經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)椎板間入路與椎間孔入路治療青年L5/S1腰椎間盤突出癥的臨床療效比較

周小我，樊效鴻，陳震

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都）

0 引言

腰椎間盤突出定義為“椎間盤內(nèi)容物超出椎間盤間隙的局限性或局灶性位移”[1]，是青壯年多發(fā)疾病[2-3]，Cummins等[4]在對(duì)脊柱病人預(yù)后研究試驗(yàn)的椎間盤突出癥患者進(jìn)行分析中，發(fā)現(xiàn)椎間盤突出癥患者的平均年齡為41歲。世界衛(wèi)生組織（2017年）劃定青年為15-44周歲。Str?mqvist 等[5]在對(duì)不同年齡的腰椎間盤突出患者的外科治療中發(fā)現(xiàn)，年齡每間隔10年，術(shù)后癥狀，術(shù)后疼痛，生活質(zhì)量，并發(fā)癥均有明顯不同（所有P均＜0.001）。所以對(duì)青年的腰椎間盤突出臨床療效研究十分有價(jià)值。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)是腰椎間盤突出癥的另一種治療方法。PELD與開放性手術(shù)相比，具有一些優(yōu)勢，例如保留了骨結(jié)構(gòu)，較少的椎旁肌肉損傷，恢復(fù)快和恢復(fù)工作更快。本文通過對(duì)兩種方式進(jìn)行回顧性的對(duì)照研究，以比較PETD和PEID對(duì)青年L5-S1 LDH的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)時(shí)年齡不超過44歲（2）初次手術(shù)；（3）單節(jié)段的單純腰椎間盤突出或腰椎間盤突出伴椎管狹窄患者，在術(shù)前均接受過保守治療；排除標(biāo)準(zhǔn)包括椎間盤炎、結(jié)核、多節(jié)段LDH、退行性畸形，腰椎滑脫，腰椎骨折，脊柱腫瘤，脊柱發(fā)炎和腰椎手術(shù)史。選取2017年8月至2018年8月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的L5/S1腰椎間盤突出癥青年患者共61例，其中PEID組32例，PETD組29例，術(shù)前診斷明確，均行腰椎正側(cè)位、過屈過伸位X線片及CT和/或MRI檢查。PEID組32例平均年齡34.4±9.2歲，PETD組29例平均年齡為33.8±8.1歲，兩組患者年齡，性別構(gòu)成比，癥狀，體征見下表，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者基本信息及椎間盤突出類型

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 椎間孔入路（PETD）

（1）患者俯臥位,C臂正位定位L5/S1椎間盤上緣的水平線，側(cè)位定位經(jīng)S1椎體后上緣的側(cè)位線，兩線交點(diǎn)即穿刺點(diǎn)，畫線筆畫線標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，空針抽取鹽酸利多卡因于穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉；（2）于棘突旁開12-14cm處穿刺點(diǎn)進(jìn)針，外展穿刺角35度左右，用18號(hào)穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至S1椎的上關(guān)節(jié)突前下緣，并在關(guān)節(jié)突周圍注射鹽酸利多卡因，經(jīng)18號(hào)穿刺針，與腰部皮膚呈25°-30°插入導(dǎo)絲，經(jīng)C臂透視調(diào)整方向，經(jīng)C臂透視滿意后，小心拔除穿刺針，以導(dǎo)絲為中點(diǎn)切一長約8mm皮膚切口，沿導(dǎo)絲逐級(jí)放置工作套管，再用環(huán)鋸逐級(jí)絞除S1上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，C臂再次透視定位可后置入7.5mm工作導(dǎo)管；（3）連接光源和成像系統(tǒng)，連接沖水導(dǎo)管，沿工作通道置入鏡頭見黃韌帶表面少許軟組織附著，軟組織抓鉗祛除黃韌帶表面軟組織后以黃韌帶藍(lán)鉗切開黃韌帶暴露硬膜囊及神經(jīng)根，見神經(jīng)根及硬膜囊周圍廣泛粘連；（4）旋轉(zhuǎn)工作通道，進(jìn)入椎間孔，將硬膜囊及神經(jīng)根放置于工作通道舌口背側(cè)，暴露神經(jīng)根下方突出椎間盤。以藍(lán)鉗切開纖維環(huán)，髓核鉗取出突出的髓核組織。旋轉(zhuǎn)工作通道，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，見神經(jīng)根松弛，致壓物已祛除，以射頻行纖維環(huán)熱凝成形；再次鏡下探查見神經(jīng)根松弛后退出工作通道；（5）消毒手術(shù)切口及周圍組織，縫合切口，無菌敷料包扎，術(shù)畢。

