正念減壓療法對(duì)老年前列腺癌根治術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)及睡眠質(zhì)量的影響

莊小倩，彭華，曹姣艷，王婷婷，侯金廷

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院國際醫(yī)療部，湖南 長(zhǎng)沙）

0 引言

前列腺癌是老年男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇以及生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的變化,前列腺癌的患病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，流行病學(xué)資料表明，2015年我國新增前列腺癌人數(shù)已超過6萬例，病死高達(dá)2.66萬例[2]。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EUA, European Association of Urology）提出對(duì)于T3期以前的前列腺癌，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy, LRP）是目前最有效的治療方法。隨著機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)的推廣、抗雄激素藥物的推陳出新以及術(shù)前新輔助放化療的應(yīng)用，近年來LRP的應(yīng)用指征已逐漸擴(kuò)大到T3期患者，這無疑更加凸顯出手術(shù)在治療前列腺癌當(dāng)中的重要性[3]。但前列腺癌患者基本均為老年人，身體一般情況相對(duì)較差，對(duì)手術(shù)耐受能力低，以及受疾病進(jìn)展、費(fèi)用、預(yù)后等眾多因素的影響，易引起心理應(yīng)激反應(yīng)[4]，甚至導(dǎo)致失眠。 目前，臨床研究多為緩解前列腺癌患者焦慮抑郁情緒、提高護(hù)理決策參與度、評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量等[5-6]，很少有專門針對(duì)改善老年患者睡眠質(zhì)量的效果研究。1979年，美國學(xué)者Kabat-zinn[7]首次提出正念減壓療法（Mindfulness-based Stress Reduction, MBSR）。MBSR是一種以冥想訓(xùn)練為基礎(chǔ)，聯(lián)合正念練習(xí)，可有效緩解個(gè)體壓力，利于情緒管理，促進(jìn)身心健康的心理治療方法[8]?，F(xiàn)階段，已有報(bào)道將其成功應(yīng)用于心內(nèi)科[9]、婦科[10]、乳腺科[11]等?？疲琈BSR是否適用于接受LRP的老年患者，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，我們將圍繞MBSR開展臨床對(duì)照研究，來探討對(duì)行LRP患者心理應(yīng)激反應(yīng)及睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象

選取我院泌尿外科2018年6月至2019年5月接受LRP的老年前列腺癌患者94例作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，具有LRP手術(shù)指征；②年齡≥60歲；③患者或家屬可正確使用智能手機(jī)和微信；④自愿加入本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史患者；②意識(shí)障礙，溝通障礙者；③合并嚴(yán)重心、腦血管疾病者。終止標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)訓(xùn)練不能繼續(xù)進(jìn)行者；②由于病情變化轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或死亡等客觀原因退出者。本研究已通過中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

2 研究方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將94例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組各47例。研究過程中，實(shí)驗(yàn)組退出1例（病情變化轉(zhuǎn)入中心ICU），對(duì)照組退出1例（轉(zhuǎn)院退出研究），最終實(shí)驗(yàn)組46例，對(duì)照組46例完成研究。兩組患者均接受泌尿外科常規(guī)治療與護(hù)理，內(nèi)容包括：①患者辦理入院手續(xù)后，由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，講解前列腺癌相關(guān)診療知識(shí)。②術(shù)前協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，告知術(shù)前準(zhǔn)備工作，指導(dǎo)患者手術(shù)前后需配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。③術(shù)后責(zé)任護(hù)士密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑用藥，給予導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)宣教及護(hù)理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。④實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，出院后1、4、8周進(jìn)行隨訪，了解患者并發(fā)癥發(fā)生情況、睡眠及心理情緒狀態(tài)等，并給予相應(yīng)指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施MBSR干預(yù)。

2.1 成立MBSR干預(yù)小組

小組成員包括1名病房護(hù)士長(zhǎng)、2名泌尿外科醫(yī)生、4名護(hù)理組長(zhǎng)（碩士研究生學(xué)歷者2名、獲得國家心理咨詢師二級(jí)者2名）。研究成員均參加心理學(xué)相關(guān)培訓(xùn),充分掌握MBSR 的重要性、統(tǒng)一操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

