閉合及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療學(xué)齡兒童股骨粗隆下骨折的對(duì)比分析

楊立勛 何金山 周岳來(lái)

兒童股骨粗隆下骨折臨床中不常見(jiàn)，其發(fā)生率約為兒童股骨骨折的 4%～10%[1-2]。股骨粗隆下骨折由于髂腰肌、臀中肌等肌肉的牽拉，骨折近端多向前屈、外展、外旋移位，從而使骨折復(fù)位困難，故常需手術(shù)治療，否則容易發(fā)生髖內(nèi)翻、骨不連、肢體不等長(zhǎng)等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，嚴(yán)重影響學(xué)齡兒童心理健康及生活質(zhì)量。筆者收集了 2013 年 1 月至2017 年 12 月經(jīng)閉合或切開(kāi)復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的股骨粗隆下骨折學(xué)齡期患兒 19 例，比較兩組患兒的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 19 例。按照手術(shù)方法分為閉合復(fù)位內(nèi)固定組 ( A 組 )：共 10 例，其中男 7 例，女 3 例；年齡 6～10 歲，平均 7.2 歲。致傷原因分為交通事故傷 6 例，高處墜落傷 3 例，其它傷 1 例。骨折Seinsheimer 分型分為 IIA 型 3 例，IIB 型 2 例，IIC型 2 例，IIIB 型 2 例，IV 型 1 例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8 天，平均 4 天。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組 ( B 組 )：共9 例，其中男 6 例，女 3 例；年齡 7～12 歲，平均7.8 歲。交通事故傷 5 例，高處墜落傷 3 例，其它傷1 例。骨折 Seinsheimer 分型分為 IIA 型 3 例，IIB 型2 例，IIC 型 1 例，IIIB 型 2 例，IV 型 1 例。依據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，為減少閉合復(fù)位失敗導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì) 5 例患兒直接行切開(kāi)復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，A 組中 4 例閉合復(fù)位不滿意再切開(kāi)復(fù)位的患兒也納入 B 組，受傷至手術(shù)時(shí)間 2～8 天，平均 5 天。兩組患兒的性別、年齡、體重、傷側(cè)、致傷原因、合并傷及受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，不具有可比性。

二、手術(shù)方法

術(shù)前檢查完善后安排手術(shù)。A 組全身麻醉或硬膜外麻醉滿意后，以股骨遠(yuǎn)端骺板上約 2～3 cm 處內(nèi)外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，選取直徑為 40% 股骨髓腔狹窄處直徑的彈性髓內(nèi)釘，預(yù)彎弧度為股骨髓腔狹窄處直徑的 3 倍，插入 2 根彈性髓內(nèi)釘，需在 C 型臂透視下進(jìn)針，以免損傷骺板。術(shù)中注意將外側(cè)進(jìn)針的針尖至大粗隆下，內(nèi)側(cè)進(jìn)針的針尖進(jìn)入股骨頸髓腔。B 組患兒以骨折斷面為中心作一長(zhǎng) 3～5 cm 股骨外側(cè)直切口，顯露骨折斷端。直視下復(fù)位，同A 組方法插入 2 枚彈性髓內(nèi)釘，復(fù)位固定滿意后，股骨外釘尾留存約 1 cm 便于骨折愈合后拔除彈性髓內(nèi)釘。A 組術(shù)中若連續(xù)兩次閉合復(fù)位不滿意則歸入B 組行切開(kāi)復(fù)位。術(shù)后常規(guī)行髖人字石膏固定。

三、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后 4～6 周予以拆除髖人字石膏，視骨折愈合情況術(shù)后 8～12 周部分或完全負(fù)重行走；術(shù)后6～8 個(gè)月視骨折愈合情況取出彈性髓內(nèi)釘。術(shù)后1、3、6、9、12 個(gè)月隨訪 1 次，1 年后每 12 個(gè)月隨訪 1 次，隨訪內(nèi)容包括骨盆正位 X 線片、患肢股骨正側(cè)位 X 線片、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、雙側(cè)股骨頸干角及雙下肢長(zhǎng)度。記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)Flynn 等提出的髓內(nèi)釘治療股骨骨折的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后患肢功能。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較 A 組明顯長(zhǎng)于 B 組，術(shù)中出血量 A 組明顯少于 B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 )。所有患兒均獲滿意隨訪，隨訪時(shí)間 12～36 個(gè)月，平均 14.9 個(gè)月。兩組患兒骨折愈合時(shí)間均＞12 周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表1 )。所有患兒傷口愈合良好，無(wú)針尾激惹，隨訪期間無(wú)骨折再移位、髓內(nèi)釘折斷、再骨折、骨骺早閉、股骨頭缺血性壞死、下肢過(guò)度生長(zhǎng)等并發(fā)癥發(fā)生，A 組患兒中有 1 例出現(xiàn)患肢短縮 1.6 cm。末次隨訪時(shí)，根據(jù) Flynn 等提出的髓內(nèi)釘治療股骨骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，A 組優(yōu) 8 例、良 2 例，B 組優(yōu) 8 例、良 1 例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

