心臟介入護理敏感質量指標體系的構建

沈志云，毛雅芬，徐建鳴，秦 薇,3，朱 麗，林 穎，張玉俠,3

（1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；3. 上海市護理學會護理標準專業(yè)委員會，上海 200040）

心臟介入治療因具有創(chuàng)傷小、 恢復快等優(yōu)點被廣 泛應用于各類心臟疾病的診療中， 其治療對象均是病情變化快、突發(fā)狀況多的心臟疾病患者。我國每年約有超過100 萬例的心臟介入手術［1］。 心臟介入護理是保證心臟介入治療安全性和有效性的前提， 也是降低各類并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵［2-3］，其質量與患者的安全密切相關。 心臟介入護理質量的評價需要有科學、靈敏、實用、統(tǒng)一的指標，敏感地監(jiān)測出護士保障患者安全進行心臟介入治療的能力、 對突發(fā)狀況的反應與處理能力以及對并發(fā)癥的預防和觀察能力等。目前，心臟介入的護理質量管理仍缺少能客觀、科學、敏感地反映心臟介入?？谱o理特色的質量評價指標體系［4-6］。 因此，本研究旨在構建心臟介入護理敏感質量指標體系， 以期為心臟介入護理質量評價及持續(xù)改進提供科學、 客觀的依據(jù)。

1 方法

1.1 文獻檢索中文檢索式為 “指標/ 敏感指標/ 評價指標/ 質量指標/ 護理質量/ 質量評價/ 質量管理/質量改進/ 質量控制”+“介入/ 介入手術/ 介入治療/經(jīng)導管/ 心導管室/ 心內科/ 心臟/心血管”。檢索的中文文獻數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。 英文檢索式為 “index / indicator / sensitive index / sensitive indicator / evaluation index / evaluation indicator / quality index / quality indicator / nursing quality / quality of nursing / quality of care / quality assessment / quality management / quality improvement /quality control” +“interventional therapy / transcatheter /cardiac catheter laboratory / cardiac / cardiology / cardiovascular”。檢索的英文文獻數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Up To Date、Cochrane Library、OVID、Medline、Web of Science。檢索時間均為建庫至2019 年2 月。由2 名研究者根據(jù)研究目的進行文獻檢索，并對檢索到的文獻進行初篩，再閱讀全文進行復篩，將文獻中提出的相關指標一一羅列。

1.2 成立研究小組研究小組由臨床護理管理、臨床護理研究、質量信息化管理專家組成，包括主任護師5 名、副主任護師1 名、主管護師5 名、網(wǎng)絡技術總監(jiān)1 名、護師2 名。 研究小組的主要任務為：①對基于文獻篩選出來的指標進行分析、整理和總結；②梳理篩選出來的指標內涵、定義、計算公式和資料收集方式；③確定函詢專家；④制訂函詢問卷；⑤對函詢結果進行整理和分析等。

1.3 編制函詢問卷按照Donabedian 的“結構-過程-結果”理論模型［7］，編制心臟介入護理敏感質量指標專家函詢問卷，問卷編制遵循簡潔明了、易于理解的原則。函詢問卷初步編制后， 邀請上海市護理學會護理標準專業(yè)委員會的5 名專家進行審閱， 根據(jù)專家提出的修改意見，對函詢問卷做了部分修改，形成了第1 輪的心臟介入護理敏感質量指標專家函詢問卷， 共包括3 個部分：第1 部分為研究背景、目的、問卷寄回時間、倫理原則等；第2 部分為填寫說明、指標名稱、指標內涵、條目重要性、 計算公式合理性和資料收集方式的可操作性；第3 部分為專家基本信息、專家的判斷依據(jù)和熟悉程度。

1.4 選擇函詢專家專家入選標準：①學歷為本科及以上；②從事心臟介入護理工作≥10 年的心臟介入護理專家或骨干；③中級職稱及以上，且從事心臟介入管理工作≥3 年的護理管理者； ④對研究有一定的積極性，愿意參加本研究。 研究最終選擇了北京、上海、江蘇、浙江、廣東、四川、湖北、廣西、陜西、福建共10 個省市或自治區(qū)33 所三級甲等醫(yī)院的專家33 名。 納入的函詢專家年齡29~55 歲，男性3 名、女性30 名，本科學歷27 名、碩士5 名、博士1 名，工作年限為5~35 年，主管護師18 名、副主任護師12 名、主任護師3 名，工作部門為心血管內科1 名、心導管室29 名、護理部3 名，其中碩士生導師4 名。

