長期醫(yī)療險搶灘健康險

林夢鴿

通過引入費率調(diào)整機制的措施，保險公司能夠在一定程度上規(guī)避未來醫(yī)療費用通脹的風險，緩解運營長期保單的壓力，增強開發(fā)和銷售長期醫(yī)療保險產(chǎn)品的意愿。

短短的一周內(nèi)，長期醫(yī)療險的賽道毫無預料地打響了發(fā)令槍。

2020年8月25日，太平洋保險亮出王牌，推出保證續(xù)保15年的“安享百萬長期醫(yī)療險”，先發(fā)制人地踏上了長期醫(yī)療險的賽道。隨后，在9月1日，平安健康險推出國內(nèi)首款保證續(xù)保20年的百萬醫(yī)療險“平安e生保·長期醫(yī)療”，這款突破已有醫(yī)療險保障期限的長期醫(yī)療險在此時推出，頗有與前者正面交鋒的意味，使得長期醫(yī)療險賽道上火藥味漸濃。9月3日，新華保險也緊跟其后加入這一場瓜分市場蛋糕的博弈，宣布旗下保證續(xù)保10年的百萬醫(yī)療險“康健華尊百萬醫(yī)療險”正式發(fā)售。

保險公司紛紛下場搶灘長期醫(yī)療險的新市場，其背后驅(qū)動力是政策利好帶來的機會以及市場需求釋放帶來的藍海。

長期醫(yī)療險政策“破冰”

2019年的11月，銀保監(jiān)會發(fā)布了新修訂的《健康保險管理辦法》，其中便明確提出，長期醫(yī)療保險可以進行費率調(diào)整，以應對疾病譜變化、醫(yī)療技術進步帶來的醫(yī)療費用上漲，并支持健康保險產(chǎn)品結構向長期化方向發(fā)展。

2020年4月，銀保監(jiān)會發(fā)布了關于《中國銀保監(jiān)會辦公廳關于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整有關問題的通知》（下稱《通知》），進一步明確費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整的要求和原則。

《通知》規(guī)定，“保險公司開發(fā)銷售費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當制定長期醫(yī)療保險費率調(diào)整辦法，明確費率調(diào)整的觸發(fā)條件、內(nèi)部決策機制和工作流程。費率調(diào)整的觸發(fā)條件應當清晰、客觀，具體可包括實際賠付情況、醫(yī)療通脹情況、國家醫(yī)保政策的重大變化等。”

費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險，是指保險期限超過1年或者不超過1年但含有保證續(xù)保條款、且保險公司在一定條件下可整體調(diào)整產(chǎn)品費率的醫(yī)療保險。根據(jù)相關法律法規(guī)要求，除特定情形外，保險合同成立后，投保人可以解除合同，但保險人不得解除合同。

因此，消費者投保長期醫(yī)療險后，即使因健康狀況變化導致醫(yī)療費用和風險增加，或者保險公司停售該產(chǎn)品，只要仍在合同約定的保險期間內(nèi)，保險公司依舊需要履行合同責任。

這正是長期醫(yī)療險區(qū)別于市面上占大多數(shù)份額的短期醫(yī)療險的重要和亮眼之處。

銀保監(jiān)會相關負責人也表示，通過引入費率調(diào)整機制的措施，保險公司能夠在一定程度上規(guī)避未來醫(yī)療費用通脹的風險，緩解運營長期保單的壓力，增強開發(fā)和銷售長期醫(yī)療保險產(chǎn)品的意愿。與此同時，《通知》對保險公司調(diào)整費率的行為進行了一系列規(guī)范，包括但不限于調(diào)整費率的時間、觸發(fā)條件以及保險產(chǎn)品條款說明等，從政策上能夠防止保險公司任意調(diào)費或者無依據(jù)調(diào)費，規(guī)避因投保人健康狀況變化、或者保險公司產(chǎn)品停售而無法續(xù)保的風險，較好地解決投保人的后顧之憂?？梢哉f，引入這一費率浮動機制對保險公司和投保人雙方來說是個“雙贏”的舉措。

