除在外。

1.2 定義的標準

鎮(zhèn)痛評估采用FPS評分法；鎮(zhèn)靜評估采用SAS評分；心動過緩：嚴重心動過緩為HR＜50次/分。低血壓：嚴重低血壓為MAP＜65mmHg或下降超過平時水平的20%。呼吸抑制：呼吸抑制為CPAP模式時RR＜10次/分。譫妄：采用ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）定義。

1.3 方法

1.3.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃設(shè)置

鎮(zhèn)痛目標為面部表情評分法（FPS）≤2分。當(dāng)鎮(zhèn)痛藥用量達限定劑量：舒芬太尼為 0.3ug/（kg.h），芬太尼為 3.0ug/（kg.h），而FPS仍不能達標時，維持鎮(zhèn)痛限定劑量并加用丙泊酚，啟用FPS及SAS評分雙目標之一限定（即FPS≤2分或SAS3-4分，滿足一項即達標，可滴定丙泊酚）。

1.3.2 給藥方案

舒芬太尼組：先予舒芬太尼（2mg/L）的負荷量，緩慢靜脈注射（靜注）舒芬太尼（1mL/min）至FPS≤2分，然后改維持劑量，根據(jù)FPS≤2分調(diào)節(jié)泵速；當(dāng)泵速為0.3ug/（kg.h），而FPS仍不能≤2分時，則維持鎮(zhèn)痛限定泵速（0.3ug/（kg.h）并予加用丙泊酚（負荷量1mg/kg，維持量0.3mg/kg/h泵入），調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物及丙泊酚的泵入量，采用SAS評分雙目標（即FPS≤2分或SAS 3-4分）滴定丙泊酚；芬太尼組：先給芬太尼（10mg/L）的負荷劑量，緩慢靜注芬太尼（1mL/min）至FPS≤2分，然后改維持劑量，根據(jù)FPS≤2分調(diào)節(jié)泵速；當(dāng)泵速為3ug/（kg.h）、而FPS仍不能≤2分，維持鎮(zhèn)痛限定泵速3ug/（kg.h）并加用丙泊酚（負荷量1mg/kg，維持量0.3mg/kg/h泵入），啟用FPS及SAS評分雙目標（即 FPS≤2分或SAS 3-4分）之一，滴定丙泊酚。

1.4 觀察指標

1.4.1 采集受試者的資料

收集患者的性別、年齡、身高、體重、APACHE Ⅱ評分。

1.4.2 記錄患者在各時間點的鎮(zhèn)痛評分（FPS評分）鎮(zhèn)靜評分（SAS），及機械通氣期間鎮(zhèn)靜藥物使用情況、機械通氣時間、住ICU時間、生命征指標（MAP、HR、RR）及不良反應(yīng)發(fā)生率(呼吸抑制、骨骼肌強直、瘙癢癥、惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、撥管后發(fā)生譫妄)。

2 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組之間比較使用方差分析并進行兩兩比較。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 實驗結(jié)果

3.1 入選患者的一般情況及特征

收集2017年7月至2018年7月期間入住我院ICU內(nèi)100例患者納入本次研究：52例納入舒芬太尼（0.1ug/kg.h）組；48例納入芬太尼（1ug/kg.h）組。兩組患者在身高、體重、年齡、APACHEⅡ評分、械通氣時間及住ICU時間，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 研究對象的一般情況比較

3.2 兩組患者均在T2點達到了理想的鎮(zhèn)痛評分目標，而理想鎮(zhèn)靜評分達標時間則在T1點；兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分隨著住ICU時間的延長而逐步下降，各時間點之間的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分比較具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但組內(nèi)兩兩比較結(jié)果顯示，兩組患者于T2、T3、T4、T5這4個時間點之間的鎮(zhèn)痛評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）見表2，鎮(zhèn)靜評分于T1、T2、T3、T4、T5這5個點之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）見表3；舒芬太尼組患者鎮(zhèn)靜藥物的使用量要明顯少于芬太尼組，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且舒太尼組患者追加鎮(zhèn)靜藥物的使用頻率低于芬太尼組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)見表4。

