26 例新型冠狀病毒肺炎重癥患者護(hù)理體會

張 婷，王冬梅

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

2019 年12 月以來， 湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多起新型冠狀病毒肺炎病例，隨后被證實(shí)為由一種新型冠狀病毒感染所引起的急性呼吸道傳染病。該病毒具有高度人傳染人的風(fēng)險(xiǎn)［1］，在不到一個月的時間內(nèi)疫情迅速蔓延至全國各地區(qū)，乃至國外部分地區(qū)。 2020 年1 月20 日,國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進(jìn)行管理［2］。 據(jù)目前臨床資料表明，新型冠狀病毒肺炎患者的主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、干咳、肌痛或無力，少部分患者可有痰多、頭痛、咯血及腹瀉，超過半數(shù)患者在8 d 左右出現(xiàn)呼吸困難， 嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙［3-5］。 2020 年1 月24 日，筆者支援湖北省武漢 市漢口醫(yī)院， 參與新型冠狀病毒肺炎重癥患者的護(hù)理，現(xiàn)將已收治患者的臨床資料和護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019 年12 月—2020 年2 月在湖北省武漢市漢口醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室接受住院治療的26 例患者。 其中男15 例，女11 例；年齡25～88 歲；住院時間2～6 周；新型冠狀病毒核酸檢測均為陽性。根據(jù)國家衛(wèi)健委印發(fā)的 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》中的臨床分型［6］，所有患者均符合重型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)14 例患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱，腋溫均超過37.5 ℃；4 例患者首發(fā)癥狀為干咳；6 例患者為乏力；2 例患者以腹瀉納差等胃腸表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，發(fā)病初期并未出現(xiàn)相關(guān)呼吸道異常表現(xiàn)。 所有患者入院后肺部CT 提示均為不同程度的多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，部分出現(xiàn)肺實(shí)變；外周血白細(xì)胞總數(shù)輕度正?；驕p少，其中6 例患者出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)下降。 26 例患者均出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紫、呼吸頻率>30 次/min 等呼吸窘迫癥狀， 吸氧也不能得到緩解， 指脈血氧飽和度均低于93%。

1.3 治療方法及結(jié)果26 例患者均予以對癥治療，防止并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，并采用器官功能支持療法，包括激素及免疫球蛋白沖擊、抗病毒治療，預(yù)防/控制細(xì)菌感染及常規(guī)化痰護(hù)胃治療等。 其中，15 例患者采用無創(chuàng)正壓通氣，1 例患者采用有創(chuàng)正壓通氣。 截止發(fā)稿時，8 例患者在監(jiān)護(hù)室經(jīng)過1 周無創(chuàng)正壓通氣病情好轉(zhuǎn)后改高流量氧療3 d，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至普通病房予持續(xù)低流量吸氧治療，直至出院；6 例患者死亡，平均年齡67 歲，均有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容包括：①呼吸頻率、節(jié)律和末梢血氧飽和度，觀察患者低氧狀況是否緩解，呼吸困難是否改善，觀察患者口唇、肢端顏色，判斷有無低氧現(xiàn)象，必要時觀察患者的胸廓運(yùn)動情況；②觀察患者循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，對有原發(fā)心肺疾病者，要及時記錄其血壓、脈搏、24 h 出入量等；③觀察患者精神癥狀和神經(jīng)癥狀；④監(jiān)測患者新型冠狀病毒感染指標(biāo)［7］，詳見表1。

表1 患者新型冠狀病毒感染監(jiān)測指標(biāo)

2.2 序貫氧療護(hù)理患者氧療方法包括高流量鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣等。 當(dāng)患者PaO2/FiO2＜300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PaO2＜80 mmHg、SaO2≤93%，采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧，為了讓患者易于接受，氧流量一般從5 L/min 開始。 當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭，立即采用無創(chuàng)面罩式呼吸機(jī)，如果無效，即可采用有創(chuàng)通氣治療。 對于短時間內(nèi)無法脫離機(jī)械通氣且全身狀態(tài)較穩(wěn)定的患者，及早進(jìn)行氣管切開，氣管切開過程中對操作者的保護(hù)要到位。 在使用各種序貫氧療方法時，應(yīng)保持呼吸道和呼吸管路通暢，動態(tài)監(jiān)測氧療效果。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理采取軸翻的方式變換患者體位， 預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生； 做好患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、管路護(hù)理、大小便護(hù)理等；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離規(guī)范，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染及其他繼發(fā)感染；合理使用皮膚護(hù)理產(chǎn)品，避免鼻面部、口唇的壓力性損傷；使用高流量鼻導(dǎo)管吸氧時，應(yīng)注意調(diào)節(jié)合適的氧流量及溫、濕度，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣時，應(yīng)做好患者的健康教育， 教會患者用鼻吸氣， 且壓力設(shè)置從低到高，逐漸達(dá)到目標(biāo)值，最大化提高人機(jī)配合度；密切觀察患者的意識情況及呼吸功能的改善情況， 減少病毒播散，醫(yī)護(hù)人員佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，避免職業(yè)暴露。