搶灘健康險市場

當前，市場上的醫(yī)療險以短期保險為主。2016年以來，隨著互聯(lián)網(wǎng)保險的興起，“百萬醫(yī)療”憑借其費率低、保額高、保障全的優(yōu)勢，直擊高額醫(yī)療費用的痛點，成為市場最主流的醫(yī)療保險產(chǎn)品。

根據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，2019年我國醫(yī)療險原保險保費收入為2442億元，同比增長32%，高于行業(yè)總保費增速約20個百分點，占健康險總保費的34.6%。但從醫(yī)療險產(chǎn)品的期限來看，其中約80%為短期險，占據(jù)了大塊頭。相較之下，長期醫(yī)療險產(chǎn)品的份額和貢獻較少。

長期醫(yī)療險的缺位，不是因為市場沒有需求，也并非保險公司不想對市場做出及時反應，而是因為在新政策出臺落地之前，囿于舊版《健康保險管理辦法》對保證續(xù)保產(chǎn)品的約束，同時缺乏對費率調(diào)整的明確支持，保險公司想而不敢開發(fā)新產(chǎn)品。

未來相關醫(yī)療制度的變化包括醫(yī)保政策的改革方向、醫(yī)療費用的通貨膨脹、診斷和治療技術的發(fā)展、投保人的健康狀況等等這些不確定的因素都超出了保險公司的可控范圍，他們難以預測接下來的十年、二十年甚至更長時間內(nèi)，上述因素將會發(fā)生怎樣的變化。

因此，即使知道市場有需求和機會，保險公司也不敢貿(mào)然設計開發(fā)和銷售長期醫(yī)療險，只能開發(fā)1年期或期限非常有限、且續(xù)保需審核健康狀況的醫(yī)療保險產(chǎn)品，然后用停售老產(chǎn)品、升級新產(chǎn)品的模式來應對未來的醫(yī)療通脹和因醫(yī)療技術進步導致的醫(yī)療費用高企，以平衡保險公司在長期發(fā)展中的盈虧點。

而對投保人來說，短期醫(yī)療險無法有效滿足他們對長期健康保障的需求，保險公司隨意停售的行為也無法帶給他們該有的保障和安全感。目前大多數(shù)短期醫(yī)療險只能保障一年，下一年投保人能否續(xù)保有太多的限制因素，比如該款產(chǎn)品是否停售、自身年齡是否超過限制、以及自身健康狀況是否符合要求等等。

但現(xiàn)實情況是，隨著年齡的增長，投保人的健康狀況大概率會不斷下降、醫(yī)療保障需求則會呈上升曲線。而健康狀況不佳的消費者往往被保險產(chǎn)品拒之門外，因此大多數(shù)人會隨著時間的推移買不到合適的、能夠長期保障的保險產(chǎn)品，甚至會無保險可投。

這時長期醫(yī)療險相較于短期醫(yī)療險更加能夠擊中消費者、特別是急需長期醫(yī)療保障的消費者的需求，通過長達十年、二十年甚至更長的合同約定，來避免因自己健康狀況而被拒保的風險。

針對《通知》，中國社科院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心副主任王向楠在公開報道中表示，引入費率調(diào)整機制之后，相當于給保險公司對保單價格進行再談判的資格;同時，費率調(diào)整的幅度和觸發(fā)條件又受到了應有的監(jiān)督和限制，能夠保證其有充分的理由并在合理的限度內(nèi)進行，從而保護消費者的權益。

這樣的監(jiān)督和限制在《通知》中提現(xiàn)得淋漓盡致，例如關于費率調(diào)整的時間，其中便這樣規(guī)定：“長期醫(yī)療保險產(chǎn)品應當以單個產(chǎn)品為單位進行費率調(diào)整。首次費率調(diào)整時間應當不早于產(chǎn)品上市銷售之日起滿3年，每次費率調(diào)整的時間間隔不得短于1年?！痹诋a(chǎn)品面市的三年之內(nèi)不得調(diào)整費率，實際上是給消費者一個費率的保護期，防止保險公司隨意定價和調(diào)價;也是為了引導保險公司審慎定價，規(guī)避其利用極端低價搶占市場，之后利用費率調(diào)整來彌補損失。