1.2.2 椎板間入路（PEID）

（1）全身麻醉平穩(wěn)后，患者俯臥位，C臂透視定位，畫線筆畫線標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪單；（2）在后正中線旁開約2.0-2.5cm插入定位針，C臂透視定位針達(dá)關(guān)節(jié)表面，位置滿意后以尖刀于棘突左側(cè)做長約5-8mm皮膚切口，沿克氏針放置工作套管，再次透視見工作套管位于L5/S1椎板間隙。（3）連接光源和成像系統(tǒng)，連接沖水導(dǎo)管，沿工作通道置入鏡頭見黃韌帶表面少許軟組織附著，軟組織抓鉗祛除黃韌帶表面軟組織后以黃韌帶藍(lán)鉗切開黃韌帶暴露硬膜囊及神經(jīng)根；（4）旋轉(zhuǎn)工作通道，進(jìn)入椎管，將硬膜囊及神經(jīng)根放置于工作通道舌口背側(cè)，暴露神經(jīng)根下方突出椎間盤。以藍(lán)鉗切開纖維環(huán)，髓核鉗取出突出的髓核組織。旋轉(zhuǎn)工作通道，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，見神經(jīng)根松弛，致壓物已祛除，以射頻行纖維環(huán)熱凝成形，再次鏡下探查見神經(jīng)根松弛后退出工作通道；（5）消毒手術(shù)切口及周圍組織，縫合切口，無菌敷料包扎，術(shù)畢。

1.2.3 圍手術(shù)期處理

兩種手術(shù)在結(jié)束時(shí)均向工作管道內(nèi)注入復(fù)方倍他米松注射液1mL?；颊咝g(shù)后臥床休息，24h猴可視情況佩戴腰圍下地，術(shù)后即安排復(fù)查CT及MRI了解減壓情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)

比較兩組的性別構(gòu)成比、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中C型臂X線透視次數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及疼痛改善程度，術(shù)前及術(shù)后隨訪通過日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）和視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組患者評(píng)定療效，JOA被驗(yàn)證為評(píng)估LDH患者功能和疼痛的可靠指標(biāo)[6]，（改善率=（治療后JOA評(píng)分-治療前JOA評(píng)分）/（滿分29分-治療前評(píng)分））×100%，改善率優(yōu)：＞=75%；良 50-74%；中：25-49%；差：0-24%。隨訪時(shí)間為 3～12個(gè)月多次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?？ǚ綑z驗(yàn)用于性別，性別組成比，年齡，腰椎間盤突出癥的類型，復(fù)發(fā)和殘存率；采用t檢驗(yàn)檢驗(yàn)術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分和JOA評(píng)分。P值＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

61名患者均接受了PETD或PEID孔鏡治療，未出現(xiàn)手術(shù)中途需改變?yōu)殚_放手術(shù)、定位不清，神經(jīng)根損傷及術(shù)后椎間隙感染等情況。

2.1 兩組臨床資料比對(duì)

PETD組住院天數(shù)5-10d（平均7.5±2.1d），PEID平均住院天數(shù) 6-14d（平均 8.2±2.5d），無顯著性差異（P＞0.05）；PETD 組手術(shù)時(shí)間102.6±26.5min，PEID平均手術(shù)時(shí)間73.8±24.8min，PEID組手術(shù)時(shí)間顯著小于PETD組（P＜0.05）；PETD組術(shù)中透視次數(shù)22.2±4.2，PEID術(shù)中透視次數(shù)4.1±2.4 ,PEID組術(shù)中透視次數(shù)顯著小于PETD組（P＜0.05）；PETD組術(shù)后獲得隨訪時(shí)間12.3±2.5個(gè)月，PEID術(shù)后獲得隨訪時(shí)間11.8±3.2個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果

PETD組：術(shù)后背部疼痛VAS平均得分從5.2降至2.3，腿部疼痛VAS的平均得分為7.2降低至2.4，術(shù)后JOA平均得分從11.1升至25.6,根據(jù)JOA評(píng)分評(píng)估改善率，優(yōu)23例（79.31%），良5例（17.24%），中 1例（3.44%），優(yōu)良率（96.55%）；

PEID組：術(shù)后背部疼痛VAS平均得分從5.4降至2.4，腿部疼痛VAS的平均得分為7.4降低至1.6，術(shù)后JOA平均得分從11.5升至26.3，根據(jù)JOA評(píng)分評(píng)估改善率，優(yōu)25例（80.61%），良4例（12.90%），中 2例（6.45%），優(yōu)良率（96.77%）；（表 2）。

兩組手術(shù)術(shù)后末次隨訪JOA評(píng)分均顯著改善（P＜0.01），優(yōu)良率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)前及末次隨訪VAS評(píng)分及JOA評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者均未出現(xiàn)需要再次手術(shù)的情況。在1年的隨訪期間，PETD組有1例（3.4%），PEID組有2例（6.5%）病例出現(xiàn)術(shù)后感覺異常，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），下肢感覺異常表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)L5/S1支配區(qū)域出現(xiàn)燒灼樣痛，經(jīng)嚴(yán)格保守治療三周后癥狀緩解出院。

患者男，36歲，以“腰部疼痛1+月，加重3天”為主訴入院，L5/S1腰椎間盤突出癥，采用全麻下椎板間入路椎間孔鏡（PEID），術(shù)前CT（a，b）MRI（c，d）顯示L5/S1壓迫明顯，術(shù)后復(fù)查CT（e，f）顯示壓迫已經(jīng)完全解除。

