法國(guó)公共衛(wèi)生防疫監(jiān)測(cè)體系及其國(guó)際抗疫合作*

周琳琳 甘筱青

（1法國(guó)普瓦提埃大學(xué)企業(yè)管理學(xué)院 法國(guó)波瓦夏朗；2九江學(xué)院 江西九江 332005）

2020年初，一場(chǎng)由新型冠狀病毒（Covid-19）引發(fā)的疫情影響了中國(guó)無(wú)數(shù)人的生活。經(jīng)過(guò)舉國(guó)抗疫，中國(guó)的疫情得到了有效控制，但在全球范圍內(nèi)呈大流行趨勢(shì)。筆者希望借鑒法國(guó)的公共衛(wèi)生防疫監(jiān)測(cè)體系，以期為中國(guó)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)提供參考。

流行病監(jiān)測(cè)是一個(gè)收集、分析和解釋有關(guān)特定衛(wèi)生事件數(shù)據(jù)并通過(guò)正確的途徑將其傳播給需要的人，從而對(duì)規(guī)劃、實(shí)施和評(píng)估公共衛(wèi)生措施產(chǎn)生重要影響的學(xué)院過(guò)程［1］。法國(guó)現(xiàn)存的主要傳染病監(jiān)測(cè)分兩種：傳統(tǒng)疾病監(jiān)測(cè)和現(xiàn)代智能監(jiān)測(cè)。

1 傳統(tǒng)疾病監(jiān)測(cè)

法國(guó)衛(wèi)生監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)（Réseau Sentinelles）是衛(wèi)生部主導(dǎo)的由多部門合作的傳染病數(shù)據(jù)監(jiān)控體系。它是一個(gè)由1314個(gè)分布在法國(guó)各地的全科醫(yī)師（占全法國(guó)全科醫(yī)師總數(shù)的2.1%）和116個(gè)自由職業(yè)兒科醫(yī)生（占總數(shù)的4.3%）志愿組成的網(wǎng)絡(luò)。其目的是對(duì)10項(xiàng)健康指標(biāo)（9項(xiàng)傳染病指標(biāo)和1項(xiàng)非傳染病指標(biāo)）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，而其成員醫(yī)生被稱為監(jiān)控醫(yī)生。此網(wǎng)絡(luò)是于1984年創(chuàng)建，并由法國(guó)國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究院（INSERM）和索邦大學(xué)研究單位共同管理。

這套全國(guó)范圍內(nèi)的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)根據(jù)全科醫(yī)生和自由職業(yè)兒科醫(yī)生提供的臨床數(shù)據(jù)，能實(shí)時(shí)收集，分析，預(yù)測(cè)和傳播傳染病數(shù)據(jù)。監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)靈活簡(jiǎn)便，便于監(jiān)控醫(yī)生根據(jù)實(shí)時(shí)情況自由增加或刪除所報(bào)數(shù)據(jù)。每周監(jiān)控醫(yī)生通過(guò)連接網(wǎng)絡(luò)上傳基于10項(xiàng)健康指標(biāo)的臨床數(shù)據(jù)。不同的原始數(shù)據(jù)指標(biāo)能供人評(píng)估該疾病在各地的發(fā)展?fàn)顩r，也能評(píng)估全國(guó)范圍內(nèi)每周和每年的疾病發(fā)展趨勢(shì)，為現(xiàn)在及未來(lái)的合理衛(wèi)生政策提供數(shù)據(jù)支撐。（被調(diào)整后的每位監(jiān)控醫(yī)生申報(bào)的平均病例×全法全科醫(yī)生總數(shù)）／法國(guó)總?cè)丝冢皆摷膊〉陌l(fā)病率）。

自2014年起，監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)通過(guò)與全國(guó)衛(wèi)生署（ANS）、法國(guó)公共衛(wèi)生（SPF）和全法病毒參照樣本所（CNR）共同開(kāi)展病毒學(xué)合作監(jiān)測(cè)流感病例。主要目的是為了探究大型流感的病因。監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)中流感癥狀：體溫高于39°C，突然發(fā)作，伴有肌痛和呼吸道癥狀。

流感監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)方式：根據(jù)全法全科醫(yī)生自愿參與的監(jiān)控及傳輸流感病例數(shù)據(jù)的來(lái)評(píng)估該段時(shí)間內(nèi)流感的嚴(yán)重程度。

