阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗塞的護理對策探討

萬燕鈴，劉媛媛，楊文華，周艷平，崔敏，劉海燕

（山東省東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257091）

0 引言

腦梗塞發(fā)病原因為動脈血管（顱內或顱外）出現(xiàn)狹窄或閉塞改變，而代償性側支循環(huán)尚未建立，腦組織缺血而不能滿足正常代謝水平的需求而出現(xiàn)腦軟化、壞死[1]。治療急性腦梗塞的原則為早期恢復病變血管的供血功能，滿足腦組織的代謝水平，恢復大腦功能[2]。溶栓治療室目前臨床治療腦梗塞的最為推崇的方法，早期溶栓治療可在腦神經(jīng)組織未出現(xiàn)不可逆性損傷時就恢復病變血管的供血功能，顯著降低腦梗塞的致殘率和死亡率，具有較好的臨床預后，但溶栓后會出現(xiàn)繼發(fā)性出血、再灌注腦損傷、溶栓手再閉塞、腦水腫等并發(fā)癥，因此溶栓后的護理與治療效果關系十分密切。本項研究選取我院2017 年12 月至2019 年1 月腦梗塞溶栓患者40 例為研究對象，分析阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗塞的護理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2017 年12 月至2019 年1 月腦梗塞溶栓患者40 例為研究對象，男19 例，女21 例，年齡49-75 歲，平均（61.4±7.2）歲，所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦梗塞診斷標準[3]，其中發(fā)病3小時之內者有28 例，6 小時之內者12 例，所有患者均符合溶栓治療的治療指征。將患者隨機分為觀察組和對照組各20例，所有患者均自愿參與本項研究，并簽署知情同意書，兩組患者性別、年齡等一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法。阿替普酶（愛通立），20 mg/支，劑量0.9 mg/Kg，100 mL 生理鹽水溶解，其中10%在1 分鐘內靜脈推注，剩余90%1 小時內靜脈滴注或微量泵泵入，用藥最大劑量＜90 mg，患者在24 小時內不宜進行置導尿管或胃管等有創(chuàng)操作或使用阿司匹林等藥物，治療后6 小時、24 小時、7 天檢查凝血四項，1 天后頭顱CT 檢查。對照組實施常規(guī)護理模式，熟悉患者的臨床癥狀、基本資料、輔助檢查、危險因素等信息，對患者進行溶栓治療的指征、禁忌癥進行初步評估，并預判患者溶栓治療的可行性和臨床效果，觀察組在對照組的基礎上給予優(yōu)質綜合護理，具體如下：

1.2.1 心理護理：腦梗塞發(fā)病急、進展快，患者多由肢體功能或語言功能突然出現(xiàn)障礙來院就診，患者缺乏前期的心理準備，且對病變預后的期望值較高，在對患者進行溶栓并發(fā)癥介紹時患者多會出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，所以護理人員有必要在患者溶栓治療前進行心理護理，提高患者治療依從性。

1.2.2 溶栓前護理：為盡快恢復病變血管的供血功能，減少患者發(fā)病到給藥時間，我院特建立了溶栓綠色通道，患者入院后護理人員首先了解病史、既往史，檢查患者生命體征、瞳孔、意識、語言功能、四肢肌力和肌張力等，遵醫(yī)囑1 小時內完善患者溶栓前檢查，包括：凝血功能、血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等，床旁急救藥品及設備準備齊全。如收縮壓＞180 mmHg，舒張壓＞110 mmHg 是導致腦出血的高危因素[4]，因此溶栓前需嚴密觀察患者血壓變化。

1.2.3 溶栓時護理：留置針穿刺，穿刺靜脈選擇粗直的血管，用藥時觀察藥物有無外滲，杜絕與其他藥物在同一通路輸入，全程心電監(jiān)護，增加巡床次數(shù)，注意患者意識、肢體、語言變化，每15 分鐘檢測1 次血壓，患者如有頭痛需立即報告主管醫(yī)師。本項研究中，所有患者采用上肢靜脈給藥，患者在治療過程中未出現(xiàn)不適癥狀，病情較平穩(wěn)。