患者，女，30歲，以“左臀部疼痛1月余，加重伴左下肢疼痛1周”入院，采用局麻下椎間孔入路椎間孔鏡（PETD），術(shù)前CT及MRI（abcd）顯示壓迫明顯，術(shù)后復(fù)查CT及MRI(ef)顯示減壓充分。

3 討論

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)，后外側(cè)入路是由Yeung和Tsou[7]，Kambin和Sampson[8]以及Hijikata[9]開發(fā)并完善的。 工作中的套管，內(nèi)窺鏡，激光和射頻探頭等儀器的先進(jìn)技術(shù)已經(jīng)廣泛普及。后側(cè)入路則由Ruetten S[10]等率先報(bào)道，該入路的手術(shù)方式更貼合于顯微神經(jīng)外科的方式。對(duì)于臨床脊柱外科醫(yī)生而言，椎板間入路（PEID）是一個(gè)更熟悉的手術(shù)入路，因?yàn)楹笕肼返氖中g(shù)方式與腰椎的開放手術(shù)有相似之處。Wang B[11]等研究了椎間孔鏡的學(xué)習(xí)曲線，提出椎管內(nèi)不正確的解剖學(xué)方向和操作是陡峭的學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵因素。

腰椎間盤的層間窗在L5/S1處最大，因此可以為后路的直接穿刺提供足夠的空間。在下腰椎，尤其是在L5/S1腰椎，椎間孔重疊椎間盤間隙，椎間孔窗逐漸變小。 L5/S1的獨(dú)特解剖特征是小關(guān)節(jié)面大，孔窄，椎間盤高度小和椎間盤空間傾斜。通常隱藏L5/S1孔。

對(duì)于PIED組，優(yōu)點(diǎn)相對(duì)于PETD在于手術(shù)時(shí)不需要通過狹窄的椎間孔，操作符合開放手術(shù)習(xí)慣，同樣由于狹窄的椎間孔，PETD擁有更復(fù)雜的穿刺技巧，因此PEID組相對(duì)于PELD組擁有更少的透視次數(shù)與時(shí)間。PEID存在的局限性則是更少的適應(yīng)癥范圍及全麻可能帶來的一系列麻醉風(fēng)險(xiǎn)的問題。

對(duì)于PETD組，由于PEID工作管道工作范圍的局限性，PEID無法處理椎間孔外的病變，因此極外側(cè)椎間盤突出為椎板間入路手術(shù)的禁忌癥，鐘遠(yuǎn)鳴[12]等則報(bào)道了椎間孔鏡側(cè)方入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥，取得滿意療效。此外PETD組在局麻下進(jìn)行，手術(shù)全程可與患者溝通，特別在神經(jīng)根附近操作時(shí)，牽拉神經(jīng)根時(shí)可獲得患者的實(shí)時(shí)反饋，對(duì)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)則有所降低。

王作偉[13]等研究中發(fā)現(xiàn)：對(duì)于中央型腰椎間盤突出，推薦使用PTED，因?yàn)閭?cè)方入路直接從外側(cè)椎間孔進(jìn)入，不需要直接牽拉神經(jīng)根和硬膜囊；而對(duì)于腋下型腰椎間盤突出癥患者，神經(jīng)根位于突起的外部，這可能會(huì)阻塞PTED穿刺路徑，PIED又擁有神經(jīng)根和硬膜囊之間易于操作的有點(diǎn)，所以推薦使用PIED。

青年患者椎間盤擁有血供豐富，髓核彈性較好的特點(diǎn)，本研究中最小的患者20歲，由于長時(shí)間伏案學(xué)習(xí)罹患此病。對(duì)于20歲以下的青少年而言，黨礌[14]等認(rèn)為病因與身高過高和/或體重超重及腰骶結(jié)合部的發(fā)育變異有關(guān)。而進(jìn)入社會(huì)的青年患者認(rèn)為職業(yè)因素占據(jù)病因中的很大比重，這導(dǎo)致在經(jīng)保守治療青年患者癥狀得到緩解后，再次回到相同的環(huán)境，得到臨時(shí)修復(fù)的損壞的纖維再次面對(duì)相同的誘因，很容易不可避免地再次出現(xiàn)問題，完全修復(fù)的機(jī)會(huì)很小。本研究的患者平均年齡分別為34.4歲和33.8歲，相對(duì)于老年患者，如果選擇過早的融合手術(shù)，將不可避免地需要兩次或更多次翻修手術(shù)以面對(duì)鄰椎病，因此椎間融合術(shù)不能成為首選手術(shù)治療方式，相比之下，擁有保留了骨結(jié)構(gòu)，保留穩(wěn)定性，較少的椎旁肌肉損傷，恢復(fù)快和恢復(fù)工作更快等諸多優(yōu)點(diǎn)的椎間孔鏡無疑時(shí)更好的選擇。何海潮[15]等研究了椎間孔鏡治療青年巨大型腰椎間盤突出癥，取得滿意療效。

4 結(jié)論

綜上所述，PELD與PEID均是治療青年L5/S1腰椎間盤突出癥的安全高效率的手術(shù)方式，且各有優(yōu)劣，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇術(shù)式。