腹膜腔局部注氣后行放射性粒子置入術(shù)在位于肝包膜及鄰近結(jié)腸的肝癌中的應(yīng)用

孫延水，賈國(guó)利，楊淑燕

（河北省承德縣醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

在全球范圍內(nèi)，原發(fā)性肝癌位于惡性腫瘤發(fā)病率的第7位[1]，全球每年約有70萬(wàn)人死于原發(fā)性肝癌[2]，外科手術(shù)是首選治療方法，但能夠獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的患者僅約20%～30%[3]。放射性粒子置入術(shù)是非手術(shù)治療的新方法之一，特別對(duì)于肝癌腹壁轉(zhuǎn)移或肝癌位于肝包膜者，放射性粒子置入術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)小，療效確切的特點(diǎn)。因CT引導(dǎo)下肝癌的粒子植入需CT平掃準(zhǔn)確顯示腫瘤位置，穿刺針?lè)娇蓽?zhǔn)確的刺入腫瘤內(nèi)部，置入放射性粒子，以達(dá)到對(duì)腫瘤滅活的效果。部分經(jīng)過(guò)氬氦刀治療、穿刺活檢或肝癌射頻消融治療術(shù)后的肝癌患者因腫瘤肝包膜種植轉(zhuǎn)移，新發(fā)腫瘤位于肝包膜，該部位腫瘤供血血管尋找困難，部分患者雖經(jīng)介入栓塞治療，但病灶無(wú)碘油沉積，腫瘤行肝動(dòng)脈化療栓塞效果不佳，因病灶無(wú)碘油沉積，CT平掃腫瘤顯示不清，預(yù)行放射性粒子置入術(shù)，CT引導(dǎo)穿刺困難。筆者在肝癌位于肝包膜的患者，在放射性粒子置入治療中，采用腹膜腔局部注氣的方法，使病灶邊緣顯示清晰后，將脊柱針準(zhǔn)確的刺入病灶。使這部分病灶實(shí)現(xiàn)完全滅活。現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2015年12月至2019年12月間，位于肝包膜的原發(fā)性肝癌患者，接受腹膜腔局部注氣后行放射性粒子置入治療的患者12例，其中，男8例，女4例，年齡60～85歲，平均（72）歲；腫瘤最大直徑≤3cm，4例腫瘤下端或腫瘤周?chē)薪Y(jié)腸毗鄰，影像學(xué)檢查無(wú)大血管侵犯，門(mén)靜脈或肝靜脈瘤栓，肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B，無(wú)大量腹水。所有患者均有原發(fā)性肝癌高危因素，影像學(xué)檢查（CT或MRI）以及甲胎蛋白檢測(cè)，或經(jīng)穿刺活檢，確診為原發(fā)性肝癌。入選病例既往均行肝臟穿刺活檢、和（或）原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)，原發(fā)性肝癌放射性粒子置入術(shù)后，肝包膜種植性轉(zhuǎn)移，因各種原因無(wú)法手術(shù)切除，病灶無(wú)碘油沉積CT平掃顯示不清者。

1.2 方法

全部病例均在美國(guó)GE公司BrightSpeed16層螺旋CT下進(jìn)行，放射性粒子置入設(shè)備為珠海和佳公司提供的放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），置入槍、18G脊柱針。放射性粒子（125I）為天津賽德生物制藥有限公司提供，粒子長(zhǎng)4.5mm，直徑0.8mm,外殼為鈦金屬封閉，每顆粒子活度為0.8mci，半衰期為59.6天，每顆粒子組織間有效作用半徑為1.7cm。氣體來(lái)源于20mL一次性使用無(wú)菌注射器塑料外包裝袋未打封前，抽吸注射器活塞柄，抽吸內(nèi)部氣體5mL，以保證所選空氣無(wú)菌，術(shù)中需要時(shí)，開(kāi)封即用。對(duì)于病灶靠近腸管的患者，術(shù)前6小時(shí)給予復(fù)方大承氣湯加減，組方為：厚樸 15g；萊菔子 30g；枳殼 15g；芒硝（沖）10g；大黃 15g（后）；桃仁10；番瀉葉20g。清除腸管內(nèi)的氣體及糞便，減少腸管擴(kuò)張。術(shù)前行上腹部CT平掃，全部病例均采用體表雙定位法，即以定位柵分別于體表標(biāo)記病灶部位與穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)和病灶均以簽字筆做十字標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后以局麻針局麻至肝包膜下。以18G脊柱針按穿預(yù)先制定好的穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確刺入病灶外側(cè)腹膜處，注入氣體2-5mL,待病灶邊緣顯示清晰時(shí)停止注入氣體。將脊柱針準(zhǔn)確刺入病灶內(nèi)部，以扇形布源的方法置入放射性粒子，使粒子分布均勻。（圖 a、b、c、d、e、f）如病灶靠近腸管，注入氣體適量增多，以推擠腸管，一般不超過(guò)5mL，避免術(shù)中損傷腸管。放射性粒子與腸管距離不小于1cm。以免引起放射性腸管損傷。患者術(shù)后2月復(fù)查磁共振平掃加增強(qiáng)評(píng)價(jià)治療效果。

