前方小切口單純切開復(fù)位治療嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的短期療效分析

趙書一 王恩波 劉天婧 張立軍 廉鵬 史立偉 賈國(guó)強(qiáng)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 ( developmental dysplasia of the hip，DDH ) 是兒童常見的肢體畸形之一[1]。病變主要累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊甚至周圍韌帶、肌肉等，常引起步態(tài)異常、關(guān)節(jié)強(qiáng)度降低和退行性髖關(guān)節(jié)病變。DDH 發(fā)病率因不同國(guó)家及不同護(hù)理方式有所差異[2-4]。由于我國(guó)嬰兒 DDH 早期篩查工作目前尚未完全普及，延遲診斷的 DDH 患兒仍是臨床治療的主體。

DDH 的治療方式與患兒的年齡密切相關(guān)，延遲診斷的 DDH 嬰幼兒患者通常先試行閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位失敗，則行單純切開復(fù)位或 1 歲半后行股骨截骨和 ( 或 ) 髖臼截骨術(shù)。單純切開復(fù)位的手術(shù)入路主要包括前方入路及內(nèi)側(cè)入路[5]。前方入路能直接暴露攣縮的關(guān)節(jié)囊、內(nèi)翻盂唇、肥大的圓韌帶等影響同心復(fù)位的主要因素[6]，且能同時(shí)緊縮關(guān)節(jié)囊，而內(nèi)側(cè)入路較前方入路創(chuàng)口隱蔽，但處理關(guān)節(jié)囊困難。在股骨頭壞死 ( avascular necrosis，AVN ) 發(fā)生率上，研究表明，兩者相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

針對(duì)這兩種入路的利弊，本研究設(shè)計(jì)了一種前方小切口入路，既能夠處理關(guān)節(jié)內(nèi)障礙、緊縮關(guān)節(jié)囊，又能夠顯著縮小切口長(zhǎng)度，做到隱蔽美觀。通過(guò) X 線片及髖關(guān)節(jié) MRI 對(duì)該入路的近期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 我院 2013 年 1 月至 2017 年12 月收治的年齡 ≤ 2 歲的 DDH 患兒；( 2 ) 閉合復(fù)位失敗后經(jīng)前方小切口行單純切開復(fù)位。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 神經(jīng)肌肉性疾病所致髖脫位、畸形性髖脫位、外傷性髖脫位等；( 2 ) 切開復(fù)位同時(shí)接受骨盆截骨、股骨截骨治療。閉合復(fù)位同時(shí)行髖關(guān)節(jié)造影，并動(dòng)態(tài)檢查判斷復(fù)位后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

二、一般資料

共有 23 例 ( 25 髖 ) 患兒被納入分析，其中男5 例，女 18 例，平均年齡為 13.22 ( 4～22 ) 個(gè)月。右髖 9 例，左髖 12 例，雙髖 2 例。術(shù)前按國(guó)際髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良協(xié)會(huì) ( International hip dysplasia institute，IHDI ) 標(biāo)準(zhǔn)分度，I 度 0 例，II 度 1 例，III 度 11 例，IV 度 13 例。平均隨訪時(shí)間 30 ( 13～50 ) 個(gè)月。術(shù)前平均牽引 6 ( 2～9 ) 天，手術(shù)平均耗時(shí) 111.21 ( 69～178 ) min，術(shù)中平均失血 7.4 ( 5～20 ) ml，術(shù)后人位石膏平均屈曲 98° ( 90°～100° )，外展 51° ( 45°～60° )。平均住院時(shí)間為 14.4 ( 7～23 ) 天。

