流產(chǎn)術(shù)后皮下埋植與宮內(nèi)放置TCu220 IUD避孕效果分析

李詠梅 黃敬東 蔣慶蘭 王雪珍

四川省樂山市中醫(yī)院(614000)

人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠雖操作簡單、完全流產(chǎn)率高，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其是反復(fù)流產(chǎn)對(duì)女性身心健康極為不利，尋找安全、有效的長效避孕措施以避免術(shù)后再次妊娠十分重要[1]。含銅宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是目前我國育齡女性應(yīng)用最為廣泛的一種長效避孕方式，但也存在一定脫落、帶器妊娠等問題，影響流產(chǎn)后避孕效果[2]。皮下埋植避孕可緩慢釋放孕激素達(dá)到避孕效果[3]。本研究通過前瞻性隨機(jī)設(shè)計(jì)，對(duì)兩種避孕方式在人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用有效性及安全性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月本院行人工流產(chǎn)術(shù)且有長期避孕需求的300例育齡女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35歲，意外妊娠孕周≤12周，自愿要求行人工流產(chǎn)且無明顯禁忌證，自愿接受長效避孕干預(yù)，既往身體健康、月經(jīng)正常，隨訪時(shí)間≥24個(gè)月，簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)術(shù)后可疑組織殘留、子宮穿孔、妊娠物不新鮮、可疑感染者，合并生殖道畸形或腫瘤、子宮脫垂、宮頸口松弛等，異位妊娠史、葡萄胎史、長效避孕干預(yù)史，存在節(jié)育器放置禁忌或?qū)ζは侣裰菜幬镞^敏，吸煙史，合并其他嚴(yán)重慢性疾病。脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途失訪或未能按要求隨訪，自動(dòng)退出研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 放置方法

術(shù)前做好相關(guān)咨詢工作取得配合。埋植組采用Implanon皮下埋植劑(荷蘭歐加農(nóng)公司)，單根含依托孕烯68mg，于人工流產(chǎn)術(shù)后放置。IUD組采用TCu220 IUD(無錫天一醫(yī)療器械有限公司)，銅表面積220mm2，在流產(chǎn)術(shù)后B超引導(dǎo)下放置好。所有對(duì)象均隨訪24個(gè)月，分別于術(shù)后1、6、12、18、24月接受門診隨訪復(fù)查，期間不適隨診，由專人記錄隨訪情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①不良事件：記錄隨訪期間內(nèi)妊娠、脫落(IUD自行脫離宮腔或下移)、因癥取出(因各種不良反應(yīng)取出埋植劑或IUD)、盆腔感染等不良事件發(fā)生率。②副反應(yīng)：記錄不同隨訪時(shí)間段發(fā)生與避孕相關(guān)副反應(yīng)情況，包括月經(jīng)量增多(月經(jīng)量較既往增加≥50%)、經(jīng)期延長(月經(jīng)持續(xù)≥8d)、月經(jīng)稀發(fā)(月經(jīng)周期>35d)或閉經(jīng)(停經(jīng)>6個(gè)月)、陰道不規(guī)則出血(非月經(jīng)周期的兩次月經(jīng)中間發(fā)生不規(guī)則陰道出血)、局部不適感(包括異物感、下腹墜脹感等)。③續(xù)用率：記錄不同隨訪截至?xí)r間避孕方式續(xù)用情況。④生活質(zhì)量：分別于術(shù)前、術(shù)后6、12、24月采用簡明健康狀況問卷(SF-36)[4]評(píng)價(jià)女性生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康共8個(gè)維度36個(gè)問題，總得分為各維度得分相加并換算成百分制，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

300例流產(chǎn)術(shù)后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為埋植組、IUD組各150例，經(jīng)脫落剔除后分別得到147例、143例。埋植組年齡(28.6±6.0)歲(20～35歲)，孕(3.5±1.3)次(1～6次)，月經(jīng)周期(29.0±2.6)d(26～31d)，經(jīng)期(4.7±1.1)d(3～6d)，宮腔深度(8.0±1.0)cm(7～10 cm)；IUD組年齡(28.8±5.9)歲(21～35歲)，孕次1～6(3.4±1.1)次，月經(jīng)周期(28.7±2.5)d(26～31d)，經(jīng)期(4.6±0.9)d(3～7d)，宮腔深度(8.1±1.3)cm(6～10 cm)；兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組隨訪時(shí)間內(nèi)不良事件發(fā)生情況

隨訪24個(gè)月內(nèi)，埋植組帶藥妊娠率為0，因癥取出率、不良事件總發(fā)生率均低于IUD組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組隨訪時(shí)間內(nèi)不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組不同隨訪時(shí)間與避孕相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生情況