2.2 研究方案的制定

本研究方案設(shè)計(jì)基于MBSR的理論框架[13],參考心理學(xué)在線視頻的MBSR培訓(xùn)課程（www.iepsy.com）,由2名小組成員（泌尿外科醫(yī)生）檢索CNKI中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng),以及PubMed和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中2013年至2018年發(fā)表的文獻(xiàn)，中文檢索詞為"前列腺腫瘤，正念減壓療法，應(yīng)激，心理學(xué)，睡眠衛(wèi)生"；英文檢索詞為”Prostatic Neoplasms, Mindfulness-based stress reduction，Stress，Psychological，Sleep Hygiene”，經(jīng)篩選、排除與本研究相關(guān)性差及重復(fù)的文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)（臨床試驗(yàn)、綜述）。針對(duì)前列腺癌術(shù)后老年患者的疾病特點(diǎn)和診療情況，對(duì)MBSR方案進(jìn)行調(diào)整,并制作訓(xùn)練手冊(cè)，錄制MBSR的真人示范視頻。

2.3 實(shí)施MBSR干預(yù)

本研究共實(shí)施8周，每天干預(yù)時(shí)間為20～30min。待患者入院后，護(hù)理組長(zhǎng)予以MBSR相關(guān)知識(shí)授課，指導(dǎo)其進(jìn)行MBSR訓(xùn)練（手術(shù)當(dāng)天除外），每天動(dòng)態(tài)評(píng)估患者M(jìn)BSR學(xué)習(xí)情況，予以督促與指導(dǎo)。整個(gè)訓(xùn)練過程應(yīng)按照循序漸進(jìn)、循環(huán)進(jìn)行的原則。出院前，發(fā)放MBSR訓(xùn)練手冊(cè)及推送微信視頻，囑咐患者在家跟隨視頻自我學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。護(hù)理組長(zhǎng)每天下午電話聯(lián)系患者，提醒患者每天進(jìn)行訓(xùn)練，及時(shí)了解患者練習(xí)情況和訓(xùn)練效果，如若患者在訓(xùn)練中遇到問題，予以有效解答，具體練習(xí)內(nèi)容見表1。

表1 MBSR訓(xùn)練方法

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（symptom check list 90，SCL-90）

采用王振宇[14]編譯的90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表中文版本。此量表包括軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他，共計(jì)10個(gè)維度90個(gè)條目。按照Likert 5級(jí)評(píng)分法，無癥狀=0分，輕度=1分，中度=2分，偏重=3分，嚴(yán)重=4分?？偡址秶?～360分，得分越高，表明其癥狀越嚴(yán)重。此量表Cronbach’sα 系數(shù)為 0.976。

2.4.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

采用我國學(xué)者劉賢臣等[15]1996年翻譯的精簡(jiǎn)版本。此量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，共計(jì)7個(gè)維度18個(gè)條目。按照Likert4級(jí)評(píng)分法，沒有困難=0分，有一定困難=1分，較為困難=2分，非常困難=3分。總分范圍0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.845。

2.5 資料收集方法

由接受過問卷調(diào)查培訓(xùn)的研究者，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。研究者向患者和家屬介紹本研究的目的、方法、研究意義和測(cè)評(píng)的注意事項(xiàng)，取得患者配合。兩組患者均在入院當(dāng)天和干預(yù)完成8周時(shí)進(jìn)行SCL-90和PSQI問卷測(cè)評(píng)，完成調(diào)查問卷時(shí)間應(yīng)控制在15～20min。并根據(jù)患者及家屬意見采用現(xiàn)場(chǎng)收集、電話溝通或微信發(fā)送電子版問卷的方法進(jìn)行收集資料，患者如有疑問，給予非暗示性解答。本次調(diào)查共發(fā)放問卷372份，回收有效問卷326份，有效回收率為87.63%。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料統(tǒng)計(jì)

兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者干預(yù)前后SCL-90得分比較

3.2 兩組患者干預(yù)前后SCL-90得分比較

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組SCL-90各維度得分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的人際敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)得分及SCL-90總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

3.3 兩組患者干預(yù)前后PSQI得分比較

本次研究結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組PSQI各維度得分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率得分和PSQI總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者干預(yù)前后PSQI得分比較