2.4 樣本采集的護(hù)理新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，進(jìn)行鼻咽拭子標(biāo)本采集等近距離操作時工作人員感染概率更大。操作者須戴N95 防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、連體防護(hù)服、雙層乳膠手套、防水鞋套，操作前再次檢查個人防護(hù)是否規(guī)范。重癥監(jiān)護(hù)室采用分時段集中采集的工作模式，采集標(biāo)本前， 操作者通過圖片的形式指導(dǎo)清醒患者如何正確配合，囑患者頭偏向一側(cè)，快速采集，保證鼻咽拭子標(biāo)本順利采集及檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性， 提高工作效率；對于使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，采集前確?；颊呱w征平穩(wěn)，增加氧流量2 min 后暫停無創(chuàng)呼吸機(jī)，采集結(jié)束后密切觀察患者的生命體征。 采集完的標(biāo)本及時放入帶有生物安全標(biāo)識的雙層標(biāo)本袋內(nèi)，標(biāo)識清楚，存放溫度4 ℃，要求2 h 內(nèi)送至檢驗(yàn)科。

2.5 營養(yǎng)支持患者常伴有食欲下降、 進(jìn)食不足，應(yīng)重視營養(yǎng)治療，為此，護(hù)理人員提出如下序貫營養(yǎng)支持治療。 ①對于能經(jīng)口進(jìn)食者：指導(dǎo)其少量多餐，每日6～7 次進(jìn)食易于吞咽和消化的流質(zhì)食物，以蛋、大豆及其制品、奶及其制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食材為主，注意補(bǔ)充足量優(yōu)質(zhì)蛋白。隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，選擇易于咀嚼和消化的半流質(zhì)食物如大米粥、湯面、餛飩等。 待病情好轉(zhuǎn)逐步向普通膳食過渡， 每日攝入的食物包括谷類250～400 g，如大米、面粉、雜糧等，保證充足的能量供應(yīng)；優(yōu)質(zhì)蛋白150～200 g，如瘦肉、魚、蝦、蛋、大豆等，盡量保證每日一個雞蛋；奶及奶制品300 g，酸奶能提供腸道益生菌，可多選；新鮮蔬菜500 g、水果200～350 g；每日飲水量1 500～2 000 mL，多次少量，主要為白開水或淡茶水。 對于食欲較差、進(jìn)食不足、老年人及有慢性病的患者，可以補(bǔ)充營養(yǎng)強(qiáng)化食品、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品或營養(yǎng)素補(bǔ)充劑等，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以及B 族維生素和維生素A、維生素C、維生素D 等微量營養(yǎng)素。②對于無法經(jīng)口進(jìn)食者：經(jīng)鼻放置胃管或空腸管，在醫(yī)師或者臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下， 應(yīng)用重力滴注或腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵泵入營養(yǎng)液。 ③在食物和腸內(nèi)營養(yǎng)不足的情況下，對于嚴(yán)重胃腸道功能障礙的患者，需采用腸外營養(yǎng)以保證基本營養(yǎng)需求。 在早期階段可以達(dá)到營養(yǎng)攝入量的60%～80%，待病情好轉(zhuǎn)后再逐步補(bǔ)充能量及營養(yǎng)素達(dá)到全量?；颊郀I養(yǎng)方案應(yīng)該根據(jù)機(jī)體總體情況、出入量、肝腎功能以及糖脂代謝情況而制訂。

2.6 心理護(hù)理患者對突如其來的新型冠狀病毒了解甚少，在被隔離、遠(yuǎn)離家人、病情進(jìn)展迅速的情況下，更易發(fā)生焦慮、恐懼、抑郁的心理。 對此給予的心理護(hù)理包括：①護(hù)理人員要主動接近患者，向其介紹該病的發(fā)生原因、傳播途徑、治療過程等；②盡量滿足患者的各種需求，傳達(dá)親友的問候；③對于采用機(jī)械通氣的患者，護(hù)理人員可通過眼神、肢體語言、文字交流等途徑，了解患者的需求，給予患者鼓勵與支持。

3 體會

3.1 制訂嚴(yán)密規(guī)范的消毒隔離措施及時采取嚴(yán)密的消毒隔離措施，防止疫情進(jìn)一步擴(kuò)展。要有嚴(yán)格的規(guī)范流程及預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)護(hù)人員的著裝要求、自身防護(hù)的方法、進(jìn)出監(jiān)護(hù)室的流程等。對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的要求為：均穿兩層防護(hù)服；除戴N95 口罩外，外加一次性外科口罩；戴好防護(hù)眼鏡；由專人協(xié)助穿防護(hù)衣物，外加防護(hù)面罩。負(fù)壓病房內(nèi)可給予患者霧化吸入，促進(jìn)痰液排出；如無負(fù)壓病房，霧化時需保持空氣流通，避免氣溶膠造成交叉感染。

3.2 個體化的護(hù)理計(jì)劃根據(jù)患者的病情制訂個體化的護(hù)理計(jì)劃，包括病情監(jiān)測、氣道護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理等，對清醒患者進(jìn)行心理護(hù)理，增強(qiáng)其信心，克服恐懼心理。新發(fā)疾病及陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境對患者的心理是一個嚴(yán)重的打擊。因此，需要將心理護(hù)理貫穿到整個治療過程中，根據(jù)患者的具體病情、精神狀態(tài)實(shí)施個性化的心理疏導(dǎo)， 這將對其治療產(chǎn)生更加積極的作用。

3.3 動態(tài)評估患者的情況重癥患者病情變化較快，并具有極高的死亡率。因此，在護(hù)理過程中要注重動態(tài)評估患者的一般情況， 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度等重要指標(biāo)。