社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施慢性病健康管理的模式探討與效果評價研究

曾瑜

（瀘州市龍馬潭區(qū)疾病預(yù)防控制中心，四川 瀘州 646600）

0 引言

慢性病主要是長期累計形成疾病形態(tài)損傷的疾病總稱，如糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病都是較為常見的慢性病，該類疾病病程長、病因復(fù)雜且病情遷延不愈，治療難度較大，嚴重影響患者生活質(zhì)量。隨著慢性病發(fā)病率的不斷升高，社區(qū)服務(wù)中心對慢性病的管理也越來越重視，慢性病健康管理模式的實施，能夠極大地提高社區(qū)患者對慢性病相關(guān)知識的掌握程度，增強其治療依從性，對患者生活質(zhì)量改善具有重要促進作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入病例100 例，均為社區(qū)服務(wù)中心2017年1 月至2019 年1 月的慢性病體檢患者，所有患者均符合慢性非傳染病診斷標準，均知曉本研究并自愿配合，排除精神疾病、意識障礙和不愿意配合的患者，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，研究組50 例，其中男29 例，女21 例；年齡為46-73 歲，平均（59.6±3.4）歲，疾病類型為高血壓18 例，冠心病12 例，糖尿病15 例，其他5 例。對照組50 例患者中男28 例，女22 例；年齡在45-74 歲，平均（59.8±3.3）歲，其中高血壓患者17 例，糖尿病患者16 例，冠心病13 例，其他4 例。研究組與對照組年齡、疾病類型及性別無明顯差異，P＞0.05，可用于臨床對比。

1.2 方法。對照組給予常規(guī)體檢及慢性病管理，收集患者基本資料，建立健康檔案，評估患者病情并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，加強對患者的健康教育，叮囑患者嚴格遵醫(yī)囑用藥。研究組在此基礎(chǔ)上給予信息收集-健康風險評估-個體化干預(yù)-再評價的慢性病健康管理模式，收集患者基本資料、實施體檢的同時對患者進行健康風險評估，主要包括疾病風險、生活方式、體力活動、膳食習慣等情況，并告知患者當前疾病狀況，給予有針對性的個性化膳食指導(dǎo)、健康改善計劃以及運動指導(dǎo)，糾正患者的不良飲食及生活習慣。之后定期對患者進行隨訪，可通過電話、微信等方式了解患者的飲食控制以及用藥等情況，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，并給予合理指導(dǎo)。通過定期家庭走訪，監(jiān)測患者各指標變化，并做好記錄。給予患者適當運動指導(dǎo)，根據(jù)患者具體情況制定個性化運動方案，增強患者機體免疫能力，改善患者病情。定期開展健康教育活動，根據(jù)患者的活動特點選擇合適的活動時間及地點，給患者發(fā)放慢性病預(yù)防和治療手冊或傳單，增強患者對慢性病相關(guān)知識的了解。對于文化程度不高或不識字的患者，可通過社區(qū)護理人員的操作演示、視頻、PPT 以模擬訓(xùn)練等形式，加強對患者的健康指導(dǎo)。定期組織開展健康教育講座、健康知識競賽等活動，建立社區(qū)宣傳欄，在宣傳欄張貼常見慢性病發(fā)病原因、用藥方法、預(yù)防措施以及注意事項等內(nèi)容以供社區(qū)居民閱讀，提高患者的疾病自我預(yù)防能力。嚴密觀察患者心理狀況，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的抑郁、焦慮等不良情緒，并給予有針對性的疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者實施自我疾病監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況及時復(fù)查。叮囑患者治療期間遵醫(yī)囑用藥，做好用藥監(jiān)督管理。多與患者溝通，了解患者存在的疑慮，并耐心解答，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，干預(yù)前后安排專業(yè)護理人員對患者進行疾病風險評估，組織患者實施自我健康管理，及時糾正患者存在的不足并給予有效指導(dǎo)，提高慢性病管理效果。

1.3 觀察指標。觀察和比較兩組干預(yù)前后的疾病知識知曉率、生活方式優(yōu)良率、服藥依從率以及膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)良率等情況，并采用生活質(zhì)量量表（SF-36）對兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量進行評分，得分越高表明患者僧會質(zhì)量越好。采用自制調(diào)查問卷評定兩組滿意度，總分為100 分，根據(jù)其得分情況分為三個層次，其中得分超過90 分為滿意，得分在70-90 分為基本滿意，得分不足70 分為不滿意，以基本滿意和滿意患者占總例數(shù)的比重為總滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。本研究數(shù)據(jù)用SPSS 21.0 軟件處理，計量數(shù)據(jù)用（）代表，n（%）代表計數(shù)資料，差異分別采用t 檢驗與卡方檢驗，用P＜0.05 表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后各指標比較。研究組與對照組干預(yù)前的疾病知識、膳食結(jié)構(gòu)、生活方式以及服藥依從性等情況比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），研究組干預(yù)后與對照組各指標比較均顯著較高，差異有有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 干預(yù)后各指標改善情況對比[n（%）]