4 討論

前列腺癌的患者基本均為60歲以上老年人，身體一般情況差，對(duì)手術(shù)耐受能力低，相當(dāng)一部分患者還合并有高血壓、糖尿病、心腦血管等疾病，而其所接受的LRP卻是一項(xiàng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作步驟多、暴露空間小、清掃范圍大的高難度大型手術(shù)，要成功實(shí)施該術(shù)式，無疑對(duì)醫(yī)患雙方都有著較高要求?？衫夏昊颊咭蛏眢w機(jī)能退化，失眠以及早醒的現(xiàn)象在其群體中實(shí)屬多見，對(duì)于面臨著病情以及手術(shù)的老年患者，這種情形會(huì)更加嚴(yán)重[16]。研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的睡眠障礙會(huì)使得老年患者血壓升高、代謝加快、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，進(jìn)而加重其心理應(yīng)激狀態(tài)[17]。當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，又使得自主神經(jīng)功能紊亂，兒茶酚胺分泌增加，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生頭疼、心悸、胸悶等軀體不適感，患者的睡眠障礙會(huì)進(jìn)一步加重，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，患者的心理同樣受到嚴(yán)重的影響[18]。良好的情緒和睡眠的充足與否直接關(guān)系著患者術(shù)前準(zhǔn)備效果、術(shù)中血壓穩(wěn)定、更重要的是術(shù)后傷口恢復(fù)，其作用不可忽視。本研究圍繞此方面展開研究，旨在評(píng)估目前在國際上頗為流行的正念療法是否有助于緩解老年前列腺癌患者心理應(yīng)激及改善睡眠狀況，結(jié)合所得結(jié)果，現(xiàn)討論如下：

4.1 MBSR可減輕老年前列腺癌患者的心理應(yīng)激反應(yīng)

研究結(jié)果顯示，在干預(yù)進(jìn)行8周后，實(shí)驗(yàn)組的人際敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)和SCL-90總分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明MBSR可緩解患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，研究表明前列腺癌早期多無明顯癥狀，約50%～80%的患者就醫(yī)時(shí)已為中晚期[19]。當(dāng)老年患者面臨疾病、手術(shù)雙重壓力，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮性增強(qiáng),Cor、E、NE分泌增多，故引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[20]。但隨著正念干預(yù)的逐步實(shí)施，患者前額葉的腦區(qū)激活增加，以改善腦區(qū)對(duì)邊緣系統(tǒng)的反應(yīng)調(diào)節(jié)，從而減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)情緒的調(diào)控[21]。裴麗等[22]研究發(fā)現(xiàn)，MBSR干預(yù)可有效減輕老年前列腺增生患者焦慮及抑郁，改善患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)行LRP的老年患者，通過正念呼吸、靜坐冥想、身體掃描等訓(xùn)練，引導(dǎo)患者自我調(diào)控，提高自我情緒調(diào)節(jié)能力，以接受的態(tài)度來應(yīng)對(duì)疾病診療中的負(fù)性情緒，進(jìn)而降低心理應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

4.2 MBSR可改善老年前列腺癌患者的睡眠質(zhì)量

本研究中，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行MBSR干預(yù)后，睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率和PSQI總分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明實(shí)施MBSR可提高患者的睡眠質(zhì)量，這與王倩等[23]的研究結(jié)果一致，MBSR干預(yù)的實(shí)施可調(diào)節(jié)患者對(duì)壓力的感知能力，使其內(nèi)心趨于平靜，通過對(duì)睡眠-覺醒的調(diào)控，使得老年患者初次入睡時(shí)間減少，睡眠效率得以提高，進(jìn)而改善其睡眠質(zhì)量。楊磊等[24]認(rèn)為，MBSR可有效改善前列腺癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量，本研究與其不同點(diǎn)在于手術(shù)前已開展MBSR練習(xí)。術(shù)前干預(yù)可引導(dǎo)老年患者學(xué)會(huì)自我控制與監(jiān)督，提高自我情緒的管控能力，緩和對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者由覺醒向睡眠的過渡，以達(dá)到改善患者睡眠質(zhì)量的作用。

除了上述分析內(nèi)容，筆者認(rèn)為本研究存在著一定的局限性，主要為觀察和干預(yù)時(shí)間尚短，未知長(zhǎng)期效果，今后研究小組會(huì)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)后三個(gè)月、半年的效果評(píng)價(jià)。另外，關(guān)于睡眠質(zhì)量的數(shù)據(jù)獲取方式來源于研究對(duì)象的自我報(bào)告，未進(jìn)行客觀測(cè)量，可能存在一定的偏倚，后續(xù)還需結(jié)合睡眠質(zhì)量監(jiān)測(cè)對(duì)MBSR的量效關(guān)系進(jìn)一步研究。

綜上所述，MBSR可有效緩解老年前列腺癌根治術(shù)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，提高其睡眠質(zhì)量。