放置依托孕烯植入劑緩解子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病臨床癥狀的療效觀察

李迎華 汪春芬 金 梅 倪笑玲 李淞漪 何茶英*

1 浙江省杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院(310008)； 2 浙江省杭州市臨安區(qū)婦幼保健院

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)和子宮腺肌病(AM)是婦產(chǎn)科常見病，以25～45歲婦女多見，其中EM發(fā)病率為10%～15%，AM發(fā)病率為20%～30%，15%～40%的AM患者合并EM[1]。EM或AM患者常伴有痛經(jīng)和經(jīng)量增多，嚴重影響其生活質(zhì)量[2]。 依托孕烯植入劑，是一種新型的高效、長效、可逆的單方孕激素避孕方法。國外報道，用依托孕烯植入劑治療EM和AM可減少月經(jīng)量，緩解痛經(jīng)[3]。本文以放置依托孕烯植入劑避孕者中診斷為EM和AM患者為研究對象，探討依托孕烯植入劑對EM和AM患者緩解痛經(jīng)和減少月經(jīng)量的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年5月-2017年10月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院和臨安市婦幼保健所門診放置依托孕烯植入劑避孕的400例婦女中，根據(jù)臨床癥狀、體征、陰道彩超檢查、血清CA125水平檢測將診斷為EM者44例,AM者56例為研究對象。對象年齡(33.81±5.24)歲(20～45歲)，平均孕次2.8次(0～9次)，平均產(chǎn)次1.2次(0～3次)，均已婚，暫無生育要求。研究對象中65例有不同程度的痛經(jīng)，其中19例伴月經(jīng)過多；7例僅表現(xiàn)為月經(jīng)過多。痛經(jīng)者中26例需服止痛片或者肌注止痛藥。AM患者中12例放置前已使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(曼月樂)治療，由于曼月樂下移或脫落放置依托孕稀植入劑。

1.2 研究方法

1.2.1植入劑及放置方法依托孕烯植入劑(Implanon)由荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)(生產(chǎn)批號211587/294559)，內(nèi)含依托孕烯68mg，有效期限3年。放置前經(jīng)過婦科和乳房檢查，血常規(guī)、血生化、凝血功能檢測，宮頸細胞學檢查等排除禁忌證，告知植入后可能出現(xiàn)的不良反應及注意事項，患者知情同意并簽署知情同意書。選擇在月經(jīng)周期的第1～5天由經(jīng)培訓合格的醫(yī)師使用專用放置器放置依托孕烯植入劑，術(shù)中嚴格產(chǎn)品說明書操作。

1.2.2隨訪觀察指標放置依托孕烯植入劑后1，6，12 ，24 個月各隨訪1次，采用電話、門診復診等方式隨訪，隨訪率100%。由專人負責復查并記錄痛經(jīng)程度、月經(jīng)情況(月經(jīng)卡分析)、不良反應及取出原因。

1.2.3療效評定標準痛經(jīng)程度采用視覺模擬評分法(VAS)[4]，放置植入劑后VAS評分降為0視為痛經(jīng)治愈。VAS評分降低且≥2分為痛經(jīng)程度減輕。采用2011年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)描述出血模式改變的建議[5]，以放置前月經(jīng)期使用的衛(wèi)生巾個數(shù)為基數(shù)，放置后月經(jīng)期中所用同種衛(wèi)生巾個數(shù)與放置前對比獲得的百分比描述月經(jīng)變化。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 痛經(jīng)情況

有痛經(jīng)者65例，放置植入劑后6，12，24個月痛經(jīng)程度VAS評分明顯下降 (P<0.05)。見表1。痛經(jīng)治愈率放置6月時為75.4%(49/65)，12月時為78.5%(51/65)，24月時為93.9%(46/49)。

表1 依托孕烯植入劑放置前后痛經(jīng)者VAS評分比較(n=65)

2.2 月經(jīng)變化情況

放置依托孕烯植入劑后6 ，12 ，24個月，患者月經(jīng)量比放置前明顯減少(P<0.05)。見表2。放置6個月時，閉經(jīng)/月經(jīng)稀發(fā)的發(fā)生率為54.7%(52/95)；放置12個月，閉經(jīng)/月經(jīng)稀發(fā)的發(fā)生率為57.5%(50/87)；放置24個月，閉經(jīng)/月經(jīng)稀發(fā)的發(fā)生率為58.1%(43/74)。

表2 依托孕烯植入劑放置前后患者月經(jīng)量變化

2.3 其他副作用

除出血模式改變，其他副作用主要表現(xiàn)為體重增加19例(19.0%)；痤瘡13例(13.0%)；乳房脹痛10例(10.0%)；手臂瘙癢、皮疹、麻木2例(2.0%)、情緒改變3例(3.0%)、性欲減退8例(2.0%)、睡眠障礙2例(2.0%)、色素沉著2例(2.0%)，便秘1例(1.0%)等。