三、手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有患兒入院時(shí)即進(jìn)行垂直懸吊皮牽引，直至完成所有術(shù)前準(zhǔn)備，平均牽引時(shí)間約 6 ( 2～9 ) 天，術(shù)前 1 天松解皮牽引。全身麻醉后，術(shù)者活動(dòng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)，感受內(nèi)收肌緊張度，試行髖關(guān)節(jié)手法復(fù)位，術(shù)中通過(guò)髖關(guān)節(jié)造影評(píng)價(jià)復(fù)位效果，造影劑優(yōu)維顯 ( 拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，廣州 ) 劑量平均 1.35 ( 0.8～1.5 ) ml，進(jìn)針點(diǎn)選擇在外展髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌腱下方 2 cm。造影后采用 Bowen 標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)判髖關(guān)節(jié)復(fù)位的效果 ( 圖1 )：( 1 ) 股骨近端干骺端低于 Hilgenreiner 線 ( H 線 )；( 2 ) 軟骨股骨頭水平半徑的 2 / 3 位于 Perkin 線以內(nèi)；( 3 ) 股骨頭復(fù)位后位于盂唇外緣以下。如復(fù)位失敗或髖關(guān)節(jié)造影提示復(fù)位不良，則經(jīng)前方小切口行單純切開復(fù)位。手術(shù)切口位于髂前上棘下方 1～2 cm，沿皮紋方向橫行 2～3 cm ( 圖2a )，分離皮下組織至深筋膜，沿闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進(jìn)入，于髂前下棘處切斷并返折股直肌暴露關(guān)節(jié)囊，切斷髂腰肌腱，外上至內(nèi)下斜行切開關(guān)節(jié)囊至髖臼橫韌帶 ( 圖2b )。清除關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪組織及圓韌帶，屈髖外展位復(fù)位髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊斜拉緊縮縫合 ( 圖3 )。重建股直肌，逐層關(guān)閉切口( 圖2c )。所有手術(shù)均由 2 名高年資醫(yī)生完成。術(shù)后所有病例均在成功復(fù)位后應(yīng)用人字位石膏固定，固定時(shí)間 4～12 周，拆人字位石膏后全天佩戴人字外展支具 12 周，后改為半天佩戴至術(shù)后 1 年，術(shù)后外觀恢復(fù)良好 ( 圖2d )。

圖1 Bowen 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判髖關(guān)節(jié)復(fù)位的效果，線 A、B 構(gòu)成 Perkin 方格，A 為 H 線 a：股骨近端干骺端低于 H 線，軟骨股骨頭水平半徑的 2 / 3 位于Perkin 線以內(nèi)，股骨頭復(fù)位后位于盂唇外緣以下，為可接受復(fù)位；b：股骨近端干骺端高于 H 線，股骨頭復(fù)位后位于盂唇外緣以上，為不可接受復(fù)位Fig.1 The quality of reduction was applied to Bowen criteria. Line A and B constituted the Perkin square.Line A represented H-line a: 2/3 of the horizontal radius of the cartilaginous femoral head was within the Perkin line. The femoral head was located below the outer margin of the labrum after reduction, which was an acceptable reduction; b: The metaphyses of the proximal femur were higher than the H-line. Posterior reduction of the femoral head was above the outer margin of the labrum, which was an unacceptable reduction

圖2 患兒，女，1 歲6 個(gè)月，診斷為左髖脫位，行前方小切口單純切開復(fù)位治療 a：術(shù)中切口選擇；b：手術(shù)暴露情況；c：術(shù)后切口外觀；d：術(shù)后 2 年切口外觀Fig.2 Female, 1.5 years old, left hip dysplasia. The patient underwent anterior mini-incision open reduction a: Intraoperative incision selection; b: Surgical exposure; c: Postoperative incision; d: Incision 2 years after surgery

