子宮腺肌癥及卵巢子宮內(nèi)膜異位不孕行IVF-ET中應(yīng)用醋酸亮丙瑞林超長方案效果

白 璐 于月新

1.錦州醫(yī)科大學(xué)( 121000)；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院

子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥易引起女性不孕，臨床多采用體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療，早卵泡期長方案是目前IVF-ET常用超排卵(COS)方案[1]。方案中常用的長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)具有改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，改善卵子和胚胎質(zhì)量作用，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局；促排卵IVF-ET治療用藥方便、促性腺激素(Gn)用量少、注射次數(shù)少、治療次數(shù)少等優(yōu)勢[2-3]。但長期應(yīng)用GnRH-a存在引起卵巢過度抑制、對促性腺激素反應(yīng)性降低等問題[4]。因此在提高臨床妊娠成功率同時，避免卵巢過度抑制等成為超長方案臨床治療需要解決的重要問題[5]。醋酸亮丙瑞林(LA)屬GnRH-a類藥物，可有效抑制性腺軸功能，降低雌激素水平，但LA和醋酸曲普瑞林在IVF-ET中的治療效果報(bào)道較少。本研究進(jìn)行臨床資料回顧性分析，比較早卵泡期曲普瑞林長方案、醋酸曲普瑞林超長方案和LA超長方案對患者妊娠結(jié)局的影響，為臨床促排卵方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年2月-2018年6月在本院接受IVF-ET的子宮腺肌癥或中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者197例(197個周期)臨床資料，根據(jù)促排卵方案不同分為A組(早卵泡期長方案促排卵方案，48例)、B組(曲普瑞林超長促排卵方案，82例)、C組(LA超長促排卵方案，67例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～40歲；不孕年限≥2年；基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)水平<12U/L；月經(jīng)周期20～35d；行腹腔鏡和(或)開腹手術(shù)且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為單側(cè)或雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位樣囊腫，或經(jīng)超聲檢查確診子宮腺肌病，部分患者合并血清糖類抗原125(CA125)升高；有明確IVF-ET指征；既往無IVF治療史，無低卵巢反應(yīng)史；陰道超聲檢查顯示單側(cè)卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)≥3個。排除標(biāo)準(zhǔn)：女方宮腔粘連、染色體異常、子宮畸形、內(nèi)膜較薄，子宮內(nèi)膜炎、盆腔結(jié)核、多囊卵巢綜合征、性腫瘤病史；男方染色體異常；既往有不良孕史；近6個月有性激素治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1降調(diào)方案A組：月經(jīng)第2～3d常規(guī)長方案皮下注射1支長效醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，IPSEN PHRMA BIOTECH，3.75mg/支)降調(diào)節(jié)，30d后垂體達(dá)到調(diào)降標(biāo)準(zhǔn)，即血清黃體生成素(LH)≤5mIU/ml，雌二醇(E2)≤30ρg/ml，子宮內(nèi)膜厚度(EDM≤5mm)時，開始促排卵方案。B組：月經(jīng)第2～5d應(yīng)用超長方案注射皮下1支長效醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，IPSEN PHRMA BIOTECH，3.75mg/支)，第28d注射第2支，第56d注射第3支，第3支應(yīng)用后20～40d開始促排卵方案。C組：月經(jīng)第2～5d皮下注射1支LA(抑那通，武田藥品工業(yè)株式會社，3.75mg/支)，第28d注射第2支，第56d注射第3支，第3支應(yīng)用后20～40d開始促排卵方案。