2 結(jié)果

12例患者中在腹膜腔注入2-5mL氣體后，病灶邊緣均顯示清晰，放射性粒子均勻分布于腫瘤內(nèi)。術(shù)后2月復(fù)查，12例病灶完全緩解（CR）10例（圖g），部分緩解（PR）2例，無(wú)變化0例。有效率100%。所有病例除術(shù)后輕微腹部疼痛外，無(wú)空氣栓塞、腸道針刺傷及放射性損傷，腹壁放射性損傷等并發(fā)癥。

3 討論

位于肝包膜的肝癌臨床工作中不多見(jiàn)，多見(jiàn)于肝癌經(jīng)射頻消融、肝癌穿刺活檢、氬氦刀冷凍治療等局部治療后，可能與針道轉(zhuǎn)移有關(guān)，針道轉(zhuǎn)移灶的影像學(xué)表現(xiàn)為：消融針道路徑上肝包膜、膈肌或腹壁皮下軟組織層內(nèi)的新發(fā)包塊[4]。對(duì)于肝包膜部位的肝癌，影像表現(xiàn)多表現(xiàn)貼近一側(cè)腹壁類圓形腫物，影像表現(xiàn)病灶多似起源于腹壁，多表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)，靜脈期造影劑排出的典型肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)。須經(jīng)腹膜腔注入造影后，方可明確腫瘤與肝包膜的關(guān)系，給予肝包膜肝癌的診斷。對(duì)于此部位的腫瘤，我們常規(guī)經(jīng)腹腔動(dòng)脈超選擇插管行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，因腫瘤位于肝包膜，腫瘤血供可來(lái)源于膈下動(dòng)脈，部分患者介入術(shù)中無(wú)法找到腫瘤供血血管，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后，該部位多無(wú)碘油沉積，治療效果差。工作中，我們常選擇射頻消融術(shù)或放射行粒子置入術(shù)等局部治療來(lái)控制腫瘤，使其滅活。射頻消融針直徑較粗，腫瘤較小，加之肝包膜阻擋，射頻針難以刺入腫瘤內(nèi)部，如將射頻消融針置入腫瘤外緣，但因肝包膜阻擋，射頻針產(chǎn)生的熱量無(wú)法達(dá)到腫瘤消融的溫度，腫瘤可無(wú)明顯凝固壞死。對(duì)于肝包膜肝癌，我們采用放射性粒子置入術(shù)。腫瘤灶內(nèi)125I放射粒子植入是一種可以對(duì)病灶精確定位的新型放療手段，能夠有效提高局部病灶的放射劑量[5]，可不斷殺傷腫瘤干細(xì)胞，減少血管生成[6]，能夠破壞腫瘤細(xì)胞DNA雙鏈，殺死處于不同分裂時(shí)期的腫瘤細(xì)胞[7]。肝癌組織屬于早反應(yīng)組織，其對(duì)放射治療的敏感性強(qiáng)于正常細(xì)胞[8]。放射性粒子具有高度適形性，不依賴腫瘤血供，已廣泛用于治療肝癌[9]，。碘-125粒子組織間近距離放療治療肝癌現(xiàn)階段臨床主要借助影像學(xué)定位引導(dǎo)完成植入[10]，CT是目前最為常見(jiàn)的定位引導(dǎo)手段之一[11]，肝包膜部位腫瘤雖CT或磁共振增強(qiáng)表現(xiàn)病灶大小、邊緣清晰，但CT平掃腫瘤與肝實(shí)質(zhì)密度差別不明顯，致使病灶顯示不清或不顯示。使我們影像引導(dǎo)穿刺治療變得困難。大部分患者需經(jīng)復(fù)查，待腫瘤于CT平掃顯示清晰的時(shí)候行局部治療，部分患者因腫瘤進(jìn)展增大，所需放射性粒子數(shù)量增多，醫(yī)療費(fèi)用增加，而且療效較差，因此喪失最佳的治療時(shí)機(jī)。在腫瘤的治療過(guò)程中，我們?cè)捎酶鼓で痪植孔⑷肷睇}水的方法來(lái)顯示腫瘤，但因密度差別較小，腫瘤邊緣顯示不清。由于氣體與腫瘤的密度差大，使腫瘤邊緣得以清楚的顯示。然后再次穿刺腫瘤，從而避免了因腫瘤顯示不清，放射性粒子置入到腫瘤之外，而導(dǎo)致正常組織損傷而腫瘤部位照射劑量不足，導(dǎo)致治療效果差的情況發(fā)生。使這部分患者得到及時(shí)有效的治療。