監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)生可以根據(jù)自己的專業(yè)診斷和空閑時(shí)間自由地申報(bào)病例到監(jiān)控官網(wǎng)。因此需要“協(xié)調(diào)”不同的醫(yī)生申報(bào)并將原始數(shù)據(jù)重新調(diào)整為以周為單位的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，這就是原始數(shù)據(jù)的預(yù)處理。這項(xiàng)預(yù)處理包括計(jì)算每個(gè)醫(yī)生的每周參與度以及每周的分配病例數(shù)。

在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理之后，可以分兩個(gè)階段估算每周發(fā)病率：首先根據(jù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的數(shù)據(jù)估算每位醫(yī)生的平均病例數(shù)，然后根絕全法網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生收集的數(shù)據(jù)外推估算出總病例數(shù)。允許進(jìn)行外推的假設(shè)如下：

H1：參加監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)生構(gòu)成了全法醫(yī)生的隨機(jī)樣本。

H2：醫(yī)生通常會(huì)每周總體申報(bào)一次（假設(shè)他們節(jié)假日也會(huì)申報(bào)）。

在現(xiàn)實(shí)中，監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)對(duì)國(guó)家發(fā)病率的估算是根據(jù)法國(guó)劃分成行政區(qū)域的，而行政區(qū)域又可以劃分為多個(gè)部門。因此，影響評(píng)估首先是按區(qū)域進(jìn)行的，然后是全局的。因此是由部分到整體來(lái)評(píng)估發(fā)病率。

圖1顯示法國(guó)自1986年始每10萬(wàn)居民就診的每周流感發(fā)病數(shù)。紅色矩形表示流感爆發(fā)期，周期回歸方程由因變量Y發(fā)病數(shù)和自變量t星期構(gòu)成：

圖1 1986-2020年流感發(fā)病圖

式（1）中，k為絕對(duì)正數(shù)，μ為常數(shù)，α是線性項(xiàng)，k是調(diào)和數(shù)，βk和γk是周期項(xiàng)（k＝1對(duì)應(yīng)于一年期，k＝2對(duì)應(yīng)于兩年期，...）。定義的時(shí)間段T為52周。后項(xiàng)∈（t）對(duì)應(yīng)于殘余誤差。通過(guò)軟件R根據(jù)最小二乘法來(lái)估計(jì)參數(shù)。

（1）實(shí)時(shí)疾病數(shù)據(jù)的使用。整理所得的數(shù)據(jù)置于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上隨時(shí)供公眾查詢，所有用戶都能使用這些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。在選擇了健康指標(biāo)后，用戶可以下載相應(yīng)的圖表，疾病發(fā)展趨勢(shì)。監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)每月有20萬(wàn)的訪問(wèn)量，法國(guó)媒體（報(bào)紙、廣播、電視頻道、互聯(lián)網(wǎng)）在流感、腸胃炎和水痘流行期間都會(huì)下載數(shù)據(jù)圖表［2］。

（2）信息系統(tǒng)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的優(yōu)化。對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析需要使用統(tǒng)計(jì)方法，這些方法需要不斷調(diào)整以提高其準(zhǔn)確性。同樣，必須定期優(yōu)化信息系統(tǒng)，采用最新的信息技術(shù)。所有這些都需要開(kāi)展研究，而這項(xiàng)工作與疾病監(jiān)測(cè)有著內(nèi)在的聯(lián)系。

綜上所述，傳統(tǒng)疾病監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)通過(guò)官方途徑由醫(yī)生根據(jù)臨床數(shù)據(jù)主動(dòng)或強(qiáng)制報(bào)備的體系，它的優(yōu)點(diǎn)是正式，權(quán)威，數(shù)據(jù)可靠性高。顯而易見(jiàn)的缺點(diǎn)是，時(shí)效低下，反應(yīng)速度慢且成本高。

2 現(xiàn)代智能監(jiān)測(cè)