1.2.2促排卵方案待3組患者完全達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后行促排卵方案，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，待50%主導(dǎo)卵泡直徑≥16mm且2個卵泡直徑≥18mm時，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)2000IU加注射用重組HCG 250μg(艾澤，Merck Serono S.p.A，250μg/支)，36～38h后經(jīng)B超下陰道取卵，同時收集患者丈夫精液進(jìn)行IVF。胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：胚胎發(fā)育速度正常，卵裂球數(shù)目均等、大小均一，細(xì)胞質(zhì)無空泡、均一、碎片<5%或無碎片評4分；胚胎發(fā)育速度正常，卵裂球大致均一，細(xì)胞質(zhì)無空泡、均一、碎片5%～20%評3分；胚胎發(fā)育速度基本正常，卵裂求均勻或不均勻，細(xì)胞質(zhì)存在少量空泡，碎片20%～50%評2分；胚胎發(fā)育速度異常，卵裂球數(shù)目不均等、大小不均一，細(xì)胞質(zhì)不均一，存在大量空泡，碎片>50%評1分。優(yōu)質(zhì)胚胎為受精后第3d為3～4分胚胎，可移植胚胎為2～4分胚胎。

1.2.3胚胎移植和冷凍胚胎體外培養(yǎng)72h后按常規(guī)胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)選擇優(yōu)質(zhì)胚胎1～2枚，B超引導(dǎo)下胚胎移植，余胚胎當(dāng)日冷凍，其他非優(yōu)質(zhì)胚胎行囊胚培養(yǎng)，5～6d后對形成囊胚者行囊胚冷凍。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<7mm，出現(xiàn)中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)或無可移植胚胎等情況時取消移植。對移植前卵巢直徑≥7cm或獲卵數(shù)≥20個患者考慮移植后存在中重度OHSS，給予液體處理、血栓癥預(yù)防、腹水處理等對癥治療和黃體支持。胚胎移植后給常規(guī)黃體支持，2周后檢測血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)，≥50U/L表示生化妊娠繼續(xù)行黃體支持；移植后35d超聲檢查，有孕囊為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

①年齡、不孕時間、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、AFC，以及基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平；②Gn起始總量、時間及總量，HCG注射日孕酮(P)、E2、LH水平及EDM；③獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、卵裂率、2原核(2PN)數(shù)、2PN卵裂數(shù)、2PN卵裂率、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、受精率、臨床妊娠率、胚胎種植率、活胎分娩率，及早期流產(chǎn)、新生兒出生缺陷、低出生體重兒、OHSS、異位妊娠等妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者基線資料比較

3組患者年齡、不孕時間、BMI、AFC、病情，以及基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

組別例數(shù)基礎(chǔ)性激素( x±s) LH(U/L) FSH(U/L) E2(ρmol/L) 病情[例(%)] 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮腺肌病 A組484.61±2.056.53±1.5733.08±19.2118(37.5)30(62.5)B組824.93±2.297.08±2.2129.82±11.5433(40.2)49(59.8)C組674.78±2.126.92±1.8231.09±15.0423(34.3)44(65.7)F/χ20.3321.2280.7250.550P0.7180.2950.4890.760

2.2 各組控制性超促排卵監(jiān)測指標(biāo)比較

與A組比較，C組HCG日P水平無差異(P>0.05)，Gn起始總量及總量均增加，Gn時間明顯延長，HCG日E2、LH、E2/P均降低，EDM減小(P<0.05)；C組與B組HCG日P、E2、 LH水平及EDM，以及Gn時間、總量，Gn起始總量比較均無差異(P>0.05)；A組和B組的HCG注射日P水平無差異(P>0.05)，B組相比A組的Gn起始總量及總量增加、時間延長，HCG日E2、LH、E2/P均降低，HCG日EDM減小(P<0.05)。見表2。

表2 各組控制性超促排卵監(jiān)測指標(biāo)比較

2.3 各組IVF-ET治療結(jié)果指標(biāo)和妊娠結(jié)局比較

C組和B組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精率、卵裂率、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率、活胎分娩率、2PN數(shù)、2PN卵裂數(shù)、2PN卵裂率、早期流產(chǎn)率、新生兒出生缺陷率、低出生體重兒率、異位妊娠率等比較均無差異(P>0.05)，C組胚胎種植率高于B組，重度OHSS率低于B組(P<0.05)；C組與A組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精率、卵裂率、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率、胚胎種植率、活胎分娩率、重度OHSS率等比較均無差異(P<0.05)，2PN數(shù)、2PN卵裂數(shù)、2PN卵裂率、早期流產(chǎn)率、新生兒出生缺陷率、低出生體重兒率、異位妊娠率等比較均無差異(P>0.05)；A組與B組的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2原核(2PN)數(shù)、2PN卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率、胚胎種植率、活胎分娩率等比較有差異(P<0.05)，卵裂率、2PN卵裂率、受精率、早期流產(chǎn)率、新生兒出生缺陷率、低出生體重兒率、OHSS率、異位妊娠率等比較無差異(P>0.05)。見表3、表4。