2.2 干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較。兩組干預(yù)前的生活質(zhì)量評分無明顯差異（t=0.1351，P＞0.05），研究組干預(yù)后生活質(zhì)量評分與對照組的比較，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），詳細數(shù)據(jù)見表2。

表2 研究組與對照組生活質(zhì)量評分對比（，分）

表2 研究組與對照組生活質(zhì)量評分對比（，分）

時間 研究組 對照組 t P干預(yù)前 72.5±3.6 72.4±3.8 0.1351 0.8928干預(yù)后 91.3±4.2 82.5±3.9 10.8568 0.0000

2.3 干預(yù)后滿意度比較。研究組患者對慢性病健康管理干預(yù)模式的總滿意度達高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，χ2=6.0606，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

表3 研究組與對照組滿意度對比[n（%）]

3 討論

慢性病即長期積累形成疾病形態(tài)損害但不傳染的疾病，該類疾病往往病程長且不易治愈，其中高血壓、冠心病、糖尿病和腦卒中等都是較為常見的慢性病。慢性病發(fā)病隱匿，對患者心、腦、腎等重要臟器的損害較大，可嚴重影響患者生活質(zhì)量，增加患者經(jīng)濟負擔[2]。據(jù)有關(guān)資料報道，雖然我國已經(jīng)加大了對慢性病的綜合防控工作力度，但是惡性腫瘤、腦血管病等慢性病仍然是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，嚴重威脅患者生命安全，慢性病防控形勢依然嚴峻[3]。慢性病是多種因素共同作用的結(jié)果，患者個人生活方式、社會條件以及遺傳等都是導(dǎo)致慢性病的主要原因，有研究證實，身體活動不足、吸煙、飲酒、不健康飲食等均有可能誘發(fā)[4]。由于慢性病治療周期長，受經(jīng)濟狀況、周圍環(huán)境以及家庭支持等情況影響，很多患者在治療過程中很容易出現(xiàn)不按規(guī)定控制飲食、不遵醫(yī)囑用藥或不按時復(fù)查等情況，導(dǎo)致患者的疾病控制效果較差[5]。慢性病患者通常會存在不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，尤其是長期治療效果不佳的情況下患者依從性較差，所以除了及時有效的治療外，科學(xué)合理的健康管理也極為重要。慢性病健康管理的實施能夠有效改善患者疾病控制效果，提高患者生活質(zhì)量[6]。健康管理能夠從人們健康狀態(tài)到慢性病發(fā)生過程實施有針對性的干預(yù)措施，從而達到延緩和阻斷疾病發(fā)生發(fā)展的效果[7]。信息收集-健康風險評估-個體化干預(yù)-再評價的慢性病健康管理模式能夠?qū)β圆』颊邔嵤┹^為全面的管理，通過收集患者基本資料對其進行健康風險評估，主要包括生活方式、疾病風險、體力活動、膳食習慣等情況評估，從而在評價患者個人健康狀況的基礎(chǔ)上實施有針對性的健康改善計劃、個性化膳食指導(dǎo)以及運動指導(dǎo)，改善患者健康狀況，提高患者慢性病控制效果[8]。本研究中，通過在常規(guī)基礎(chǔ)上，對研究組慢性病患者實施慢性病健康管理，結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的疾病知識知曉率、生活方式優(yōu)良率、服藥依從率以及膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)良率與對照組比較，均顯著較高，說明慢性病健康管理有助于增加患者對疾病相關(guān)知識的了解，糾正患者不良飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，從而提高患者的用藥依從性。從兩組生活質(zhì)量及滿意度來看，研究組干預(yù)后生活質(zhì)量評分為（91.3±4.2）分，顯著高于對照組的（82.5±3.9）分，且滿意度高于對照組，說明在社會服務(wù)中心開展慢性病健康管理，能夠在較大程度上改善患者生活方式，提高患者疾病控制效果，改善患者生活質(zhì)量，具有較高應(yīng)用價值。

總而言之，慢性病健康管理模式在社區(qū)服務(wù)中心的應(yīng)用效果顯著，能夠有效提高社區(qū)慢性病健康管理效果，延緩患者疾病發(fā)生發(fā)展，從而改善患者生活質(zhì)量，增強患者滿意度，可進一步推廣應(yīng)用。