根據(jù)世衛(wèi)組織定義，智能監(jiān)測(cè)是指有系統(tǒng)地收集，分析和交流數(shù)據(jù)信息旨在發(fā)現(xiàn)，驗(yàn)證，評(píng)估和調(diào)查健康事件和風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)警體系。它強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)便靈活，并不是長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)某個(gè)趨勢(shì)或死亡率，而是各個(gè)信息數(shù)據(jù)的會(huì)合。指標(biāo)監(jiān)測(cè)和事件監(jiān)測(cè)是互補(bǔ)的，它們均對(duì)關(guān)鍵的早期預(yù)警功能做出了貢獻(xiàn)，以實(shí)現(xiàn)快速且相稱的響應(yīng)。兩者在收集的數(shù)據(jù)／信息的類型和過(guò)程方面都有內(nèi)在的特性。指標(biāo)監(jiān)測(cè)是指由公共衛(wèi)生專業(yè)人員根據(jù)其自身的特定計(jì)劃用途定義了指標(biāo)內(nèi)涵，因此對(duì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)進(jìn)行了開(kāi)發(fā)，收集和例行報(bào)告。而事件監(jiān)測(cè)的內(nèi)容和形式并沒(méi)有提前固定，信息內(nèi)容是非結(jié)構(gòu)，收集方式是靈活的。

智能監(jiān)測(cè)涉及數(shù)據(jù)處理過(guò)程有4個(gè)步驟：原始數(shù)據(jù)／信息的檢測(cè)，通過(guò)特定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原始數(shù)據(jù)的分類，警報(bào)信號(hào)的驗(yàn)證，分析風(fēng)險(xiǎn)與溝通。其中原始信息是指監(jiān)測(cè)系統(tǒng)收集的在被鑒定為嚴(yán)重衛(wèi)生事件前的任何數(shù)據(jù)；事件是指對(duì)人類健康有或可能有影響的任何事件；而警報(bào)是針對(duì)任何需要衛(wèi)生當(dāng)局實(shí)施防控措施的事件而言。詳見(jiàn)圖2。

圖2 智能監(jiān)測(cè)過(guò)程［3］

需要構(gòu)建一套以公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)為主，其他相關(guān)事件監(jiān)測(cè)為輔的綜合智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，能夠顯著提高監(jiān)測(cè)體系的靈敏性和時(shí)效性；并且能以最小的成本，最快的速度，最小的誤差發(fā)出衛(wèi)生警報(bào)，為政府管理者做出可靠的決策參考。

從一個(gè)病患從接觸感染到最終確診的過(guò)程中，可以看到病患會(huì)在這個(gè)過(guò)程中采取一系列的措施來(lái)改善自身的健康狀態(tài)。而這些行動(dòng)會(huì)通過(guò)其他指標(biāo)反映出來(lái)，如果只是普通的疾病，這些微小的數(shù)據(jù)就會(huì)迷失在大數(shù)據(jù)的海洋里。而傳染病的背景下，鑒于病患的數(shù)量會(huì)成指數(shù)增長(zhǎng)等爆發(fā)模式，而這些側(cè)面數(shù)據(jù)指標(biāo)也會(huì)相應(yīng)發(fā)出明顯的異常信號(hào)。進(jìn)而引起相關(guān)人員的注意。而越早的發(fā)現(xiàn)可能到來(lái)的疫情，越可能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的源頭，找出疫情的真正的原因，進(jìn)而切斷傳染源，進(jìn)而有效地控制潛在爆發(fā)的大流行病。

綜上所述，智能監(jiān)測(cè)主要指通過(guò)非正式渠道收集的跟傳染病間接相關(guān)的數(shù)據(jù)，用以預(yù)估疾病的發(fā)展趨勢(shì)和范圍。它間接快速且成本低。但數(shù)據(jù)的正確性以及推斷的科學(xué)性還有待進(jìn)一步審核。

3 國(guó)際抗疫組織與法國(guó)的抗疫合作

近些年來(lái)比較活躍且有成效的國(guó)際抗疫組織與相關(guān)條例（框架）包括：

（1）GAVI（l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination，2000）是世界疫苗聯(lián)盟，其使命主要為提升全球的疫苗注射率，為最貧窮的70多個(gè)國(guó)家兒童注射疫苗。

（2）GOARN（Le réseau mondial d’alerte et d’action enc as d’épidémie，2000），全球防疫抗疫組織：，是一種研究機(jī)構(gòu)和研究網(wǎng)絡(luò)之間的技術(shù)合作，主要部署人力和技術(shù)來(lái)確認(rèn)和核實(shí)全球范圍內(nèi)的傳染病，并以最快的速度采取行動(dòng)。

（3）RSI（Le Règlement sanitaire international，2005），是一個(gè)跨國(guó)界具有法律束縛的以保護(hù)全球公共衛(wèi)生安全的政治條例，它主要為了預(yù)估，預(yù)防，控制全球性傳染病，并采取相應(yīng)行動(dòng)以保障全球商業(yè)和交通流通。