四、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄所有患兒術(shù)前牽引時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、切口大小，住院時(shí)長(zhǎng)。所有患兒術(shù)前均完成骨盆正位、蛙式位及髖關(guān)節(jié) MRI 檢查。在術(shù)前X 線片上按 IHDI 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)脫位的程度。于出院前、術(shù)后 6 個(gè)月、1 年、2 年時(shí)復(fù)查骨盆正位 X線片及髖關(guān)節(jié) MRI。選用股骨干骺端線中點(diǎn) ( O 點(diǎn) )代替股骨頭骨化核中心 ( C 點(diǎn) )，即為股骨頭骺線中心－髖臼邊緣角 ( O-Edege Angle，OEA )，來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的中心邊緣角 ( CEA ) 來(lái)反映股骨頭外側(cè)覆蓋的情況[9-10]。在術(shù)前及末次隨訪的 X 線片上測(cè)量髖臼指數(shù) ( acetabular index，AI )，即兩側(cè) Y 形軟骨頂點(diǎn)連線與骨性髖臼外上緣與 Y 形軟骨外上緣連線的夾角 ( 圖4a ) 及 OEA，即股骨干骺端線中點(diǎn)至髖臼外上緣的連線與股骨干骺端線中點(diǎn)的垂線形成的夾角( 圖4b )。于髖關(guān)節(jié) MRI 股骨頭最大平面測(cè)量 CAI，即兩側(cè) Y 形軟骨處髖臼骨性最下緣的連線與軟骨性髖臼最外上緣與 Y 形軟骨外上緣連線的夾角( 圖4c ) 及測(cè)量股骨頭高度與寬度，以股骨頭內(nèi)外側(cè)的最大距離為股骨頭寬度，沿股骨頭邊寬度作垂線，與股骨頭邊緣相交的最大高度為股骨頭高度( 圖4d )，并據(jù)此計(jì)算骨骺指數(shù)。所有數(shù)據(jù)由同一研究者重復(fù)測(cè)量 3 次，取平均值。記錄術(shù)后感染、再脫位、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生情況，根據(jù) Salter 標(biāo)準(zhǔn)[11]判定有無(wú) AVN，Salter 提出 AVN 診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：( 1 )復(fù)位后 1 年，股骨頭骨骺核仍不出現(xiàn)；( 2 ) 復(fù)位后1 年，現(xiàn)存骨骺核生長(zhǎng)停滯；( 3 ) 復(fù)位后，頸部變寬；( 4 ) 股骨頭變扁，密度增加或出現(xiàn)碎裂現(xiàn)象。根據(jù) Kalamchi 和 MacEwen 標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行 AVN 分型。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用 SPSS 25.0 軟件 Statistical Product and Service Solutions ( IBM ) 對(duì)患兒的影像學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s 表示。AI、OEA、CAI 的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)囊的處理 a：關(guān)節(jié)囊切開示意圖；b：關(guān)節(jié)囊縫合示意圖Fig.3 Management of the joint capsule during the operation a: Joint capsule incision; b: Joint capsule suture

結(jié) 果

一、患兒資料

本研究納入 23 例患兒，共 25 髖，術(shù)前均行皮牽引，牽引時(shí)間為 2～9 天，平均 6 天。手術(shù)平均耗時(shí) 111.21 ( 69～178 ) min，術(shù)中平均失血 7.4 ( 5～20 ) ml，術(shù)后人字位石膏固定，固定屈曲角度平均為 98° ( 90°～100° )，外展角度平均 51° ( 45°～60° )。平均住院時(shí)間為 14.4 ( 7～23 ) 天。石膏固定時(shí)間為 4～12 周，石膏拆除后全天佩戴人字外展支具 12 周，后改為半天佩戴至術(shù)后 1 年。

二、影像學(xué)評(píng)估

對(duì)術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)。除2 例雙側(cè) DDH 患兒外，對(duì)其余 21 例單側(cè) DDH 患兒的影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果見表1～2。雖然在末次隨訪時(shí)，患側(cè)與健側(cè)仍存在一定差異，但患側(cè)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯，提示髖關(guān)節(jié)關(guān)系恢復(fù)良好。

表1 術(shù)前和末次隨訪的雙側(cè)影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比 ( ° )Tab.1 Bilateral comparison of imaging findings preoperatively and at the latest follow-up ( ° )

表2 術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)變化Tab.2 Changes of hip imaging parameters preoperatively and postoperatively

