不同劑量右美托咪定滴鼻對(duì)全身麻醉插管期腦血流動(dòng)力學(xué)的影響

汪 宏 魯漢杰 談世剛 宋曉陽

全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中，當(dāng)使用喉鏡置入30～45s時(shí)心血管反應(yīng)最為強(qiáng)烈，該反應(yīng)是因?yàn)闅夤懿骞軙r(shí)引起交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致心率增快、血壓劇烈升高[1～3]。這種應(yīng)激反應(yīng)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)高壓等患者則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命[4～6]。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、呼吸抑制輕等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期[7～9]。目前臨床研究大多以靜脈持續(xù)泵注右美托咪定預(yù)防插管期血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，并取得了較好的效果。然而靜脈持續(xù)泵注右美托咪定易引起一過性高血壓及心動(dòng)過緩，這對(duì)合并心腦血管系統(tǒng)等疾病的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，大大增加了圍術(shù)期心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。

右美托咪定因味道溫和、藥物濃縮以及對(duì)鼻黏膜無刺激等特點(diǎn)，適合鼻腔內(nèi)給藥[10]。有研究報(bào)道鼻內(nèi)給予右美托咪定劑量為1～3μg/kg，可產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并具有良好的安全性[11,12]。前期筆者觀察了小劑量右美托咪定0.5μg/kg滴鼻對(duì)抑制老年患者行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)氣管插管刺激誘發(fā)的心血管反應(yīng)和腦血流量增加的臨床觀察，并取得了較好的效果。本研究旨在觀察不同劑量右美托咪定滴鼻對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者全身麻醉插管期腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，并探討其最佳劑量同時(shí)為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象及分組：本研究經(jīng)中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前取得患者本人或家屬知情同意。選擇2018年3～12月全身麻醉下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者120例，患者年齡35～65歲，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史；對(duì)阿片類或其他麻醉藥過敏；預(yù)測(cè)困難插管；嚴(yán)重心臟、肺部疾病史；竇性心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯者；有藥物濫用或酗酒史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，對(duì)照組(C組)和不同劑量右美托咪定滴鼻(D1組為0.5μg/kg、D2組為1.0μg/kg、D3組為2.0μg/kg)，每組30例。

2.麻醉方法：為提高手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)速率，所有患者在上一臺(tái)手術(shù)結(jié)束前30min接入麻醉預(yù)麻間，開放左上肢靜脈通道，預(yù)防性輸注6ml/kg復(fù)方乳酸鈉，連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，同時(shí)局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管并持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。同步用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀置于患者左側(cè)顳窗監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速率。在預(yù)麻間同時(shí)給D1、D2、D3分別經(jīng)鼻滴注右美托咪定0.5、1.0、2.0μg/kg(稀釋至2ml)，C組用等量0.9% NaCl滴鼻。滴鼻時(shí)患者仰臥位，頭后仰，用簡(jiǎn)易滴鼻器(2ml注射器頂端連接硬膜外導(dǎo)管連接接頭)滴入右美托咪定。4組患者麻醉誘導(dǎo)藥物和劑量一致：咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg、舒芬太尼0.8μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和羅庫溴銨0.8mg/kg，腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)值維持40～60輔助可視喉鏡行氣管插管，所有患者氣管插管均一次成功，氣管插管后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量8～10ml/kg，通氣頻率10～12次/分，維持PetCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)和BIS值40～60。圍術(shù)期出現(xiàn)MAP低于基礎(chǔ)值20%或60mmHg時(shí)定義為低血壓，給予甲氧明1mg靜脈注射；MAP高于基礎(chǔ)值20%或110mmHg時(shí)定義為高血壓，佩爾地平0.2mg靜脈注射。HR低于基礎(chǔ)值20%或低于50次/分定義為心動(dòng)過緩, 靜脈注射阿托品0.5mg；HR高于基礎(chǔ)值20%或高于150次/分定義為心動(dòng)過速，靜脈注射艾司洛爾1mg/kg；必要時(shí)重復(fù)給藥。

