不同分型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療后再妊娠結(jié)局比較

張 燕 張 琪 康延壽

青海省西寧市第一人民醫(yī)院(810000)

我國2008-2014年剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年增長趨勢，2014年為34.9%[1]。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕可減少胚胎著床的機(jī)會，導(dǎo)致自然流產(chǎn)，此外可增加醫(yī)源性多胎妊娠的發(fā)生[2]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)常合并前置胎盤植入、子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。中華醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育學(xué)會將CSP分為3種類型[4]。本研究對不同分型CSP治療效果及遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局進(jìn)行觀察，旨在探討不同分型CSP再妊娠結(jié)局，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月30日-2017年4月30日本院收治的有再次妊娠要求的CSP婦女150例臨床資料為研究對象，根據(jù)CSP分型標(biāo)準(zhǔn)[5]分為Ⅰ型組(64例)、Ⅱ型組(56例)和Ⅲ型組(30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CSP診斷參考2016年CSP診斷共識[5]；②有再次生育要求；③接受子宮動脈栓塞術(shù)加宮腔鏡病灶切除術(shù)治療，術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)>6個(gè)月；④受試者知情同意且病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前感染者；②合并肝臟、腎臟、心腦嚴(yán)重疾病者；③合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、精神疾病者；④合并腺肌癥、盆腔炎、子宮肌瘤及卵巢腫瘤者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 方法

術(shù)前進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)防止出血，后行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，手術(shù)由同一外科醫(yī)生完成，根據(jù)本院常規(guī)手術(shù)流程操作。術(shù)后開始隨訪，每3～5個(gè)月隨訪1次，隨訪截止日期為2019年4月30日。結(jié)合門診和電話隨訪獲取患者術(shù)后恢復(fù)、妊娠及妊娠結(jié)局等。自然妊娠率為自然妊娠病例數(shù)/未避孕病例數(shù)，再次CSP發(fā)生率為再次CSP發(fā)生病例數(shù)/總再次妊娠病例數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一次手術(shù)成功率、術(shù)后持續(xù)出血時(shí)間)。術(shù)后恢復(fù)情況：月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間及血絨毛膜促性腺激素(hCG)恢復(fù)正常時(shí)間。妊娠結(jié)局：術(shù)后妊娠情況(自然妊娠率、自然流產(chǎn)率)、再次CSP發(fā)生率、妊娠晚期分娩率。Ⅲ型患者自然妊娠影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的資料使用t檢驗(yàn)比較，多組間比較使用方差分析。計(jì)數(shù)資料以(%)表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，Ⅲ型組自然妊娠影響因素采用logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較

各組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)天數(shù)、流產(chǎn)史無差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般情況比較

2.2 各組手術(shù)情況比較

Ⅲ型組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均高于Ⅱ型組、Ⅰ型組，一次手術(shù)成功率低于Ⅱ型組、Ⅰ型組(P<0.05)；Ⅱ型組術(shù)中出血量高于Ⅰ型組，一次手術(shù)成功率低于Ⅰ型組(P<0.05)，見表2。Ⅲ型組及Ⅱ型組各有1例因術(shù)中止血困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，行妊娠病灶切除及瘢痕修復(fù)術(shù)。Ⅱ型組有1例中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。

表2 各組手術(shù)情況比較

2.3 各組術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后Ⅲ型組絕經(jīng)1例，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間及hCG恢復(fù)正常時(shí)間各組無差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 各組妊娠結(jié)局比較

隨訪24～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為29個(gè)月。共自然妊娠98例，自然妊娠比例Ⅰ型組最高、Ⅲ型組最低(P<0.05)。各組自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、再次CSP發(fā)生、妊娠晚期分娩比例無差異(P>0.05)，見表4。在113次自然妊娠中，自然流產(chǎn)率Ⅲ型組最高、Ⅰ型組最低(P<0.05)。人工流產(chǎn)次數(shù)、再次CSP發(fā)生次數(shù)及再次CSP發(fā)生次數(shù)各組無差異(P>0.05)，見表5。

表4 各組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表5 各組自然妊娠后妊娠結(jié)局比較[次(%)]

2.5 Ⅲ型組自然妊娠的影響因素分析

采用多因素和單因素logistic分析對Ⅲ型組自然妊娠的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡<30歲、瘢痕處肌層厚度>3mm是Ⅲ型組自然妊娠的保護(hù)因素，刮宮史是危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表6。

表6 Ⅲ型組自然妊娠的影響因素

3 討論

CSP分型沿用Vial提出的外生型和內(nèi)生型分型標(biāo)準(zhǔn)，2016年中華醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育學(xué)會對CSP分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新界定，根據(jù)瘢痕處子宮肌層厚度將內(nèi)生型分為Ⅰ型和Ⅱ型，外生型劃分為Ⅲ型[5]。本研究采用2016年中華醫(yī)學(xué)會CSP分型標(biāo)準(zhǔn)將CSP進(jìn)行分型，根據(jù)分型分組討論不同分型CSP治療效果和妊娠結(jié)局。既往研究顯示，子宮動脈栓塞術(shù)和宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)治療不同分型CSP效果和安全性均較好[6]，因此本研究給予CSP患者子宮動脈栓塞術(shù)和宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)治療，全部患者手術(shù)均順利完成，且未見明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，150例手術(shù)成功率98.0%。術(shù)后恢復(fù)可，絕經(jīng)1例，證實(shí)子宮動脈栓塞術(shù)和宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)治療CSP效果顯著，與既往研究結(jié)果相符[7]。

本研究顯示，與Ⅱ型組、Ⅰ型組比較，Ⅲ型組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量最高，一次手術(shù)成功率更低，提示Ⅲ型手術(shù)效果低于Ⅱ型和Ⅰ型患者，可能與外生型患者妊娠囊子宮肌層較薄，操作復(fù)雜且易出血等有關(guān)。3種類型CSP患者術(shù)后恢復(fù)均較好，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和hCG恢復(fù)正常時(shí)間無差異，與既往研究相符[8]。隨訪結(jié)束后總自然妊娠患者比例為65.3%，Ⅰ型自然妊娠率最高。魏麗坤等[9]研究中CSP治療后自然妊娠率為74.0%，油靜靜等[10]研究中該比例為78.6%，本研究低于上述研究，可能與隨訪時(shí)間及納入病例標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)。

本研究中，各組人工流產(chǎn)、再次CSP發(fā)生、妊娠晚期分娩情況未見差異，但自然妊娠患者比例Ⅰ型組最高，Ⅲ型組最低，與林仁娟等[9]研究結(jié)果相符，但林仁娟等[8]研究病例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在113次自然妊娠中，自然流產(chǎn)率Ⅲ型組高于Ⅱ型組、Ⅲ型組，Ⅰ型組最低，提示不同分型CSP患者自然妊娠率及自然流產(chǎn)率差異較大，Ⅰ型患者妊娠結(jié)局較好、Ⅲ型患者妊娠結(jié)局較差，其中年齡<30歲、瘢痕處肌層厚度>3mm的Ⅲ型患者自然妊娠率高，而刮宮史的Ⅲ型患者自然妊娠率低，應(yīng)引起臨床重視。

綜上，Ⅲ型CSP患者治療后再妊娠率及自然流產(chǎn)率較Ⅰ型和Ⅲ型CSP低，妊娠結(jié)局較差。