圖4 應(yīng)用 PACS 系統(tǒng)( Picture Archiving and Communication system ) 測(cè)量髖關(guān)節(jié)參數(shù)示意圖 a：AI 測(cè)量示意圖；b：OEA測(cè)量示意圖；c：CAI 測(cè)量示意圖；d：股骨頭高度與寬度測(cè)量示意圖Fig.4 PACS system( Picture Archiving and Communication system )was used to measure the hip parameters a: AI measurement principles;b: OEA measurement p r i n c i p l e s; c: C A I measurement principles;d: Height and width of the femoral head measurement principles

所有病例均未出現(xiàn)術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬及再脫位。根據(jù) Salter 標(biāo)準(zhǔn)，有 3 髖 ( 12% ) 發(fā)生骨骺核出現(xiàn)延遲、密度不均征象。根據(jù) Kalamchi 和 MacEwen標(biāo)準(zhǔn)，3 髖均評(píng)價(jià)為 I 型 AVN。

討 論

在最近的臨床實(shí)踐指南中，美國(guó)矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)為臨床醫(yī)生提供了 DDH 的診斷和非手術(shù)治療的指南[13]。對(duì)于年齡＜18 個(gè)月的患兒，首選閉合復(fù)位。當(dāng)閉合復(fù)位不能獲得穩(wěn)定的同心復(fù)位時(shí)或雖然復(fù)位穩(wěn)定，但需要極端被迫體位維持復(fù)位時(shí)，則需要進(jìn)行切開復(fù)位，可采取內(nèi)側(cè)或前方入路。對(duì)于此年齡段的患兒，單純切開復(fù)位大多可獲得滿意療效，少數(shù)單純切開復(fù)位不能成功者，還可以通過(guò)股骨和 ( 或 ) 骨盆截骨術(shù)矯正殘余的骨性畸形。

對(duì)于單純切開復(fù)位，主流的手術(shù)入路包括內(nèi)側(cè)入路及前方入路。其中內(nèi)側(cè)入路包括 Ferguson；Luldoff 及 Weinstein & Ponseti 切口，前方入路常采取S-P 入路或 Bikini 切口。有研究認(rèn)為[7,14-15]，內(nèi)側(cè)入路具有創(chuàng)傷小、直接暴露阻礙因素的優(yōu)點(diǎn)，但由于視野窄小，不能將關(guān)節(jié)囊緊縮及同時(shí)截骨。而前方入路視野好，可以同時(shí)緊縮關(guān)節(jié)囊和截骨，但由于髖臼深在，需要辨別假臼。本研究在傳統(tǒng) Bikini 切口的基礎(chǔ)上，自髂前上棘下方 1～2 cm，沿皮紋方向作一長(zhǎng)約 2～3 cm 的切口，切口長(zhǎng)度較傳統(tǒng) Bikini切口縮短一半以上，對(duì)周圍組織的損傷小，失血較少，降低了手術(shù)創(chuàng)傷影響股骨頭血運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。暴露髖關(guān)節(jié)囊后，并未采用傳統(tǒng)的 T 型切口，而是采用了外上至內(nèi)下的斜行切口切開髖臼橫韌帶，觀察髖臼情況。這樣可直觀清楚的暴露可能阻礙復(fù)位的結(jié)構(gòu)，例如關(guān)節(jié)囊、圓韌帶、髖臼橫韌帶、臼內(nèi)脂肪組織等，便于清除。雖然有學(xué)者[16-18]認(rèn)為保留圓韌帶有助于術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但本研究對(duì)于影響關(guān)節(jié)復(fù)位的圓韌帶均進(jìn)行了切除。對(duì)于關(guān)節(jié)囊松弛的患者，還可同時(shí)行關(guān)節(jié)囊緊縮。經(jīng)由這一切口能夠同時(shí)消除絕大多數(shù)影響復(fù)位穩(wěn)定性的因素，且失血量少、手術(shù)時(shí)間短、切口瘢痕小、易于遮擋，從治療效率和美觀兩方面均較傳統(tǒng)方法有較大的改良。但是，要完成這一操作，需要術(shù)者對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍解剖非常熟悉，且有豐富的 S-P 切口及 Bikini 切口經(jīng)驗(yàn)，對(duì)經(jīng)驗(yàn)和熟練度要求較高，可能需經(jīng)過(guò)一個(gè)緩慢上升的學(xué)習(xí)曲線。