表2 兩組患者FPS評分比較

表3 兩組患者SAS評分比較

表4 舒芬太尼組與芬太尼組鎮(zhèn)靜藥使用量與使用率的比較

3.3 舒芬太尼組與芬太尼組在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間不良發(fā)生率比較

舒芬太尼組與芬太尼組低血壓（P=0.02）與譫妄發(fā)生率（P=0.04）方面均具有統(tǒng)計學(xué)差異，但兩組在呼吸抑制、骨骼肌強直、惡心嘔吐、瘙癢癥、心動過緩方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見下表5。

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間不良發(fā)生率[(例)%]

4 討論

機械通氣在救治重癥監(jiān)護室危重癥患者中的應(yīng)用越來越普遍，危重患者本身病情復(fù)雜，機械通氣不僅增加患者的痛苦，而且刺激機體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致焦慮、煩躁等不良情緒，使得人機協(xié)調(diào)性變差,不利于患者的監(jiān)護治療[2]，目前ICU疼PAD指南推薦機械通氣患者均應(yīng)實施鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略。芬太尼通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 μ1 受體及部分μ2受體，起效快、半衰期短，從而成為目前經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛藥物[3]。舒芬太尼為一種芬太尼N2-4噻吩基衍生物，脂溶性強，與血漿蛋白結(jié)合率高，作為一種新型強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，對μ受體的親和力比芬太尼強7～10倍，鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍，是一種兼有鎮(zhèn)靜作用的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可有效抑制氣管插管時下丘腦-垂體-腎上腺（ HPA） 軸和交感腎上腺髓質(zhì)軸的激活，近年來被廣泛用于臨床各科患者的鎮(zhèn)痛治療[4]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，以舒芬太尼及芬太尼為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜方案可以使患者在機械通氣后1小時首先達到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)（SAS評分3～4分）而理想的鎮(zhèn)痛評分在入ICU后約2小時達標，在這種狀態(tài)下患者可以耐受氣管導(dǎo)管，保持安靜合作，容易喚醒，服從指令，更有利ICU內(nèi)各項治療的實施；我們的研究結(jié)果與前期楊宏富等[5]的多中心研究結(jié)論基本吻合。此外兩組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分隨著時間點的延長而逐步下降，各時間點之間的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分比較具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）,表明機械通氣患者采用舒芬太尼為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜方案，在機械通氣期間可以獲得更為穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

我們研究兩組患者在復(fù)合鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚的使用量方面，舒芬太尼組明顯少于芬太尼組，說明舒芬太尼鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果明顯要強于芬太尼，可以明顯減少鎮(zhèn)靜劑的使用，減少深鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的副作用，降低患者機械通氣時間及治療成本[6]；舒芬太尼組的呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢癥發(fā)生率均要低于芬太尼組，但并無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮這也與楊宏富等[5]研究報道一致，認為舒芬太尼應(yīng)用于重癥患者鎮(zhèn)痛時具有安全范圍廣、鎮(zhèn)痛作用強、應(yīng)激性小、毒性低、呼吸抑制弱、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)點。

舒芬太尼組患者低血壓發(fā)生率要明顯低于與芬太尼組，證明舒太尼對于患者的血流動力學(xué)的影響更少，更適合用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。這也與早期Mastronardi等研究的結(jié)論基本吻合。同時舒芬太尼組撥管后譫妄的發(fā)生率明顯低于芬太尼組，這與國內(nèi)李勇新等研究[6]結(jié)果一致，認為舒芬太尼通過抑制中性粒細胞NF-κB，減輕機體炎性反應(yīng)程度從而降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。

綜上所述，對于ICU重癥機械通氣患者，采用舒芬太尼為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)聯(lián)合丙泊酚的方案均可以獲得較為滿意的臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,而且安全性要優(yōu)于芬太尼，值得在臨床推廣應(yīng)用。