3.觀察指標(biāo)：記錄4組患者滴鼻30min時(shí)(T0)、氣管插管即刻(T1)、插管后1min(T2)、插管后3min(T3)、插管后5min(T4)各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、左側(cè)大腦中動(dòng)脈峰值血流速度(Vp-MCA)、左側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度(Vm-MCA)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

結(jié) 果

本研究共納入120例患者，所有患者均完成實(shí)驗(yàn)，4組患者年齡、性別構(gòu)成、體重、ASA分級(jí)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 4組患者一般資料比較

與組內(nèi)T0時(shí)比較，T1～3時(shí)C組和D1組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，HR增快，PI降低；T1～4時(shí)D3組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，HR減慢，PI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較，T1～3時(shí)D2組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA降低、HR減慢、PI增加；T4時(shí)D3組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA增加、HR減慢、PI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與D1組比較，T1～3時(shí)D2組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA降低、HR減慢、PI增加；T4時(shí)D3組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA增加、HR減慢、PI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與D3組比較，T1～4時(shí)D2組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA降低，HR減慢、PI增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 4組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、Vp-MCA、Vm-MCA、PI的比較

與組內(nèi)T0時(shí)比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05；與D1組比較，ΔP<0.05；與D3組比較，▲P<0.05

討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期血壓突然大幅度波動(dòng)可能誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，研究表明，全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中，當(dāng)使用喉鏡置入30～45s時(shí)心血管反應(yīng)最為強(qiáng)烈，持續(xù)約3～5min[13]。因此，維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是此類手術(shù)麻醉管理的重點(diǎn)之一。

右美托咪定滴鼻與舌下給藥相似，給藥后可直接進(jìn)入體循環(huán)供全身吸收、無首過效應(yīng)、吸收迅速、使用方便、絕對(duì)生物利用度高[14,15]。有研究報(bào)道鼻內(nèi)給予右美托咪定起效時(shí)間為20～30min[16]。為確保右美托咪定在麻醉誘導(dǎo)時(shí)起效，故本研究在麻醉誘導(dǎo)前30min滴鼻。經(jīng)顱多普勒超聲是一種利用超聲多普勒效應(yīng)的無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)腦血流，其測(cè)定的大腦中動(dòng)脈血流速率與腦血流量成比例變化，并能反應(yīng)腦血流量的改變。

本研究結(jié)果顯示，與組內(nèi)T0時(shí)比較，T1～3時(shí)C組和D1組MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，HR增快，PI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與C組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右美托咪定0.5μg/kg對(duì)抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)無明顯改善，同時(shí)引起腦血流速率增加，使患者顱內(nèi)壓增加，同時(shí)腦血管阻力降低，進(jìn)一步增加了其顱內(nèi)壓，這對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者極為不利。

本研究結(jié)果顯示，D3組雖然在插管期間，HR減慢，但同樣引起MAP、Vp-MCA、Vm-MCA升高，PI降低，提示右美托咪定2.0μg/kg滴鼻劑量過大，導(dǎo)致吸收入血濃度過高，引起外周血管阻力收縮，血管阻力增加[17]。

本研究結(jié)果顯示，D2組患者麻醉誘導(dǎo)插管整個(gè)過程中腦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，提示右美托咪定1.0μg/kg滴鼻可有助于抑制氣管插管時(shí)誘發(fā)的心血管反應(yīng)，這可能是右美托咪定直接吸收進(jìn)入體循環(huán)作用于中樞及外周α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，并能協(xié)同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物作用有關(guān)。

綜上所述，全身麻醉誘導(dǎo)前30min給予右美托咪定1.0μg/kg滴鼻能抑制氣管插管刺激誘發(fā)的心血管反應(yīng)和腦血流量增加，臨床應(yīng)用右美托咪定滴鼻對(duì)抑制氣管插管誘發(fā)的心血管反應(yīng)和腦血流量增加劑量不宜超過2.0μg/kg。