典型病例見(jiàn)圖1～2。

圖1 A 組患兒，男，12 歲，右側(cè)股骨粗隆下骨折 a：術(shù)前股骨 CT 三維圖；b：術(shù)后 1 天股骨正位 X 線片；c：術(shù)后 3 個(gè)月股骨正位 X線片；d：術(shù)后 10 個(gè)月股骨正位 X 線片F(xiàn)ig.1 A 12-year-old boy with right femoral subtrochanteric fracture of Group A a: CT image before operation; b: AP X-ray image 1 day after operation; c: AP X-ray image 3 months after operation; d: AP X-ray image 10 months after operation

圖2 B 組患兒，男，6 歲，左側(cè)股骨粗隆下骨折 a：術(shù)前股骨 CT 三維圖；b：術(shù)后 1 天股骨正位 X 線片；c：術(shù)后 3 個(gè)月股骨正位 X線片；d：術(shù)后 8 個(gè)月股骨正位 X 線片F(xiàn)ig.2 A 6-year-old boy with left femoral subtrochanteric fracture of Group B a: CT image before operation; b: AP X-ray image 1 day after operation; c: AP X-ray image 3 months after operation; d: AP X-ray image 8 months after operation

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間的比較Tab.1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and fracture healing time between the two groups

討 論

一、兒童股骨粗隆下骨折的定義及特點(diǎn)

文獻(xiàn)報(bào)道中，沒(méi)有對(duì)兒童股骨粗隆下骨折的定義形成統(tǒng)一的概念，部分學(xué)者將小粗隆下 5 cm 或3 cm 以內(nèi)的骨折定義為粗隆下骨折[4]，Sahu 等[5]甚至將小粗隆以下 1～2 cm 以內(nèi)的骨折定義為股骨粗隆下骨折。Pombo 等[6]定義兒童粗隆下骨折為自小粗隆下至 10% 的全部股骨干長(zhǎng)度，并得到了廣泛認(rèn)可，因?yàn)樗紤]到不同年齡患兒的股骨長(zhǎng)度以及相同年齡患兒的不同股骨長(zhǎng)度。股骨粗隆下骨折由于臀肌及髂腰肌的牽拉，易導(dǎo)致肢體短縮、屈曲、外旋、外展及水平或前后成角移位，增加了復(fù)位及穩(wěn)定的困難，而且粗隆下區(qū)域是高應(yīng)力集中區(qū)，容易發(fā)生粉碎性骨折且解剖學(xué)上該區(qū)由堅(jiān)硬皮質(zhì)骨構(gòu)成，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，所以內(nèi)固定失敗率高達(dá)20%[3,7-8]。

二、治療手段及 TEN 治療的優(yōu)勢(shì)

