腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠及對術后宮內妊娠的影響

陳麗鵑 陶 萍

安徽省滁州市第一人民醫(yī)院(239001)

輸卵管妊娠是臨床最為常見的異位妊娠，以輸卵管壺腹部妊娠最為多見，輸卵管峽部次之，傘部、間質部最少見，確切病因尚不十分明確[1-2]。臨床常見表現為下腹疼痛、停經、陰道不規(guī)則流血、暈厥或休克等，危及患者生命安全；同時會損傷輸卵管系膜及周圍血管組織，形成局部炎癥，導致患者生育能力下降或無法生育[3-4]。近年來，腹腔鏡技術在外科手術中廣泛應用，臨床效果顯著，逐漸取代傳統(tǒng)的開腹輸卵管切除術[5-6]。目前，國內對腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠臨床效果存在一些爭議。本研究對腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠的臨床效果及對術后宮內妊娠影響因素進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年2月本院收治的輸卵管妊娠有生育要求患者為研究對象。根據患者意愿、患側輸卵管及對側輸卵管情況選擇手術方案，行保守性手術治療50例為保守組，行患側輸卵管切除術為切除組。納入標準：保守性手術：患者有生育要求，堅決保留患側輸卵管；對側輸卵管出現堵塞、黏連或缺損等異常。輸卵管切除術：重復同側輸卵管妊娠且對側輸卵管正常；患者要求切除患側輸卵管；已生育且對側輸卵管正常。兩組均在本院治療，能配合本研究方案。排除標準：存在肝腎功能不全及重要臟器疾??；合并免疫系統(tǒng)缺陷、血液系統(tǒng)疾??；既往有精神障礙。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批，治療方案均獲得患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

①腹腔鏡保守性手術治療[7]：行四孔操作法，確定輸卵管妊娠部位，對輸卵管傘端妊娠直接從傘部取出胚胎組織，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，采用雙極電凝止血；對輸卵管壺腹部及峽部妊娠清理殘留積血，看清胚囊在輸卵管著床部位后，沿輸卵管表面腫脹薄弱處縱向線性剪開達輸卵管管腔，將妊娠物完全暴露，用沖洗器在妊娠物與輸卵管間沖洗分離，待妊娠物大部分剝離后再輕輕取出，勿擠壓、刮離妊娠組織；創(chuàng)面出血較少可邊沖洗邊使用雙極電凝止血，出血較多時先用雙極電凝將妊娠段輸卵管系膜內血管電凝，再根據創(chuàng)面出血情況進行止血。②輸卵管切除術治療：用分離鉗夾住患者患側輸卵管，自輸卵管傘端開始依次凝切輸卵管系膜至接近宮角處，切除輸卵管置標本袋中，止血消毒后關閉切口。若患者出現盆腔黏連行黏連分解及黏連帶切除術，若出現對側輸卵管傘端閉鎖均行造口術。手術過程中密切監(jiān)測患者各項生命體征變化，出現異常立即緊急處理。保守手術治療中于輸卵管系膜注射MTX。術后血HCG水平不穩(wěn)定及降低緩慢時，或伴有附件包塊及出血者，視診斷情況給予藥物或再次手術治療。

1.3 觀察指標

①手術指標及術后恢復：記錄患者手術出血量，手術時間、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間及術后住院時間。②術后輸卵管再通：術后第二次月經結束后3～7天實施輸卵管碘油造影，判斷輸卵管再通情況。③術后妊娠：術后隨訪1年，記錄妊娠情況。④妊娠影響因素：分析術后影響患者宮內妊娠因素。

1.4 盆腔黏連分度標準

根據盆腔黏連程度、黏連范圍、有無子宮直腸窩封閉、雙側卵巢輸卵管是否與周圍組織黏連、雙側輸卵管是否閉鎖5方面進行量化評分，各項分值為0～3分，將各項指標的評分數相加：0～1分為無黏連，2～5分為輕度黏連，6～9分為中度黏連，10～14分為重度黏連。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

保守組50例，年齡(27.4±3.3)歲(18～36歲)，停經45.5±4.8d；術前血絨毛膜促性腺激素(HCG)1743.34±1463.42 IU/L,輸卵管包塊直徑3.12±0.89cm；有15例存在異位妊娠史，9例已切除一側輸卵管，6例再次同側輸卵管妊娠因患者要求行保守性手術。切除組30例，年齡(28.1±3.1)歲(20～35歲)，停經46.0±4.7d；術前血HCG 1669.89±1401.12 IU/L,輸卵管包塊直徑3.02±0.78cm；4例有異位妊娠史，5例同側輸卵管再次妊娠。兩組上述資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 手術指標及術后恢復情況

切除組手術時間、術中出血量少于保守組(P<0.05)，術后尿管保留時間、肛門排氣時間及術后住院時間兩組無差異(P>0.05)。保守組術后3例血HCG無明顯降低(HCG下降程度<20%)，采用甲氨蝶呤(MTX)肌內注射(每天0.4 mg/kg)，4周內血HCG 轉陰；1例因腹腔內出血行輸卵管切除術，手術2周后血HCG恢復正常，其余患者血HCG均在3周內恢復正常。切除組患者血HCG均在術后2周內轉陰。見表1。