1.2.4 溶栓后護理：①預防出血的護理，溶栓治療最常見的并發(fā)癥就是出血，這是由于缺血后血管壁出現(xiàn)損傷，繼發(fā)了纖溶系統(tǒng)、使凝血功能障礙，血腦屏障結構破壞通透性增加，出現(xiàn)再灌注后的出血。如果出現(xiàn)顱內大量出血會危及患者生命安全，所以溶栓后6 小時檢查凝血功能和血常規(guī)，1 天后復查CT，如患者無出血傾向則口服阿司匹林300 mg/天，10 天后可100 mg/天長期服用，囑患者遵醫(yī)囑定期檢測血小板、血常規(guī)和出凝血時間，預防溶栓后再出血。如患者清醒溶栓后2 小時可進食少量易消化、溫涼半流質或流質飲食，禁熱食、硬食等可導致上消化道出血的食物。溶栓后24 小時內不可進行導尿、胃管插入等有創(chuàng)操作，如疾病治療所需穿刺，則需延長穿刺后加壓時間，一般10 分鐘之上，另外囑患者不能摳鼻、刷牙或口腔護理時盡量輕柔，避免粘膜出血，多食用富含膳食纖維的食物，保持大便通暢，避免大笑、咳嗽、屏氣用力排便等，以免發(fā)生顱內出血意外。②再灌注損傷的觀察 再灌注損傷可導致腦水腫，出現(xiàn)顱內高壓，嚴重者形成腦疝危及患者生命，顱內高壓的癥狀主要為噴射狀嘔吐、劇烈頭痛、嗜睡、血壓升高、視神經(jīng)乳頭水腫、呼吸不規(guī)則等，護理人員在巡視時如發(fā)現(xiàn)以上癥狀需立即通知在崗醫(yī)師。③早期康復護理，患者溶栓后24 小時內絕對臥床，待24 小時后如生命體征穩(wěn)定，可行早期肢體功能和語言功能的康復性訓練。體位擺放：患側肢體需保持良姿位，下肢墊軟枕直到足外側避免足下垂；按摩：由頭部開始，依次按摩頭部、上肢、下肢、每次按摩20 分鐘，注重患者關節(jié)活動能力恢復，每次按摩時間和力度因患者而已。言語功能可通過復述、看圖說話進行訓練，患者病情好轉后逐漸進行進食、穿衣、下床活動，要求家屬參與康復訓練，以增加患者的安全感。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

1.3 判定標準。比較兩組患者溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生率和神經(jīng)功能。其中并發(fā)癥主要包括機體各部位的出血。神經(jīng)功能通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS 進行評價，記錄溶栓前、溶栓后6 小時、24 小時、7 天的分值，分值與神經(jīng)功能呈反比。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用（）表示，檢驗方法為t 檢驗，計數(shù)資料使用%表示，檢驗方法為卡方檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較。觀察組顯著高于觀察組（P＜0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能（NIHSS 評分）的比較。兩組患者溶栓前NIHSS 評分無統(tǒng)計學差異P＞0.05），而觀察患者溶栓后6 小時、24 小時、7 天后的NIHSS 評分顯著低于對照組（P＜0.05），對詳見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能（NIHSS 評分）的比較

表2 兩組患者神經(jīng)功能（NIHSS 評分）的比較

項目 觀察組 對照組 T P溶栓前 17.53±4.6 17.15±5.3 0.284 ＞0.05溶栓后6 小時 12.17±2.9 16.42±4.3 3.662 ＜0.05溶栓后24 小時 8.22±2.5 15.18±3.6 5.829 ＜0.05溶栓后7 小時 6.31±1.9 12.47±3.1 4.957 ＜0.05

3 討論

急性腦梗塞發(fā)病急，進展快，患者自發(fā)病至出現(xiàn)不可逆性腦損傷時間窗口小，一經(jīng)診斷需要立即進行溶栓治療[5]，阿替普酶具有較好的溶栓效果，是人體的纖維蛋白酶原激活劑，半衰期短，無抗原性，可與血栓的纖維蛋白原結合而不激活血液內的纖溶酶原，不會激活全身纖溶系統(tǒng)，具有一定安全可靠性[6]。但心理護理、溶栓前、溶栓中、溶栓后的護理仍然對患者的預后具有一定的決定作用。

患者及家屬對腦梗塞雖有一定的常識性了解，但對溶栓治療的認知仍有盲區(qū)，尤其是對并發(fā)癥的畏懼而不敢進行嘗試溶栓治療，護理人員需對患者進行心理護理，提高患者的治療依從性，積極配合醫(yī)護人員的治療，有利于保證臨床的良好預后。溶栓時需密切觀察患者的凝血功能，如無異?？勺襻t(yī)囑給予患者三天阿替普酶治療，可達到良好的治療效果[7]，溶栓時護理人員需增加巡視次數(shù)，觀察患者的生命體征，注意有無內出血的臨床癥狀，如有異常需立即通知在崗醫(yī)師，并遵醫(yī)囑對癥處理。溶栓后不得放松繼發(fā)性出血的警惕性，在患者生命體征平穩(wěn)后可進行早期的功能鍛煉，可有效提高肢體功能和語言功能的改善效果。

在本項研究中，通過心理護理及貫穿整個溶栓過程前后的有效護理，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5%，顯著低于對照組25%，且溶栓后各階段觀察組NIHSS 評分顯著低于對照組，充分說明了護理的臨床價值。

綜上所述，通過有效的護理干預，急性腦梗塞患者早期使用阿替普酶溶栓治療可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于神經(jīng)功能的改善，操作安全、可靠值得推廣。