（4）PIP（Le cadre de preparation enc as de grippe pandémique，2011），是全球大流感預(yù)備框架，在大流感發(fā)生的情況下，改善預(yù)備和反擊措施，主要包括：交換能引起大面積流感的病毒信息，如H5N1病毒等；分享疫苗和其他利益。如：

其中包括：①追蹤；②隔離；③急救分類；④保護(hù)醫(yī)護(hù)人員；⑤提醒醫(yī)護(hù)；⑥安全轉(zhuǎn)移可疑患者；⑦保證測(cè)試診斷；⑧根據(jù)診斷結(jié)果開(kāi)展治療；⑨確認(rèn)密切接觸者并采取措施；⑩跟蹤觀測(cè)治療的醫(yī)護(hù)人員。

為了便于開(kāi)展與國(guó)際抗疫組織的合作，法國(guó)自2006開(kāi)始，就開(kāi)啟了名為《危機(jī)管理及白衣計(jì)劃》的項(xiàng)目，旨在提高在緊急衛(wèi)生狀態(tài)下自醫(yī)院到國(guó)家層次的整個(gè)醫(yī)療體系的緊急準(zhǔn)備和動(dòng)員能力。該項(xiàng)目在隨后的各大事件如埃博拉病毒，中東呼吸癥病毒和寨卡病毒的侵襲后得到了更新和相應(yīng)的調(diào)整。從最初的具體行動(dòng)計(jì)劃發(fā)展到了既能響應(yīng)總體作戰(zhàn)戰(zhàn)略有能滿足不同層次的地區(qū)行動(dòng)。該項(xiàng)目也在2014年被更名為衛(wèi)生體系應(yīng)急組織部署（ORSAN）以應(yīng)對(duì)不同的緊急衛(wèi)生事件（SSE）如冠狀病毒，呼吸道傳染病毒等生化傳染病都在其中。同時(shí)分別于2010年創(chuàng)建的衛(wèi)生署（ARS）和2016年構(gòu)建的地區(qū)醫(yī)院聯(lián)盟（GHT）也能積極配合緊急衛(wèi)生狀態(tài)下整個(gè)作戰(zhàn)計(jì)劃。衛(wèi)生體系應(yīng)急組織部署（ORSAN）能為全體公私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供具體的行動(dòng)指揮和總體的方法指導(dǎo)。根據(jù)衛(wèi)生事件的嚴(yán)重程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提前準(zhǔn)備，保證有效管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部緊張狀況，緊急開(kāi)展內(nèi)部動(dòng)員，保障充足的醫(yī)療資源和人力來(lái)應(yīng)對(duì)危機(jī)，同時(shí)也要能讓醫(yī)院提供正常的醫(yī)療服務(wù)。其中醫(yī)院內(nèi)部緊張狀況主要包括：因傳染病病人激增，床位不足和影響其他普通疾病住院病人等。法國(guó)對(duì)于新冠病毒疫情，早期停留在對(duì)國(guó)外疫情的關(guān)注上，國(guó)內(nèi)的策略主要是“步步為營(yíng)”，利用由衛(wèi)生監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)提供的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)疫情發(fā)展趨勢(shì)和分配資源，降低疫情對(duì)公民經(jīng)濟(jì)生活的影響，其公共衛(wèi)生防疫監(jiān)測(cè)體系正經(jīng)歷著防控新冠疫情的實(shí)踐檢驗(yàn)，法國(guó)推動(dòng)歐洲理事會(huì)采取了7項(xiàng)措施：［4］

（1）共享醫(yī)療物資（防護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)和試劑盒），建立首個(gè)醫(yī)療物資共同儲(chǔ)備庫(kù)，簽署聯(lián)合公共采購(gòu)協(xié)議來(lái)購(gòu)買個(gè)人防護(hù)設(shè)備。這也需要各國(guó)協(xié)調(diào)行動(dòng)以提高產(chǎn)能……同時(shí)，對(duì)于出口到歐洲以外地區(qū)的物資，必須獲得出口許可證。

