法政府為何要奪回醫(yī)療控制權(quán)（放眼看世界）

趙永升

法國(guó)總統(tǒng)馬克龍近日在電視講話中表示：法國(guó)將汲取當(dāng)下疫情的教訓(xùn)，反省民主國(guó)家所暴露的缺陷，并計(jì)劃奪回國(guó)家對(duì)民生醫(yī)療行業(yè)的控制權(quán)，將其置于市場(chǎng)規(guī)則之外。

該講話的分量從收視率上就可見(jiàn)一斑，12日當(dāng)晚8時(shí)全法國(guó)有1900萬(wàn)名TF1、France2和M6的觀眾在電視機(jī)前認(rèn)真收看了總統(tǒng)講話。如果將全部電視臺(tái)都統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，當(dāng)晚全法國(guó)有2500萬(wàn)觀眾收看，占該市場(chǎng)80%的份額。在一個(gè)歷來(lái)以“個(gè)人主義”和“挑戰(zhàn)權(quán)威”聞名的國(guó)家，如此高的收視率意味著什么？筆者當(dāng)時(shí)正在巴黎做學(xué)術(shù)交流和調(diào)研活動(dòng)，部分上了年紀(jì)的法國(guó)民眾坦言，該講話甚至可以與當(dāng)年戴高樂(lè)將軍的講話相比肩。盡管上任后先是遭遇每逢周六雷打不動(dòng)的“黃背心”示威，后又遭遇包括反對(duì)退休制度改革在內(nèi)的各類“社會(huì)運(yùn)動(dòng)”，馬克龍能在新冠疫情面前一下將支持率提升至歷史新高，其應(yīng)對(duì)之策必然是點(diǎn)中了法國(guó)社會(huì)的“穴位”。

法國(guó)歷史上曾經(jīng)歷過(guò)多輪“國(guó)有化”和“私有化”改革浪潮。一般規(guī)律是左派上臺(tái)就搞國(guó)有化、右派上臺(tái)就搞私有化。但根本上來(lái)說(shuō)，法國(guó)還是一個(gè)相當(dāng)傳統(tǒng)的社會(huì)，民眾對(duì)私有化尤其是醫(yī)療行業(yè)的私有化一直持謹(jǐn)慎態(tài)度。這也是為何直至今日，全法依然保留有45%的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及22%出于集體利益的私有機(jī)構(gòu)，出于營(yíng)利目的的私有機(jī)構(gòu)僅占33%。若僅以醫(yī)療行業(yè)的公有化率指標(biāo)來(lái)衡量，法國(guó)在西方資本主義國(guó)家陣營(yíng)里已經(jīng)算得上相當(dāng)“社會(huì)主義”。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，盡管私有

化的進(jìn)度遠(yuǎn)沒(méi)有盎格魯-撒克遜模式的代表英美來(lái)得快，但作為歐洲大陸文化國(guó)家代表的法國(guó)與作為萊茵模式代表的德國(guó)一樣，從幾十年前就已開(kāi)始在“私有化之路”上作了不少的嘗試。所謂“處于私有化進(jìn)行時(shí)之國(guó)，通常是其陷入財(cái)政困境之際”，一個(gè)國(guó)家的政府遭遇巨大的財(cái)政壓力，通常是這個(gè)國(guó)家啟動(dòng)公立醫(yī)院私有化的主要?jiǎng)恿λ?。?shí)事求是地說(shuō)，當(dāng)一個(gè)資本主義國(guó)家的經(jīng)濟(jì)

遭遇不景氣時(shí)，政府除了通過(guò)私有化政策來(lái)緩解財(cái)政壓力、倚靠私有資本的投資來(lái)刺激該國(guó)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)之外，一般情況下也拿不出多少真正有效的政策工具。以德國(guó)為例，20世紀(jì)90年代中期以前，其醫(yī)療體系一直以公立醫(yī)院為主、非營(yíng)利性醫(yī)院為輔，由國(guó)家財(cái)政和法定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院提供大部分財(cái)政保障，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院投資和運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)全覆蓋。然而，隨著醫(yī)療服務(wù)成本不斷上升、財(cái)政壓力倍增，德國(guó)政府不得不加快了對(duì)原有公立醫(yī)院的私有化改造步伐。