2.4 終止使用情況

放置依托孕稀植入劑滿6月取出5例，續(xù)用率為95.0%；滿12月取出13例，續(xù)用率為87.0%；滿24月取出26例，續(xù)用率為74.0%。觀察期間無一例因妊娠取出。EM患者取出9例，占20.4%(9/44)；AM患者取出17例，占30.4%(17/56)。取出原因：①16例是因出血取出，占61.5%(16/26)，主要表現(xiàn)為放置后出現(xiàn)不規(guī)則出血及點滴出血，其中2例AM患者(子宮均增大如孕2個半月大小，有手術(shù)指征，但患者不愿意手術(shù)治療，要求放置依托孕稀植入劑治療)分別在放置后6，7個月時發(fā)生大出血，均行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后病理報告提示AM。②5例因閉經(jīng)取出，占19.2%(5/26)，經(jīng)與醫(yī)生咨詢后無法接受而要求取出。③2例因體重增加不能耐受取出，占7.7%(2/26)。其中1例放置7個月體重增加10kg,另1例放置6月體重增加4kg。④2例計劃懷孕妊娠取出，1例嚴重便秘取出(放置后出現(xiàn)漸進性便秘，多種方法治療未緩解，放置22個月取出，取出1個月后便秘緩解)。

2.5 曼月樂治療無效的AM患者使用依托孕烯植入劑情況

本研究12例AM患者，均伴痛經(jīng)及月經(jīng)量過多，放置依托孕烯植入劑前均有使用曼月樂治療病史。由于子宮大及月經(jīng)量多導致曼月樂下移或脫落，經(jīng)充分知情選擇后放置依托孕稀植入劑，大部分患者月經(jīng)量減少，痛經(jīng)緩解或消除，隨訪24月，僅2例治療無效取出。24個月續(xù)用率高達83.3%。

3 討論

本研究顯示，依托孕烯植入劑能快速、持久地明顯緩解或者消除痛經(jīng)癥狀，月經(jīng)量明顯減少。放置6月時痛經(jīng)治愈率為75.4%，24個月時為93.9%。依托孕烯植入劑放置后6個月閉經(jīng)/月經(jīng)稀發(fā)的發(fā)生率為54.7%，24個月閉經(jīng)/月經(jīng)稀發(fā)的發(fā)生率為58.1%。依托孕烯植入劑放置后痛經(jīng)緩解、月經(jīng)量明顯減少與國外文獻報道相一致。Walch 等[6]報道，在EM伴有痛經(jīng)的使用者中進行的臨床觀察顯示，能夠改善患者的疼痛評分。周建政等[7]報道放置依托孕烯植入劑后能夠改善子宮腺肌病患者的疼痛及減少月經(jīng)量。賈太洲等[8]報道放置依托孕烯植入劑1年的痛經(jīng)緩解率為91.67%。楊海艷等[9]報道皮下埋植 Implanon是治療痛經(jīng)效果確切、較為安全的方法。

依托孕烯植入劑的作用機制是抑制排卵，同時可誘導子宮內(nèi)膜萎縮，減少月經(jīng)量，甚或出現(xiàn)閉經(jīng)，同時能緩解痛經(jīng)[10]。EM和AM患者大部分仍有避孕需求，選擇一種既能避孕，又有治療作用的方法，會給廣大EM和AM的婦女帶來更大的益處。本研究觀察發(fā)現(xiàn)依托孕烯植入劑對治療EM和AM有明顯療效。另外，依托孕烯植入劑放置簡便，可持續(xù)治療3年，克服了傳統(tǒng)藥物長期口服耐受性或依從性差、停藥后常復發(fā)的缺點，全身不良反應少，不影響生育力，同時還有很好的避孕效果，可降低手術(shù)率及相應的風險，容易被患者接受。

本研究12例伴痛經(jīng)及月經(jīng)量過多的AM患者有使用曼月樂脫落史，因不愿意手術(shù)而放置依托孕稀植入劑，大部分患者月經(jīng)量減少，痛經(jīng)緩解或消除，隨訪24月，僅2例治療無效取出，續(xù)用率高達83.3%。提示，對放置曼月樂脫落而又不愿意手術(shù)治療的AM患者，放置依托孕烯植入劑可能也是一種較好的選擇。

本研究中26例終止使用者中， 最主要的副作用為出血模式改變，包括閉經(jīng)/月經(jīng)稀發(fā)、不規(guī)則和(或)點滴出血，這也是取出的最主要原因。陰道點滴出血為依托孕烯植入劑使用過程中一個非常棘手的問題，目前還沒有妥善解決的方法，但出血量很少，一般無需特殊處理，不影響日常生活，經(jīng)充分咨詢解釋后患者多能接受[11]。本研究中放置依托孕烯植入劑后的2例陰道大出血，提醒臨床醫(yī)師警惕放置依托孕烯植入劑后的惡性出血。除陰道出血模式的改變外，其他不良反應主要表現(xiàn)為體重增加、痤瘡、乳房脹痛、情緒改變、性欲減退等，但不影響其續(xù)用率。