可以預見，當政策從根本上解決了保險公司不敢設計和開發(fā)長期醫(yī)療險的痛點，以及市場需求釋放出巨大的供給空間之后，將會有越來越多的保險公司涉足這一領域，推動健康險特別是長期醫(yī)療險向更多元的方向發(fā)展，也為消費者提供更多樣、更靈活、更優(yōu)質(zhì)的長期健康保障。

各家產(chǎn)品“爭奇斗艷”

早在5月25日，市場上已經(jīng)出現(xiàn)了首款費率可調(diào)的長期醫(yī)療險。當時支付寶聯(lián)合人保健康、中再壽險共同推出“好醫(yī)保終身防癌醫(yī)療險”，購買門檻較低，三高及高齡客戶群體均可投保，保額高達400萬，自費藥、進口藥和靶向藥等均可報銷，這是國內(nèi)首款保證續(xù)保終身的醫(yī)療險。但顧名思義，這是一份只管癌癥的長期醫(yī)療險，即保險公司將保障責任縮小至癌癥（惡性腫瘤）范圍內(nèi)，與上述其他三款長期醫(yī)療險有所區(qū)別。

終身防癌醫(yī)療險并不是支付寶保險平臺“好醫(yī)?！钡谝淮翁ぷ汩L期醫(yī)療險領域，2018年5月，好醫(yī)保平臺剛上線，便發(fā)售了國內(nèi)首款6年保證續(xù)保的長期醫(yī)療險。在政策層面上尚未支持費率可調(diào)的情況下，好醫(yī)保此舉可謂勇氣可嘉，也讓“好醫(yī)?！らL期醫(yī)療”因成為當時保證續(xù)保期間最長的長期醫(yī)療險而迅速走紅，保險行業(yè)“爆款”稱號當之無愧。

這款長期醫(yī)療險元老也在今年升級為“好醫(yī)?！らL期醫(yī)療2020”，同樣保證6年續(xù)保，保障期限1年，保證續(xù)保期間內(nèi)無需審核投保人健康狀況和歷史理賠情況，并且保證費率不變。雖然保證續(xù)保期間已被后來者趕超，但6年期滿后，如果產(chǎn)品未停售，投保人無需審核可繼續(xù)投保。即使產(chǎn)品已經(jīng)停售，條款中也明確約定，可以免健康告知繼續(xù)投保其他醫(yī)療險。這是目前其他長期醫(yī)療險所沒有的優(yōu)勢。

升級版相較之前的版本，其區(qū)別在于，質(zhì)子重離子報銷比例從60%升級到100%報銷，外購藥從審核后報銷升級為保險公司直付，并增加了重疾1萬元津貼。但值得注意的是，好醫(yī)保長期醫(yī)療的質(zhì)子重離子并不保障非治療費用，例如床位費，且指定上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院。應該說，對于地理位置上沒有優(yōu)勢的人群來說，這一保障顯然失去了意義。與此同時，健康告知條例也更為嚴格，且不同年齡投保會有相對應的健康告知內(nèi)容。

而隨著太平洋保險、平安健康、新華保險相繼推出保證續(xù)保期間分別為15年、20年和10年的“安享百萬長期醫(yī)療險”、“平安e生?！らL期醫(yī)療”和“康健華尊百萬醫(yī)療險”（均費率可調(diào)），健康險市場也迎來了繼1年期、6年保證續(xù)保百萬醫(yī)療險之后的又一市場新增長點。

作為推出時突破市面上保證續(xù)保期間的長期醫(yī)療險，太平洋保險的這款“安享百萬長期醫(yī)療險”可謂在健康險市場掀起了一股熱潮。據(jù)其兩組銷售數(shù)據(jù)顯示，8月25日零點面市之后，截至8月26日16時，短短40個小時內(nèi)，已有將近69萬消費者投保購買該產(chǎn)品，相當于每秒有4到5名消費者投保;此外，其僅用了7天時間就吸引了120萬左右消費者投保。

