基于ERAS 理念指導(dǎo)的腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的臨床體會(huì)分析

凡豫新，蔡天勇，秦元鼎，諶偉明，郭強(qiáng)

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師阿拉爾醫(yī)院 普外科，新疆 阿拉爾 843300）

0 引言

門(mén)靜脈高壓癥是指各種原因?qū)е碌囊蚤T(mén)靜脈壓力升高為特點(diǎn)的綜合征，一系列疾病都可以導(dǎo)致，而不只是其中某一種。門(mén)靜脈高壓癥在我國(guó)大多數(shù)是由于肝硬化導(dǎo)致的，乙肝病毒感染、丙肝病毒感染都可以導(dǎo)致肝硬化，肝硬化會(huì)繼發(fā)門(mén)靜脈高壓癥。另外長(zhǎng)期飲酒出現(xiàn)的酒精性肝硬化、南方血吸蟲(chóng)病也會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓癥，某些胰腺疾病或者一些先天性的代謝性疾病也會(huì)引發(fā)門(mén)靜脈高壓癥。門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)以門(mén)靜脈壓力升高，繼發(fā)出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張，脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水為臨床特點(diǎn)。我國(guó)隨著腹腔鏡的技術(shù)水平攀升，以及設(shè)備的持續(xù)更新，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)在我國(guó)已經(jīng)逐漸展開(kāi)，并且取得了不錯(cuò)的臨床效果。ERAS 又叫快速康復(fù)外科，它包括麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)護(hù)理、藥物等多個(gè)方面，通過(guò)快速康復(fù)外科工作可以讓病人手術(shù)后的恢復(fù)加快，傷口愈合的比較快，從而使得患者住院時(shí)間縮短[1]。本研究以ERAS 為理念指導(dǎo)，行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018 年10 月至2019 年4 月我院收治的40 例門(mén)靜脈高壓癥患者行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療作為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽方法將其隨機(jī)分為常規(guī)組和觀察組各20 例，兩組患者均經(jīng)過(guò)檢查、彩超、CT 等方法證實(shí)為門(mén)靜脈高壓癥，且兩組患者均無(wú)明顯的心肺疾病，手術(shù)前肝功能Child A 級(jí)或者B 級(jí)，沒(méi)有手術(shù)禁忌證，兩組患者脾大、脾功能亢進(jìn)、胃底食管下段靜脈曲張明確，同時(shí)對(duì)于胃底食管下段曲張靜脈破裂出血者、上腹部有過(guò)手術(shù)者、有過(guò)內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎手術(shù)者均沒(méi)有歸納在研究對(duì)象之中；其中常規(guī)組男24 例，女16 例；年齡34-68 歲，平均（46.25±3.57）歲；觀察組男27 例，女13 例；年齡35-70 歲，平均（47.68±3.72）歲，比較兩組患者的基本資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法。手術(shù)前準(zhǔn)備：兩組均對(duì)血常規(guī)、上消化道鋇餐、肝功能、上腹部強(qiáng)化CT、心肺功能等檢查進(jìn)行完善，對(duì)患者進(jìn)行明確的診斷，有手術(shù)禁忌證的進(jìn)行排除。常規(guī)組：采用以往傳統(tǒng)的常規(guī)圍手術(shù)期處理方案，具體流程包括對(duì)患者入院后的病情宣導(dǎo)、手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行灌腸、患者在手術(shù)前八至十二小時(shí)禁食、在手術(shù)前四至六小時(shí)禁飲、手術(shù)前放置胃管以及尿管等[2]。觀察組采取加速度康復(fù)外科方案，其中包括在手術(shù)前對(duì)患者以及家屬進(jìn)行宣教，將腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的大致流程告知給對(duì)方，使得患者的情緒安穩(wěn)下來(lái)，在手術(shù)前讓患者服用二到三天的口服緩瀉劑，不機(jī)械式的進(jìn)行灌腸，在患者睡覺(jué)前給予地西泮用作睡眠改善，在手速前的六至八小時(shí)分次數(shù)的給予口服流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)餐600-800 mL，營(yíng)養(yǎng)餐的熱量為600-800 kcal，在手術(shù)前二至三小時(shí)給予患者10%葡萄糖溶液250-300 mL，以此來(lái)縮短手術(shù)前前的禁飲食時(shí)間，從而降低手術(shù)后的胰島素抵抗等[3]。手術(shù)時(shí)流程：在麻醉時(shí)，兩組患者均采取氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，給予足量的肌松劑，讓腹壁肌肉保持松弛狀態(tài)，觀察組在這基礎(chǔ)上使用副作用較少的短時(shí)效雙酯型非除極肌松劑美維庫(kù)銨等；在體位及切口位置上，患者應(yīng)取仰臥位，左側(cè)腰腹部位墊高，雙腿分開(kāi)，行手術(shù)者位于患者的右側(cè)，助手則是站在患者左側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間；常規(guī)組根據(jù)血壓、心率情況進(jìn)行常規(guī)輸液，觀察組根據(jù)血壓、心率、容量檢測(cè)等指標(biāo)行控制性輸液[4]。手術(shù)后處理：兩組均給予補(bǔ)液、保肝、預(yù)防感染等常規(guī)措施，除此之外常規(guī)組用傳統(tǒng)的術(shù)后處理方案，觀察組用ERAS 處理方案，包括患者穩(wěn)定后主動(dòng)或者被動(dòng)的活動(dòng)四肢、術(shù)后六小時(shí)拔除胃管及尿管、術(shù)后一天進(jìn)食流質(zhì)性食物、術(shù)后兩天進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物、術(shù)后三天螺內(nèi)酯利尿治療等[5]。