腹膜腔局部注入氣體時(shí)需注意：（1）注入氣體前必須以注射器回抽穿刺針尾，如有回血，需退針少許或改變穿刺針?lè)较蛑匦麓┐?，待注射器回抽無(wú)回血后注入氣體，以免穿刺針刺入血管，注入氣體引起空氣栓塞；（2）注入氣體量每次不超過(guò)5mL，注入速度宜緩慢，待病灶邊緣顯示清晰后即停止注入。研究證明氣體以1.5mL·kg-1·mL-1進(jìn)入血管系統(tǒng)時(shí)可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩和血液循環(huán)不穩(wěn)。靜脈空氣栓塞的致死量為200-300mL。也有報(bào)道認(rèn)為氣體以100mL/s速度進(jìn)入血管系統(tǒng)，累積量達(dá)300-500mL時(shí)可引起死亡[12]，我們?cè)诖┐掏戤吇爻楹笞C實(shí)脊柱針無(wú)回血，給予注入5mL氣體用來(lái)顯示腫瘤是安全的；（3）當(dāng)腫瘤臨近腸管時(shí)，需排空腸腔內(nèi)氣體及腸內(nèi)容物，以減少腸腔擴(kuò)張，腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。我們于術(shù)前6小時(shí)給予口服復(fù)方大承氣湯加減，厚樸、萊菔子理氣除脹，配以枳殼、芒硝、大黃蕩滌積滯，桃仁活血化瘀間以潤(rùn)腸，有助于諸藥瀉下，清力腸道。該方劑的優(yōu)點(diǎn)是，即可有效排除腸腔內(nèi)容物又不產(chǎn)生過(guò)多氣體，利于穿刺術(shù)中保護(hù)腸管。

4 結(jié)論

腹膜腔局部注氣后行放射性粒子置入術(shù)治療位于肝包膜的肝癌，具有病灶定位精準(zhǔn)，有效率高的特點(diǎn)，值得推廣。

圖a 患者，男，58歲，原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后，腫瘤病灶（箭頭示）似位于腹膜，磁共振增強(qiáng)，動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化。十字箭頭處定位病灶所在位置。

圖b 肝癌病灶（箭頭示）與磁共振病灶相同層面，相同部位，CT平掃顯示不清。十字箭頭處定位病灶所在位置。

圖c 穿刺針刺入病灶近腹膜處（箭頭示）。十字箭頭處為穿刺針斗端所在位置。

圖d 經(jīng)穿刺針注入3mL氣體后，病灶邊緣清晰顯示（箭頭示），示：腫瘤位于肝包膜。

圖e 穿刺針準(zhǔn)確刺入病灶（箭頭示）。

圖f 以扇形布源法置入放射性粒子，放射性粒子分布均勻（箭頭示）。

圖g 術(shù)后2月復(fù)查，磁共振增強(qiáng)，動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化。（箭頭示）。