1.5 進行專家函詢研究共進行2 輪專家函詢，均由研究者親自發(fā)放和回收問卷。 第1 輪專家函詢以現(xiàn)場發(fā)放問卷的形式進行，函詢問卷回收后，研究者對函詢結果進行整理分析，對其中不滿足“條目重要性賦值均數(shù)≥4.00、滿分比≥20%、變異系數(shù)≤0.25”的指標予以修改或刪除［8-10］，并形成第2 輪專家函詢問卷。 第2 輪專家函詢以電子郵件的形式發(fā)送給專家， 至專家意見基本趨于一致時函詢結束。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。描述性分析用頻數(shù)、百分比、均值、標準差、變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示； 專家權威系數(shù)用專家熟悉程度和判斷依據(jù)的均值表示；專家意見的一致性采用Kendall 協(xié)調系數(shù)進行評價，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家積極系數(shù)、 權威系數(shù)及協(xié)調系數(shù)本研究第1 輪發(fā)放問卷33 份，回收問卷33 份，回收有效問卷33 份，有效回收率為100%；專家的判斷系數(shù)為0.94，熟悉程度為0.77， 權威系數(shù)為0.86。 第2 輪發(fā)放問卷33 份，回收問卷23 份，回收有效問卷22 份，有效回收率為66.67%； 專家的判斷系數(shù)為0.97， 熟悉程度為0.84，權威系數(shù)為0.91。 兩輪函詢專家協(xié)調系數(shù)情況，見表1。

2.2 心臟介入護理敏感質量指標體系的確定第1輪專家函詢中， 有23 名專家提出了建設性的修改意見。橈動脈壓迫器壓力設置正確率、血管內超聲操作正確率、起搏器參數(shù)設置合格率、介入術中術后橈動脈痙攣預防措施執(zhí)行正確率、起搏器囊袋感染發(fā)生率等28項指標未滿足“條目重要性賦值均數(shù)≥4.00、滿分比≥20%、變異系數(shù)≤0.25”的指標篩選標準，經(jīng)研究小組討論后予以刪除。 8 名專家認為“床護比”指標不適用于導管室，且沒有?？铺厣?，建議刪除；1 名專家認為“醫(yī)師對護理工作滿意度” 不能用于評價心臟介入護理服務質量，醫(yī)師作為護士的長期合作伙伴，評價時會受到多種因素影響，建議刪除，經(jīng)研究小組討論后刪除以上2 項指標。 “介入術前糞隱血標本采集及時完成率”和“下肢深靜脈血栓發(fā)生率”這2 項指標雖未能滿足指標篩選標準，但經(jīng)研究小組討論后，認為這2 項指標對預防患者術中及術后消化道出血、 術后血栓等并發(fā)癥有重要意義，遂予以保留。另根據(jù)專家意見修改了9 項指標，包括：①“BLS/ALS 認證率”改為“BLS 認證率”和“ALS 認證率”；②“心臟介入?？浦R培訓率”改為“心臟介入?？浦R培訓覆蓋率”；③“心臟介入新技術、新項目培訓率”改為“心臟介入新技術、新項目培訓覆蓋率”；④“科研能力培訓率”改為“科研能力培訓覆蓋率”；⑤“特殊藥品管理合格率”改為“高危藥品管理合格率”和“麻精藥品管理合格率”；⑥“介入術前抗凝藥物給藥合格率”改為“介入術前抗血小板負荷劑量給藥正確率”；⑦“術中肝素使用量評估正確率”改為“術中肝素劑量給藥正確率”；⑧“術后穿刺部位并發(fā)癥評估正確率（滲血、血腫、水腫等）”改為“術后穿刺傷口評估正確率”；⑨“術后患者術肢活動指導正確率”改為“術后患者術肢活動指導率”，并對上述所有指標相應的計算公式、指標釋義等進行了修改。新增2 項指標，包括：①“臨時起搏器導線意外滑脫率”；②“皮膚電灼傷發(fā)生率”。第2 輪專家函詢中，共7 名專家提出了修改意見。其中，“BLS 認證率”“ALS 認證率”“科研能力培訓覆蓋率”“心臟介入?？浦R培訓覆蓋率”“過敏史評估率”“圍介入期心理護理執(zhí)行率”“護士離職率”“給藥差錯發(fā)生率”這8 項指標未滿足指標篩選標準，予以刪除；“介入術前糞隱血標本采集及時完成率”也未滿足指標篩選標準， 且7 名專家均指出急診日間手術做不到及時采集術前糞隱血標本，經(jīng)研究小組討論后刪除該項指標。另根據(jù)專家意見修改了3 項指標：①“術后穿刺傷口評估正確率”改為“術后穿刺傷口評估落實率”；②“術中肝素劑量給藥正確率”改為“術中抗凝給藥正確率”；③“術后患者術肢活動指導率”改為“術后患者術肢活動落實率”。同時，根據(jù)專家建議將“導管室空氣菌落數(shù)合格率”和“護理人員手衛(wèi)生合格率”這2 項指標的資料收集方式改為查看第三方衛(wèi)生學檢測記錄。 第2 輪三級指標專家函詢結果，見表2。 經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確立包含3 項一級指標、8 項二級指標和20 項三級指標的心臟介入護理敏感質量指標體系，見表3。