表3 各組IVF-ET治療效果指標(biāo)比較

表4 各組IVF-ET妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

3.1 超長方案對IVF-ET臨床療效

子宮腺肌病或子宮內(nèi)膜異位癥均是導(dǎo)致不孕的重要病因，造成不孕原因可能與內(nèi)分泌異常、輸卵管形態(tài)功能變化和盆腔器官正常位置改變、自身免疫改變和免疫異常有關(guān)。對病情嚴(yán)重經(jīng)藥物和手術(shù)治療仍無法受孕者，考慮行IVF-ET治療獲得妊娠，延緩疾病復(fù)發(fā)。國內(nèi)IVF-ET方案目前仍主要應(yīng)用黃體期和卵泡期長方案，但臨床妊娠率較低[1]。超長方案主要是通過使用長效GnRH-a 3個月使下丘腦-垂體-卵巢性腺激素下調(diào)，減少卵巢合成甾體激素，使子宮腺體、內(nèi)膜異位病灶、肌瘤等被吸收，使子宮內(nèi)膜環(huán)境得到改善；此外還能增加子宮內(nèi)膜胞飲突和整合素β等數(shù)量，利于胚胎置植入，提高胚胎種植率和臨床妊娠率[7-8]。

本研究中A組IVF-ET治療中采用常規(guī)長方案，B組和C組均采用超長方案。結(jié)果顯示， B組和C組的Gn起始總量及總量均高于A組，Gn時間長于A組，HCG日E2、LH水平均低于A組，HCG日EDM小于A組。提示IVF-ET中應(yīng)用超長方案雖會增加Gn起始劑量、總劑量，延長Gn天數(shù)，但會可減少促性腺激素水平，尤其是降低內(nèi)源性LH水平，避免卵泡過早黃素化，發(fā)揮垂體降調(diào)節(jié)作用。治療結(jié)果和妊娠結(jié)局顯示，超長方案組的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、2PN卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均少于A組，而臨床妊娠率、胚胎種植率、活胎分娩率則高于A組，提示超長方案組能更好地提高IVF-ET治療臨床妊娠率、胚胎種植率和活胎分娩率。而獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、2PN卵裂數(shù)降低的原因可能長效GnHR-a作用更持久，且整體用藥時間更長，抑制垂體作用更強(qiáng)[9]。此外，長期應(yīng)用長效GnHR-a可能會過度抑制卵巢功能，引起卵巢對Gn的反應(yīng)性降低[10]。但超長方案組獲得的卵子質(zhì)量更高，且經(jīng)長時間長效GnHR-a治療后患者腹腔中腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1等水平降低，子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境得到改善，利于提高子宮內(nèi)膜受容性和胚胎著床，而使臨床妊娠率、胚胎種植率、活胎分娩率得到提高[11]。

3.2 LA在超長方案IVF-ET的治療作用

有學(xué)者指出，對于正常育齡婦女，無論是在黃體中期還是卵泡期單次注射長效醋酸曲普瑞林后14d均可完全抑制內(nèi)源性激素水平，半個月至1個月后其FSH水平逐漸恢復(fù)，2個月后E2和LH水平開始逐漸升高[12]。據(jù)此，本研究采用了早卵泡期超長方案，即在月經(jīng)第2～5d開始應(yīng)用長效注射用醋酸曲普瑞林皮下注射，1個月后當(dāng)FSH水平開始逐漸恢復(fù)后開始實(shí)施促排卵，延長了LH的抑制作用，避免產(chǎn)生內(nèi)源性LH峰。