安享百萬長期醫(yī)療險的投保年齡為出生后30天到65周歲，上限是目前三款保證續(xù)保期間10+年產(chǎn)品里最高的。保險期滿后、產(chǎn)品未停售的情況下，投保人需通過核保之后才可再續(xù)保15年。

除了常規(guī)的一般醫(yī)療、重疾醫(yī)療、特殊門診之外，安享百萬長期醫(yī)療險還擴展了特定疾病醫(yī)療、ECMO（體外膜肺氧合）津貼、質(zhì)子重離子（注：同樣僅限上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院）等保障，此外還有無理賠優(yōu)待、重疾就醫(yī)綠通、不限次全國住院費用墊付、重疾二診、院后照顧服務等增值服務。

美中不足的是，安享百萬長期醫(yī)療險不保障外購藥，需投保人額外添加一份特藥保險作為補充;等待期也較長，為90天，相較一般只需30天的百萬醫(yī)療險來說，等待期令人多了幾分焦慮;健康告知更為嚴格，需詢問5年內(nèi)的檢查異常;另外，雖然有無理賠優(yōu)待的服務，但其一般疾病的初始保額較低，只有100萬，假使投保第二年就出險，保額便遠低于其他同類產(chǎn)品。

而后來者居上、再一次突破保證續(xù)保期間的“平安e生?！らL期醫(yī)療”，一發(fā)售便以長達20年的保證續(xù)保期間賺足了眼球，這無疑是這款產(chǎn)品的最大亮點，也是目前市場上同類產(chǎn)品中保證續(xù)保期間最長的一款，保障期內(nèi)身體狀況變化、歷史理賠情況和產(chǎn)品停售等均不影響續(xù)保。但保險期滿后，同樣需要通過核保才可以續(xù)保。

平安e生保長期醫(yī)療涵蓋了一般醫(yī)療、120種特定疾病住院醫(yī)療、特殊門診等保障，此外，還有特定重疾住院就醫(yī)綠通、專案管理、HRC、多人投保和參與健康信用可享費率優(yōu)惠等增值服務。投保人還能夠申請體檢異常就醫(yī)安排、重疾就醫(yī)安排、重疾院后隨訪等有效期為一年的額外服務?。

需要注意的是，平安e生保長期醫(yī)療同樣缺乏醫(yī)療費用墊付、外購藥和質(zhì)子重離子等保障;且保證續(xù)保期內(nèi)賠付限額為800萬，保費有社保、年齡、性別等區(qū)分;等待期同樣為90天。

盡管如此，與其他同類產(chǎn)品比較而言，根植于平安健康的品牌與創(chuàng)新能力，以及作為目前長期醫(yī)療險中保證續(xù)保期間最長的產(chǎn)品，平安e生保長期醫(yī)療在更注重續(xù)保條件的消費者中明顯更有吸引力。

緊跟兩者其后，作為老牌保險公司的新華保險也推出了保證續(xù)保期間為10年的“康健華尊百萬醫(yī)療險”，這款產(chǎn)品最大的亮點便是一共分為三個計劃，區(qū)別在于保額和醫(yī)院限制有所不同，其中計劃三的特需版可以報銷二級及以上公立醫(yī)院特需部、國際部的醫(yī)療費，報銷不受60%比例的約束。

盡管特需版價格相對昂貴，且后續(xù)保費調(diào)整也高于另外兩個計劃10%的比例，但差異化的產(chǎn)品更能滿足投保人的多樣需求，也是其與上述兩款長期醫(yī)療險分開賽道的有利競爭力。此外，當其他的長期醫(yī)療險產(chǎn)品紛紛拉長等待期至90天時，康健華尊百萬醫(yī)療險繼續(xù)貫徹以往百萬醫(yī)療險的等待期，為30天。

都說沒有百分百完美的產(chǎn)品，康健華尊百萬醫(yī)療險也不例外?？到∪A尊百萬醫(yī)療險在保障內(nèi)容上缺少了門診手術、外購藥項目，且每年最多只能報銷180天的住院費，這是其他產(chǎn)品一般所沒有的限制。10年保障期滿之后，同樣需要保險公司審核同意后才能夠續(xù)保。