經(jīng)過(guò) 2 年以上的隨訪，23 例手術(shù)患兒步態(tài)均基本正常，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與對(duì)側(cè)沒(méi)有差異，提示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。影像學(xué)檢查提示患側(cè)的骨性髖臼指數(shù) ( AI ) 和 OEA 較術(shù)前有明顯的改善，但仍與對(duì)側(cè)存在顯著差異，而軟骨性髖臼指數(shù) ( CAI ) 與對(duì)側(cè)已無(wú)差異。按 Takeuchi 等[19]提出的標(biāo)準(zhǔn)，患側(cè)術(shù)后 CAI 已達(dá)正常范圍。髖臼軟骨充分覆蓋，為髖關(guān)節(jié)骨性覆蓋的進(jìn)一步恢復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。Harris等[20]認(rèn)為，在 3～4 歲之前達(dá)到同心復(fù)位時(shí)，髖臼仍有平均 6 年的生長(zhǎng)潛力，因此本研究中所涉患兒的 AI 和 OEA 仍有較大的改善空間。23 例患兒中有3 例 ( 12% ) 出現(xiàn)了 AVN 征象，這一比例低于 Emara等[21]報(bào)告的 15.8%～48.3%。本研究隨訪時(shí)間短、例數(shù)少以及 Salter 標(biāo)準(zhǔn)的觀察者間差異可能是引起這一差別的原因。臨床常應(yīng)用 Kalamchi 和 MacEwen的分類標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定患兒的治療，本研究中 3 例出現(xiàn)AVN 征象的患兒均為 I 型，此型患兒大多數(shù)股骨頭會(huì)很快再骨化而不出現(xiàn)畸形，僅需隨訪觀察，如出現(xiàn)殘存發(fā)育不良和半脫位，可采用外展支架來(lái)維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育。

骨骺指數(shù)是指股骨頭骨化核高度與寬度的比值，反映股骨頭的形態(tài)是否勻稱。在單側(cè)髖脫位的健側(cè)，股骨頭骨骺指數(shù)在術(shù)后 2 年內(nèi)有微弱的增大，但患側(cè)股骨頭的骨骺指數(shù)則呈現(xiàn)出先減小后增大的趨勢(shì)，總體上均小于健側(cè)。對(duì)于隨訪超過(guò) 2 年的 23 例患兒，在術(shù)后 1 年內(nèi)，患側(cè)股骨頭與健側(cè)相比更為寬扁。然而，隨著髖關(guān)節(jié)的發(fā)育，術(shù)后 2 年時(shí)患側(cè)的骨骺指數(shù)與健側(cè)的差異性減小，可能預(yù)示著在這一期間患側(cè)的股骨頭發(fā)育更快。較為寬扁的股骨頭更容易發(fā)生股骨頭外側(cè)覆蓋不良，是日后髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。但由于隨訪時(shí)間較短，今后股骨頭骨骺指數(shù)能否更加接近健側(cè)，尚有待進(jìn)一步深入研究。

總之，本研究證實(shí)了前方小切口單純切開復(fù)位治療 DDH，是可行有效的。這一入路操作簡(jiǎn)單，軟組織損傷小，失血少，兩髖可以同時(shí)操作。經(jīng)過(guò)兩年的短期隨訪，證實(shí)手術(shù)安全，髖臼及股骨頭情況改善明顯，AVN 發(fā)生率低。這一方法作為 DDH 閉合復(fù)位失敗后的補(bǔ)充治療手段，能夠獲得滿意的近期療效。