表1 兩輪函詢專家協(xié)調系數(shù)

3 討論

3.1 構建心臟介入護理敏感質量指標體系的必要性護理敏感質量指標是對護理質量的一種量化測評工具，是用來評價臨床護理活動和質量的工具［11］。護理敏感質量指標是由護士提供的，反應護理結構、過程和結局的， 可直接測量并有護理特異性的指標， 其能敏感、客觀、真實地反映護理質量的水平，為臨床護理質量評價提供科學、客觀的依據(jù)［12-13］。 心臟介入治療逐年增多，且急危重癥患者較多，護理工作面臨巨大挑戰(zhàn)，如何客觀、科學、敏感且持續(xù)地評價和監(jiān)測心臟介入護理質量， 已成為心臟介入護理管理者的工作重點。 目前， 心臟介入?？谱o理質量缺乏有效的評價指標。 因此， 本研究初步構建了心臟介入護理敏感質量指標體系，旨在為科學地評價、監(jiān)測和改進心臟介入護理質量提供依據(jù)，從而促進心臟介入?？谱o理發(fā)展。

3.2 心臟介入護理敏感質量指標體系的結果分析

3.2.1 結構指標分析不同級別護士的配置可以反映醫(yī)療機構中護理人力資源的現(xiàn)狀及動態(tài)變化， 能夠影響護理的過程和結局，是護理質量的保證條件［14］。李振香等［15］的研究顯示，不同級別護士的配置對護理結果質量（住院患者跌倒、壓力性損傷）有影響。國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所護理中心也將不同級別護士的配置作為護理敏感質量指標［14］。 心臟介入技術的發(fā)展對護理質量提出了更高的要求， 護理質量若想跟上技術前進的腳步，就需要相關護理人員不斷學習［16］。心臟介入新技術培訓覆蓋率可以幫助管理者考察護理人員對于新技術的了解和掌握程度， 從而為患者提供更高質量的護理。心臟介入圍手術期患者的病情危重、復雜、變化快，需要醫(yī)護工作者對患者采取及時、有效的救治措施以挽救其生命，高危藥品、麻精藥品和急救物品管理質量優(yōu)劣直接影響患者的搶救成功率和生存質量［17］。導管室是進行各種心臟介入性診療的直接場所，對導管室進行嚴格的溫、 濕度和空氣菌落數(shù)監(jiān)測是評價護理人員對導管室院內感染防控管理質量中不可或缺的一部分。手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最簡單、經(jīng)濟的方法，可降低20%~40%的醫(yī)院感染發(fā)生率［18］。 劉雪蓮等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，介入手術室護理人員的手衛(wèi)生依從性和正確率存在較大差異，需進一步加強監(jiān)管，以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。