隨時(shí)間推移，兩組避孕相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率均呈下降趨勢(shì)；埋植組月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、局部不適感總發(fā)生率均低于IUD組，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)總發(fā)生率高于IUD組(均P<0.05)；兩組陰道不規(guī)則出血總發(fā)生率比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同隨訪時(shí)間避孕相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組不同隨訪時(shí)間續(xù)用情況

截至術(shù)后24個(gè)月，埋植組續(xù)用率高于IUD組(P<0.05)。見表3。

2.5 兩組不同隨訪時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分

兩組術(shù)后6、12、24個(gè)月SF-36評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，且埋植組12、24個(gè)月SF-36評(píng)分高于同期IUD組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)后不同隨訪時(shí)間續(xù)用情況比較[例(%)]

表4 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較(分，

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)后婦女多數(shù)有長期避孕需求。當(dāng)前可供選擇的避孕措施主要包括絕育手術(shù)、短效避孕及長效避孕，其中絕育手術(shù)因不可逆性、對(duì)健康影響等原因接受度不高[5]；短效避孕包括避孕工具及避孕藥使用，但存在使用不當(dāng)、藥物漏服等，且需伴侶配合，易出現(xiàn)避孕失敗[6]；長效避孕包括皮下埋植劑、IUD、陰道環(huán)等，一次放置無需額外操作及伴侶配合，能提高避孕依從性、有效性，適合有長期避孕需求的婦女[7]。

TCu220 IUD屬于第2代T形IUD，在人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置方便且成功率高[8]。銅表面積為220mm2，通過持續(xù)、長久釋放銅離子發(fā)揮良好避孕效果[9]。但含銅IUD置入可對(duì)子宮內(nèi)膜造成機(jī)械性刺激，產(chǎn)生異物感、不適感，且銅離子可加重異物炎性反應(yīng)，導(dǎo)致宮腔氧自由基損傷、局部纖溶活性增加、前列腺素異常等，最終引起月經(jīng)改變，含銅IUD置入不可避免存在一定盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)，存在一定脫落[10]。Implanon為單根皮下埋植劑，植入、取出均較簡單，其以乙烯-醋酸乙烯共聚物為載體材料，含依托孕烯68mg，釋放時(shí)間長達(dá)3年，可有效抑制排卵，且能通過改變子宮內(nèi)膜形態(tài)、宮頸粘液性質(zhì)及輸卵管正常蠕動(dòng)阻礙受精卵著床，避孕有效率達(dá)99%以上[11]。據(jù)既往報(bào)道顯示[12]，Implanon對(duì)婦女雌激素、骨密度、肝功能等無影響，且對(duì)痛經(jīng)有一定緩解作用，其主要副反應(yīng)可導(dǎo)致月經(jīng)模式改變。

本研究顯示，隨訪24個(gè)月內(nèi)，埋植組妊娠率為0，IUD組妊娠率為2.1%，說明兩組避孕效果均較好；IUD組存在一定脫落、盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)；埋植組因癥取出率及不良事件總發(fā)生率均低于IUD組，提示皮下埋植劑總體應(yīng)用效果更佳、女性耐受性更好，與既往報(bào)道類似[13]；月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、局部不適感總發(fā)生率均低于IUD組，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)總發(fā)生率高于IUD組，說明皮下埋植劑主要副反應(yīng)為月經(jīng)減少或閉經(jīng)，而含銅IUD可導(dǎo)致經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、局部不適感，皮下埋植劑整體副反應(yīng)更小。截至術(shù)后24月，埋植組續(xù)用率高于IUD組，顯示出皮下埋植劑順應(yīng)性更高，可能與其避孕效果好、不良事件及副反應(yīng)發(fā)生率少、女性接受度更高有關(guān)。皮下埋植劑或含銅IUD的避孕效果、副反應(yīng)發(fā)生情況可影響婦女生活質(zhì)量[14]。本研究兩組術(shù)后6、12、24個(gè)月SF-36評(píng)分均高于術(shù)前，說明兩種避孕均有利于改善女性生活質(zhì)量，可能與其能消除女性意外妊娠恐懼、不影響女性性生活質(zhì)量有關(guān)，且皮下埋植劑術(shù)后12、24個(gè)月婦女SF-36評(píng)分高于同期放置IUD婦女，可能與皮下埋植劑不良事件及副反應(yīng)少、能改善痛經(jīng)、減少因月經(jīng)過多或痛經(jīng)對(duì)女性生活、工作、社交等影響有關(guān)。

綜上所述，人工流產(chǎn)術(shù)后采取皮下埋植劑或放置含銅IUD避孕效果均較好，且皮下埋植劑避孕不良事件、避孕相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率更低，更利于改善女性生活質(zhì)量。