小兒骨科醫(yī)師們已經(jīng)嘗試過(guò)多種方法治療兒童股骨粗隆下骨折，但仍未有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。石膏外固定方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，對(duì)患兒創(chuàng)傷小，但增加了患兒的護(hù)理難度，導(dǎo)致髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不良，骨折畸形愈合甚至不愈合。Wright 等[9]對(duì)比了股骨骨折分別采用髖人字石膏和彈性髓內(nèi)釘?shù)闹委熜Чl(fā)現(xiàn) TEN 組能夠明顯縮短患兒住院日和康復(fù)時(shí)間，獲得更好的髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及更低的并發(fā)癥發(fā)生率，患兒家長(zhǎng)滿意度也更高。Jafar 等[10]也比較了使用彈性髓內(nèi)釘和髖人字石膏固定治療小兒股骨粗隆下骨折的臨床效果，結(jié)果亦說(shuō)明彈性髓內(nèi)釘較石膏固定減少了住院和康復(fù)時(shí)間，骨痂形成時(shí)間亦早于石膏固定患兒。但使用彈性髓內(nèi)釘治療小兒股骨粗隆下骨折需聯(lián)合髖人字石膏固定，否則易發(fā)生內(nèi)固定的失效，導(dǎo)致斷端移位、骨折不愈合、患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等嚴(yán)重并發(fā)癥。外固定支架與內(nèi)固定相比，創(chuàng)傷小，住院周期短，患肢活動(dòng)早，但日常護(hù)理不便，患兒及家屬依從性差，外固定支架螺釘可能損傷股骨近端骨骺，螺釘還可能限制了闊筋膜及股外側(cè)肌的活動(dòng)導(dǎo)致部分患兒術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[11]。大齡患兒可選用鋼板內(nèi)固定治療，尤瑞金等[12]使用 120° 兒童髖部鎖定加壓鋼板治療平均年齡為 11 歲的粗隆下骨折患兒，療效滿意。方文來(lái)等[13]對(duì)比了大齡患兒使用 PHILOS 鋼板與彈性髓內(nèi)釘治療股骨粗隆下骨折的療效，認(rèn)為兩者均能獲得滿意療效，學(xué)者們進(jìn)一步深入研究了微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)，Guzmán-Vargas 等[14]探討了微創(chuàng)小切口鋼板固定治療兒童股骨粗隆下骨折，療效滿意。鎖定髓內(nèi)釘內(nèi)固定也適用于大齡患兒，Herrera-Soto 等[15]在研究中對(duì)平均年齡為 12 歲的股骨粗隆下骨折患兒進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)采用了鎖定髓內(nèi)釘，未發(fā)現(xiàn)骨骺損傷等并發(fā)癥，療效滿意確切。Sahu 等[5]比較了帶鎖髓內(nèi)釘、彈性髓內(nèi)釘及鋼板等內(nèi)固定方式治療股骨粗隆下骨折患兒的治療效果，發(fā)現(xiàn)大齡患兒使用鎖定髓內(nèi)釘可以提供穩(wěn)定的固定，早期的訓(xùn)練康復(fù)，療效滿意。近年來(lái)閉合復(fù)位、生物學(xué)固定、骨骺保護(hù)以及早期活動(dòng)成為治療兒童骨折的趨勢(shì)所在，而TEN 手術(shù)操作簡(jiǎn)便，符合上述治療趨勢(shì)的特點(diǎn)，并且并發(fā)癥發(fā)生率低，已被證實(shí)是長(zhǎng)骨骨干骨折的首選治療方法[16-17]。其主要優(yōu)勢(shì)是中心固定，可以良好的復(fù)位、動(dòng)態(tài)穩(wěn)定骨折，并且手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短、功能恢復(fù)早、護(hù)理方便，住院費(fèi)用相對(duì)較低，當(dāng)然 TEN 技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是不損傷骨膜，保護(hù)了骨折端的血供，而且彈性固定允許骨折端有微動(dòng)，有助于骨折的快速愈合。

三、切開(kāi)及閉合復(fù)位均能達(dá)到滿意的臨床療效

TEN 治療小兒長(zhǎng)骨骨折已經(jīng)在臨床中廣泛的應(yīng)用并取得了良好的臨床效果，股骨粗隆下骨折因其特殊的解剖部位，處于髖關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)的應(yīng)力集中區(qū)，并且使用 TEN 內(nèi)固定時(shí)由于骨折近遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度差異較大，相應(yīng)骨折復(fù)位維持的力臂差異大，容易導(dǎo)致復(fù)位丟失，故本研究中所有患兒均于術(shù)后輔以石膏外固定，拆除石膏后所有患兒髖關(guān)節(jié)功能良好，表明 TEN 配合術(shù)后髖人字石膏治療學(xué)齡兒童股骨粗隆下骨折方法安全，療效確切，結(jié)果滿意。

閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位的選擇在術(shù)前是難以準(zhǔn)確評(píng)估的，本研究中作筆者為減少對(duì)患兒的醫(yī)源性損傷，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì) B 組 5 例患兒直接行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，另有 4 例擬行閉合復(fù)位的患兒，因術(shù)中連續(xù)兩次閉合復(fù)位穿釘透視見(jiàn)骨折復(fù)位不滿意后行切開(kāi)復(fù)位，也被納入切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組。術(shù)中反復(fù)手法復(fù)位，易對(duì)患兒造成醫(yī)源性損傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故當(dāng)術(shù)中閉合復(fù)位困難時(shí)應(yīng)及早切開(kāi)復(fù)位。筆者總結(jié)閉合轉(zhuǎn)入切開(kāi)復(fù)位的患兒骨折具有如下特征：( 1 ) 部分橫斷骨折患兒，Seinsheimer IIA 型；( 2 ) 粉碎嚴(yán)重，內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)均無(wú)直接接觸患兒，Seinsheimer IV 型。若能在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估骨折移位情況并準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)中復(fù)位所面臨的挑戰(zhàn)，也許可以避免反復(fù)閉合復(fù)位導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷或者可以避免閉合復(fù)位的嘗試直接行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以減短手術(shù)時(shí)間，利于患兒的術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，TEN 治療學(xué)齡兒童股骨粗隆下骨折閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定均可達(dá)到滿意的臨床療效，首選閉合復(fù)位還是切開(kāi)復(fù)位需根據(jù)不同的骨折類型及患兒情況來(lái)決定，盡量避免反復(fù)手法復(fù)位造成患兒不必要的創(chuàng)傷，筆者總結(jié)了我科切開(kāi)復(fù)位的病例特點(diǎn)，可作為臨床中手術(shù)決策的參考?？傊?，無(wú)論切開(kāi)或閉合復(fù)位，TEN 技術(shù)治療兒童股骨粗隆下骨折是一種安全、微創(chuàng)、效果顯著的治療方法。