表2 第2 輪三級指標專家函詢結果

3.2.2 過程指標分析研究中8 項過程指標是心臟介入護理敏感質量指標的核心。 護理評估的科學性直接影響護士對病情的正確判斷和護理措施的落實，全面、正確的評估是保證高質量護理的先決條件［20］。 術后穿刺傷口評估和術肢活動指導是及時發(fā)現(xiàn)術后傷口出血、血腫等重要并發(fā)癥及降低肢體腫脹、血栓發(fā)生風險的重要措施。國家心血管病中心發(fā)布的《急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療護理實踐指南的構建》中推薦，護士應進行穿刺傷口的評估和術肢活動指導［21］?！吨袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》推薦，術前應進行抗血小板治療預處理，給予抗血小板負荷劑量［22］。幾乎所有的心臟介入診療術中均需要使用抗凝藥物（肝素），因此，護士執(zhí)行介入術前抗血小板負荷劑量給藥醫(yī)囑和術中抗凝給藥醫(yī)囑的正確與否，直接影響到介入術中、術后的血栓及出血發(fā)生風險。 隨著冠狀動脈介入診療數(shù)量地與日俱增， 造影劑腎病成為院內獲得性腎損害的常見原因，約占所有醫(yī)源性急性腎損傷的11%~12%［23-24］。水化治療是目前唯一普遍接受和指南推薦的預防造影劑腎病的有效措施， 護士能否正確執(zhí)行水化療法醫(yī)囑對于預防心臟介入術后患者造影劑腎病至關重要。 嚴格無菌操作執(zhí)行率、Time-out 執(zhí)行率是保證介入術安全進行的必要條件，可以提高手術的安全性。除顫儀作為惡性心律失常治療的關鍵設備，其正確合理使用，尤其是在緊急情況下安全而迅速地正確運用， 是確保急需除顫患者得以救治的關鍵。 護士作為除顫儀的使用主體，必須掌握除顫儀的正確操作方法［25］。

3.2.3 結果指標分析研究中4 項結果指標是衡量心臟介入患者護理結局的關鍵。 電除顫后的皮膚灼傷常常與導電糊涂抹不均勻或電極板與皮膚接觸不充分有關， 搶救后的皮膚電灼傷不僅給患者帶來疼痛及感染風險，也會給患者心理造成一定的不良影響［26］。故監(jiān)測皮膚電灼傷發(fā)生率對于提高除顫過程中的護理質量具有重要意義。 臨時起搏器導線意外滑脫可造成電極脫位、起搏器工作失靈、心包填塞等，嚴重時危及患者生命， 而臨時起搏器導線意外滑脫事件可以通過有效的護理措施（固定、觀察、維護、教育等）得以預防［27］。 因此， 將臨時起搏器導線意外滑脫率作為心臟介入?？谱o理質量指標， 有助于及時發(fā)現(xiàn)臨時起搏器導線意外滑脫的現(xiàn)狀、趨勢、特征及危險因素，為其預防、控制和質量改進目標的制訂提供科學依據(jù)。 下肢深靜脈血栓是心臟介入手術后，尤其是經(jīng)股動/靜脈介入術后最嚴重的并發(fā)癥之一， 國內已有多項研究將其作為護理敏感質量指標之一［20，28-29］?；颊邼M意度是評價護理服務質量的重要指標之一， 這一點得到了函詢專家的一致認可。但對于滿意度的評價工具和標準，各級醫(yī)療機構間存在較大差異，有待進一步研究。

3.3 應用與局限性研究在后續(xù)的工作中，將構建的護理質量敏感指標體系納入到護理質量評價中， 對心內科及導管室的護士進行培訓，統(tǒng)一指標的收集方法、臨床應用及監(jiān)管措施， 并著手建立心臟介入護理敏感質量指標數(shù)據(jù)庫，從而使得不同護理單元、自身前后之間的護理質量可以進行橫向和縱向的比較， 進而確定最佳的護理工作標準，為護理質量的科學化、規(guī)范化管理提供有力的支撐。但本研究也存在一定局限性，指標收集方式多為現(xiàn)場觀察法，易受各種人為因素影響，較難保證指標數(shù)據(jù)的客觀和準確性， 且難以做到指標數(shù)據(jù)的實時收集與共享； 結果指標與過程指標的關聯(lián)性較小， 專家函詢過程中發(fā)現(xiàn)較多的結果指標與醫(yī)療質量也存在相關性（如搶救成功率、病死率、起搏器囊袋感染發(fā)生率等），不能用該項指標單獨評價護理質量。

表3 心臟介入護理敏感質量指標體系

4 小結

研究基于文獻檢索、專家訪談、專家函詢構建了心臟介入護理敏感質量指標體系， 具有一定的科學性和實用性。 但仍需要通過臨床實踐進一步驗證各項指標的可操作性及靈敏性，不斷對指標進行調試，完善相應的資料收集工具。此外，如何保證指標數(shù)據(jù)的真實性和實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時收集與共享， 將是心臟介入護理質量管理者的下一步研究方向。