超長方案中常用的醋酸曲普瑞林為長效GnHR制劑，比體內(nèi)GnHR半衰期延長，對受體親和力更強(qiáng)。醋酸亮丙瑞林與醋酸譜曲瑞林相同，也作用于下丘腦-垂體，促使其進(jìn)入不應(yīng)期，減少促性腺激素分泌，降調(diào)節(jié)垂體。但兩種藥物分子結(jié)構(gòu)的差異，對垂體分泌促性腺激素的抑制作用不同。研究指出[13]，單次3.75mg亮丙瑞林組給藥3周后患者血清FSH、E2、LH水平高于曲普瑞林，6周期血清E2和FSH水平仍高于譜曲瑞林，但兩組LH無明顯差異。曲普瑞林垂體降調(diào)節(jié)作用比亮丙瑞林更強(qiáng)。聶玲等[14]指出，曲譜瑞林組垂體降調(diào)節(jié)30d后的血清E2和FSH水平降低不及亮丙瑞林組，曲譜瑞林組在超長促排卵過程中持續(xù)的抑制作用避免了內(nèi)源性LH峰。實(shí)際應(yīng)用中，由于藥物降調(diào)節(jié)程度較深而推遲啟動時間，部分患者在8周內(nèi)的促排卵過程中出現(xiàn)了早發(fā)LH峰，為抑制早發(fā)LH峰形成預(yù)防性應(yīng)用西曲瑞克患者更多，因此認(rèn)為亮丙瑞林相比曲普瑞林作用更為溫和，更適合應(yīng)用于卵泡期超長方案中。但本研究B組和C組血清性激素水平無明顯差異，與上述研究有所不同。

本研究結(jié)果，應(yīng)用醋酸曲普瑞林的B組與應(yīng)用醋酸亮丙瑞林的C組其他指標(biāo)比較均無明顯差異，但C組胚胎種植率高于B組，重度OHSS率低于B組，提示在卵泡期超長方案中應(yīng)用醋酸亮丙瑞林的垂體降調(diào)節(jié)作用與醋酸曲普瑞林相當(dāng)，甚至能獲得更佳的妊娠結(jié)局，在提高胚胎種植率和降低重度OHSS發(fā)生率方面更具優(yōu)勢。推測C組重度OHSS的降低可能與其抑制垂體作用較為溫和降低血清雌激素水平有關(guān)。外源性促性腺激素的使用會使患者在IVF-ET治療過程中卵泡過多生長發(fā)育，分泌大量雌激素，而過多E2會促進(jìn)和協(xié)同OHSS的發(fā)生， OHSS發(fā)生、血清雌激素水平升高進(jìn)一步促進(jìn)患者病情加重。

本研究結(jié)果顯示，B組和C組的胚胎種植率和活產(chǎn)率均高于A組，提示應(yīng)用醋酸亮丙瑞林可以達(dá)到與醋酸曲普瑞林相近的妊娠效果。醋酸亮丙瑞林和醋酸曲普瑞林可促使卵泡同步發(fā)育，周期消除率下降，從而使受精率和胚胎種植率提高；由于醋酸亮丙瑞林的作用更平穩(wěn)溫和，因此C組的胚胎種植率略高于B組，但活產(chǎn)率略低于B組，其原因尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，醋酸亮丙瑞林和醋酸曲普瑞林具有相似的降調(diào)節(jié)效果，對子宮腺肌癥或中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者行IVF-ET，應(yīng)用超長方案和LA行早卵泡期超長促排卵方案均較常規(guī)長方案更有效，但運(yùn)用LA行早卵泡期超長促排卵方案能更好地抑制患者內(nèi)源性性激素水平，獲得更高的胚胎種植率、活胎分娩率和更佳妊娠結(jié)局。由于本研究屬回顧性資料分析，3組患者可能存在一定程度選擇偏移，亮丙瑞林在IVF-ET超長方案中的降調(diào)節(jié)效果和對妊娠結(jié)局影響，仍需大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究加以明確。