1.3 對(duì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行比較，包括排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)飲時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、輸液總量、疼痛最高分、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)上述兩組患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 對(duì)上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，采取Fish-er 確切概率法檢驗(yàn)；對(duì)比以P＜0.05 為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

組別 例數(shù) 排氣時(shí)間（h）排便時(shí)間（h）下床時(shí)間（h）進(jìn)飲時(shí)間（h）進(jìn)食時(shí)間（h）輸液總量（mL）疼痛最高分（分）住院時(shí)間（d）常規(guī)組 20 78.5±19.3 102.3±38.6 20.1±8.4 20.2±5.2 33.4±7.1 6783.6±1163.8 4.8±2.5 12.1±2.4觀察組 20 43.6±6.9 40.35±10.65 10.7±3.6 8.4±3.9 14.3±5.2 5223±862.4 2.7±1.2 9.4±2.1 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組均順利完成手術(shù)，沒(méi)有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的案例，手術(shù)之后切口愈合狀況良好，沒(méi)有圍手術(shù)期死亡病例以及非計(jì)劃再次手術(shù)病例，沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如腹腔感染、消化道出血、腹腔出血、胃癱等，兩組手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)時(shí)的出血量均無(wú)顯著差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)飲時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、輸液總量、疼痛最高分、住院時(shí)間，觀察組明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

加速康復(fù)外科ERAS 的概念最早是由丹麥外科專(zhuān)家Henrik Kehlet 教授于 1997 年首次提出，丹麥哥本哈根大學(xué)哈維德夫醫(yī)院應(yīng)用ERAS 取得成功的典范，本研究以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、理療等諸多學(xué)科的參與，完成手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后諸多流程的優(yōu)化，能夠有效的縮短術(shù)后的排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)飲時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、輸液總量、住院時(shí)間，以及有效的減輕患者的疼痛[6]。

綜上所述，在ERAS 理念指導(dǎo)下進(jìn)行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥具有良好的安全性，可以使患者的術(shù)后康復(fù)速度加快，縮短患者住院時(shí)間，改善患者的手術(shù)體驗(yàn)，值得積極推廣與應(yīng)用。