（2）動(dòng)員1.4億歐元的預(yù)算來(lái)支持新冠肺炎疫苗的研發(fā)。

（3）齊心協(xié)力確保滯留在歐盟以外地區(qū)的歐洲公民能夠回國(guó)。

（4）為歐洲內(nèi)部的交通提供便利，不僅依靠?jī)?nèi)部邊境的優(yōu)先通道為供應(yīng)物資和商品提供便利，尤其是醫(yī)院、商店和工廠，還為必要的人員通行提供便利，尤其是邊境工作人員或是需要回家的歐洲公民。

（5）歐盟以凝聚力政策的名義從預(yù)算中劃撥370億歐元來(lái)應(yīng)對(duì)危機(jī)。

（6）通過(guò)放寬國(guó)家援助方面的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)支持企業(yè)和員工。

（7）暫緩施行《穩(wěn)定與增長(zhǎng)公約》，使歐盟成員國(guó)在疫情大流行的情況下可以不遵守預(yù)算規(guī)定。

疫情發(fā)生以來(lái)，中國(guó)國(guó)家主席習(xí)近平與法國(guó)總統(tǒng)馬克龍多次通話，互相介紹了雙方疫情防控的形勢(shì)，互相表達(dá)關(guān)注與支持援助。在3月23日兩國(guó)元首的通話中，習(xí)近平主席強(qiáng)調(diào)中法共同肩負(fù)著維護(hù)國(guó)際和地區(qū)公共衛(wèi)生安全的艱巨責(zé)任，雙方應(yīng)精誠(chéng)合作，推進(jìn)聯(lián)合研究項(xiàng)目，加強(qiáng)國(guó)境衛(wèi)生檢疫合作，支持世衛(wèi)組織工作，共同幫助非洲國(guó)家做好疫情防控，努力打造衛(wèi)生健康共同體。馬克龍總統(tǒng)由衷感謝中方提供的寶貴支持和幫助，表示法方愿同中方開(kāi)展雙邊衛(wèi)生合作，并共同推動(dòng)各方在二十國(guó)集團(tuán)、世衛(wèi)組織等多邊框架內(nèi)加強(qiáng)合作，攜手戰(zhàn)勝疫情，應(yīng)對(duì)疫情給世界經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的沖擊。［5］

4月14日，特朗普政府宣布美國(guó)將調(diào)查世界衛(wèi)生組織在這次新冠肺炎疫情中的處理方式是否得當(dāng)，期間暫停對(duì)世界衛(wèi)生組織撥款，引來(lái)驚詫和批評(píng)。各國(guó)表達(dá)出一個(gè)普遍共識(shí)：流行疫病大敵當(dāng)前，世衛(wèi)組織的行動(dòng)能力應(yīng)該被加強(qiáng)而不是削弱。4月16日的七國(guó)集團(tuán)（G7）領(lǐng)導(dǎo)人就新冠肺炎疫情舉行視頻會(huì)議上，法國(guó)總統(tǒng)馬克龍強(qiáng)調(diào)，國(guó)際社會(huì)有必要針對(duì)新冠肺炎疫情采取富有雄心且協(xié)調(diào)一致的應(yīng)對(duì)措施。馬克龍表達(dá)了對(duì)世界衛(wèi)生組織的支持，并強(qiáng)調(diào)世界衛(wèi)生組織應(yīng)發(fā)揮核心作用，要與各國(guó)、各國(guó)際機(jī)構(gòu)以及專門致力于疫苗研發(fā)、衛(wèi)生以及衛(wèi)生體系強(qiáng)化的有關(guān)項(xiàng)目保持密切聯(lián)系。5月18日，第73屆世界衛(wèi)生大會(huì)在日內(nèi)瓦開(kāi)幕，馬克龍總統(tǒng)在視頻會(huì)議講話中強(qiáng)調(diào)：絕對(duì)的、唯一的重要優(yōu)先事項(xiàng)就是戰(zhàn)勝此次大流行病，并提出通過(guò)歐盟“衛(wèi)生戰(zhàn)略”來(lái)加強(qiáng)衛(wèi)生戰(zhàn)略主權(quán)、在歐盟層面設(shè)立雄心勃勃的“復(fù)蘇基金”，以促進(jìn)團(tuán)結(jié)和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)等措施。［6］

新冠疫情的全球流行尚未得到有效遏制，國(guó)際抗疫合作任重道遠(yuǎn)。人們需要舉世團(tuán)結(jié)一致，共同抗擊這場(chǎng)大流行病，建立更健康、更安全、更公平的世界，造福全世界人民。