2.3 術后輸卵管通暢情況

術后碘油造影結果顯示，保守組雙側輸卵管通暢30例(60.0%)，手術側輸卵管通暢42例(84.0%)、不通8例(16,0%)，對側輸卵管通暢40例(80.0%)、不通10例(20.0%)；切除組對側輸卵管通暢25例(83.3%)，5例不通(16.7%)。對雙側輸卵管不通患者1年后行手術治療以改善輸卵管通暢情況。

2.4 術后妊娠情況

術后隨訪結果顯示，兩組宮內妊娠率、異位妊娠率及未孕比例均無差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組手術指標及術后恢復情況比較

表2 兩組術后妊娠情況比較[例(%)]

2.5 影響術后妊娠因素分析

單因素分析結果顯示：年齡、患側輸卵管破裂、對側輸卵管閉鎖及術后對側輸卵管通暢與術后宮內妊娠無相關性(P>0.05)，術前HCG水平、盆腔黏連、異位妊娠史及術后患側輸卵管通暢與術后宮內妊娠有相關性(P<0.05)。見表3。

表3 影響術后宮內妊娠的單因素分析

2.6 多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的結果作為自變量進行多因素分析。結果顯示，影響術后宮內妊娠的獨立相關因素：術前HCG水平、盆腔黏連、異位妊娠史、術后輸卵管患側通暢(P<0.05)。見表4。

表4 影響術后宮內妊娠的多因素logistic回歸分析

3 討論

異位妊娠若不及時治療可能造成大出血，威脅患者生命安全并影響生育能力[8-9]。腹腔鏡手術在治療輸卵管妊娠中發(fā)揮了重要作用，患者接受度高[10]。對輸卵管妊娠，探尋保守性治療的臨床價值，提高術后正常妊娠率，是目前臨床研究熱點。本研究探討腹腔鏡保守性手術后影響宮內妊娠的因素，以提升手術治療效果，為患者制定合適的手術方案。

腹腔鏡保守治療適用于有生育要求、較年輕的輸卵管妊娠患者[12]。傳統(tǒng)的輸卵管切除術對僅剩一側輸卵管且未曾生育患者而言增加術后自然生育難度，降低術后正常受孕率[13]。目前大部分學者認為保守手術后有較高的宮內妊娠率，但對術后異位妊娠率和不孕率仍存在爭議[14]。本研究發(fā)現，切除組手術時長、術中出血量均少于保守組，但兩組術后尿管停留、肛門排氣及術后住院等時間未見差異，說明保守性手術可能會因手術操作原因，導致手術出血量及手術時長過長，但術中及時電凝止血降低出血風險，與輸卵管切除術者術后恢復時間差異不大。隨訪顯示術后宮內妊娠率、宮外妊娠率及未孕比例兩組未見差異，實施保守性治療并未減少術后正常妊娠率。有研究認為[15]，輸卵管妊娠患者保守性手術治療后，影響生育功能的因素較多。經單因素及多因素分析顯示：患者手術前HCG水平、異位妊娠史、盆腔黏連及術后患側輸卵管通暢程度等均與生育功能存在相關性，而術后患側輸卵管通暢利于患者術后宮內妊娠，提高正常受孕率。患者術前HCG水平高、盆腔黏連嚴重及有異位妊娠史是術后宮內妊娠的影響因素，分析認為術前HCG水平過高，滋養(yǎng)細胞侵入輸卵管粘膜甚至漿膜層，胚囊取出需反復止血對輸卵管功能可能造成影響，損傷生育功能；而既往無異位妊娠史的患者術后宮內妊娠可能性更大。由此可見，術前HCG水平≤2000IU/L、無或輕度盆腔黏連、無異位妊娠史及術后患側輸卵管通暢的患者實施保守性手術后更易獲得宮內妊娠。

本研究腹腔鏡保守性手術中出血量較多，可能與輸卵管切除術相比保守性手術更為復雜；術中需根據輸卵管病變程度評估輸卵管功能，以盡可能保留輸卵管系膜組織，減少對卵巢功能的損害，致使手術時間較長，造成組織出血量較多，因此采用雙極電凝止血，及時修復輸卵管系膜內血管分支，建立血液循環(huán)，降低輸卵管的壞死率。輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術治療，術中適度止血，術后動態(tài)監(jiān)測HSG情況，根據具體情況及時給予殺胚治療，阻斷殘留絨毛生長，減少術后再次手術并預防異位妊娠。

綜上所述，腹腔鏡保守性手術治療，安全性高、創(chuàng)傷小，未降低術后正常妊娠率。對有生育要求的輸卵管妊娠患者，早期實施腹腔鏡保守性手術治療，可有效改善患者生育功能障礙，但手術還應考慮患者個人意愿及病情程度具體分析，制訂適宜的手術方案。