雖然同樣遭遇財(cái)政困境，法國(guó)當(dāng)年卻走了一條與德國(guó)不同的道路。例如在“2007醫(yī)改計(jì)劃”中成功創(chuàng)建了一種新型醫(yī)院融資模式“T2A”。這是一種根據(jù)門(mén)診和住院的病種來(lái)決定資金的分配方式，旨在達(dá)到平衡預(yù)算的目的。具體操作是，國(guó)家先根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)來(lái)制定具體醫(yī)療取費(fèi)表，醫(yī)療機(jī)構(gòu)再根據(jù)該取費(fèi)表通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。如此這般，政府就能夠通過(guò)專項(xiàng)資金預(yù)算為醫(yī)療活動(dòng)實(shí)現(xiàn)融資。筆者將法國(guó)的此類醫(yī)改稱之為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分私有化”。其實(shí),私有化的主要原由還在于公立醫(yī)院的效率低下與資金短缺。法國(guó)歷史上的公立醫(yī)院主要通過(guò)合同制來(lái)雇用市場(chǎng)稀缺人才。而公立醫(yī)院的身份改變之所以能夠得到不少人支持，主要在于引進(jìn)企業(yè)化管理模式，令醫(yī)改能夠有效地促進(jìn)公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)。

與歷史上的“被動(dòng)”改革相反,此次馬克龍主動(dòng)出擊，是在法國(guó)政府并未承受巨大財(cái)政壓力的背景下，先一步倡導(dǎo)民生醫(yī)療行業(yè)的國(guó)有化改革。而改革的驅(qū)動(dòng)力無(wú)疑是此次新冠疫情。盡管馬克龍?jiān)趲状沃v話中均未細(xì)述疫情中私有醫(yī)療部門(mén)的表現(xiàn)，但民眾對(duì)講話的態(tài)度還是可以在一定程度上反映事實(shí)。

接下來(lái)，法國(guó)政府有可能對(duì)部分私有醫(yī)院直接加以國(guó)有化改造。此外，由于法國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有相當(dāng)大一部分是有較大分散性和較高差異性的，如牙科診所一類，法國(guó)政府很有可能另起爐灶，投入大筆資金建設(shè)類似于中美的大型和超大型醫(yī)院，以應(yīng)對(duì)未來(lái)潛在的公共衛(wèi)生緊急事件。民生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)有化進(jìn)程還有可能與同樣在疫情下遭遇危機(jī)的法國(guó)大公司同步。法國(guó)經(jīng)濟(jì)與財(cái)政部長(zhǎng)布魯諾·勒梅爾近日表示，法國(guó)政府準(zhǔn)備使用一切手段去支持受新冠疫情沖擊的大型企業(yè)，必要時(shí)包括將其國(guó)有化。法國(guó)政府正在投入約450億歐元，以幫助公司在疫情沖擊下能夠生存下來(lái)，同時(shí)還將為企業(yè)從銀行貸款提供3000億歐元的“國(guó)家擔(dān)保”。

而這些措施背后所蘊(yùn)含的，是法國(guó)政府與社會(huì)在疫情下對(duì)“民主國(guó)家所暴露的缺陷”的思考。當(dāng)今世界上一些規(guī)?？壳暗乃^“民主社會(huì)”，其基礎(chǔ)都建立在“資本”與“利益”之上，必須接受資本和利益規(guī)則的約束。作為跨國(guó)投行前高管的馬克龍能夠推動(dòng)法國(guó)社會(huì)的這種反思，無(wú)疑是難能可貴的?！ㄗ髡呤菍?duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)法國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心主任、金融學(xué)教授）