PDCA循環(huán)在全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)帶教管理中的應(yīng)用研究

胡 敏，楊巧鳳，姚 遠(yuǎn)

·論著·

PDCA循環(huán)在全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)帶教管理中的應(yīng)用研究

胡 敏，楊巧鳳，姚 遠(yuǎn)

上海市靜安區(qū)石門二路街道衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，200041。

探討PDCA循環(huán)模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)帶教管理的應(yīng)用效果。選取2018年1—10月在靜安區(qū)某兩家全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)教學(xué)基地學(xué)員16例為對照組，再選取2019年1—10月學(xué)員16例為觀察組。對照組學(xué)員以傳統(tǒng)模式開展全科醫(yī)師社區(qū)培訓(xùn)，觀察組采用PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行全科醫(yī)師社區(qū)培訓(xùn)質(zhì)量控制管理。項(xiàng)目結(jié)束后，對兩組全科學(xué)員的教學(xué)效果、滿意度及患者對學(xué)員滿意度進(jìn)行比較。觀察組全科學(xué)員的理論知識(shí)和操作技能考試成績明顯高于對照組（<0.05），滿意度高于對照組（<0.05），且患者對全科學(xué)員滿意度高于對照組（<0.05）。PDCA循環(huán)管理模式可改善全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)基地帶教質(zhì)量，提高學(xué)員帶教滿意度及患者對學(xué)員的滿意度。

PDCA循環(huán)；全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)；社區(qū)醫(yī)療；教學(xué)質(zhì)量；管理

據(jù)2018年《中國全科醫(yī)生培養(yǎng)發(fā)展報(bào)告》顯示，我國目前已培養(yǎng)全科醫(yī)生達(dá)20.91萬人[1]。與我國醫(yī)療改革發(fā)展的新形勢和建設(shè)健康中國的新要求相比較，全科醫(yī)生培養(yǎng)存在許多亟待改進(jìn)的問題[2]。針對全科醫(yī)師規(guī)培化培養(yǎng)（簡稱“全科規(guī)培”）回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科學(xué)員對社區(qū)教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)不甚滿意[3-4]。結(jié)合全科醫(yī)師社區(qū)培訓(xùn)模式、內(nèi)容、評價(jià)指標(biāo)等都處于初級(jí)探索階段，暫無明確標(biāo)準(zhǔn)，建立并完善“全科規(guī)培”社區(qū)教學(xué)質(zhì)量控制及管理的體系，以提高全科社區(qū)基地教學(xué)質(zhì)量，顯得尤為迫切和重要。PDCA循環(huán)模式是一種標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的質(zhì)量管理體系，可促進(jìn)質(zhì)量水平螺旋式提高和不斷改善[5]，作為醫(yī)學(xué)教學(xué)管理手段已被廣泛應(yīng)用。為有效提高“全科規(guī)培”社區(qū)教學(xué)基地帶教質(zhì)量，本研究探討將PDCA循環(huán)管理模式運(yùn)用于全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)帶教質(zhì)量管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

用整群抽樣方法，在靜安區(qū)某兩家“全科規(guī)培”社區(qū)教學(xué)基地，選取2018年1月—10月的“全科規(guī)培”學(xué)員16例為對照組，選取2019年1月—10月的2019級(jí)“全科規(guī)培”學(xué)員16例為觀察組。對照組：男性5例、女性11例，年齡24~28歲，平均（25.50±0.89）歲；本科15名，碩士1名。觀察組：男性4例、女性12例；年齡24~29歲，平均（25.31±1.01）歲；本科15名，碩士1名。兩組學(xué)員的年齡、性別、學(xué)歷等均無差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除培訓(xùn)期間請假或離崗時(shí)間大于等于2周的學(xué)員。

1.2 方法

觀察組采用PDCA循環(huán)工作方法對全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)帶教研究、實(shí)施和總結(jié)。PDCA循環(huán)管理模式主要包括4個(gè)階段計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A），具體為8個(gè)步驟：分析現(xiàn)狀并找出主要問題、分析原因和影響因素、查找主要影響因素、制定措施并提出行動(dòng)計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃；檢查執(zhí)行效果；標(biāo)準(zhǔn)化；遺留問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)[6]。對照組學(xué)員以傳統(tǒng)模式接受“全科規(guī)培”社區(qū)基地帶教。培訓(xùn)內(nèi)容均依據(jù)《上海市全科?？漆t(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)細(xì)則》具體安排。

1.2.1 針對培訓(xùn)質(zhì)量問題確定計(jì)劃對策（P階段）

1.2.1.1 分析現(xiàn)狀，找出主要問題

由教學(xué)秘書、各培訓(xùn)單元教科干事組成PDCA質(zhì)量控制小組，組長由科教科主任擔(dān)任。小組對已培訓(xùn)結(jié)束的2018級(jí)基地學(xué)員采用無記名方式，進(jìn)行《全科社區(qū)基地學(xué)員現(xiàn)狀調(diào)查表》閉合式問卷調(diào)査。本次調(diào)查發(fā)放問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率100%，收集意見查找問題；并對有學(xué)員參與實(shí)踐的科室患者進(jìn)行針對學(xué)員醫(yī)療服務(wù)的滿意度評價(jià)，發(fā)放《全科規(guī)培學(xué)員社區(qū)教學(xué)滿意度評分》問卷共100份，回收有效問卷96份，有效回收率96%，將問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對上述調(diào)查結(jié)果，從學(xué)員、全科師資、社區(qū)基地、患者四個(gè)維度進(jìn)行分析整理，總結(jié)存在以下主要問題：①學(xué)員因素：學(xué)員勞動(dòng)紀(jì)律渙散；全科服務(wù)意識(shí)淡??；職業(yè)認(rèn)同感較差；與老年患者溝通欠佳。②教師因素：對培訓(xùn)工作重視程度不高；缺乏提高教學(xué)質(zhì)量的積極性，帶教方法單一。③全科社區(qū)基地：相關(guān)制度措施亟待完善落實(shí)；儀器設(shè)備、教材不足；培訓(xùn)考核方式單一。④社區(qū)老年患者比例較高，對健康宣教、心理支持等需求較高，對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的態(tài)度要求較高。

1.2.1.2 分析原因和找出主要因素

針對影響全科社區(qū)基地培訓(xùn)質(zhì)量的主要問題，采用魚骨圖來從“5M1E”六個(gè)方面將各種影響質(zhì)量因素系統(tǒng)的逐層展開列舉，提煉出主要影響因素，“5M”分別代表：人員、機(jī)器（資源）、材料、方法、考核方法；“1E”代表環(huán)境，簡稱：人、機(jī)、料、法、環(huán)、測[7]。質(zhì)量控制小組對全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)培訓(xùn)情況進(jìn)行全面分析，從“5M1E”六個(gè)方面找出目前影響培訓(xùn)質(zhì)量的主要因素有：①人——全科學(xué)員剛從?？漆t(yī)院輪轉(zhuǎn)結(jié)束，對全科社區(qū)的工作內(nèi)容、方式均不甚了解，學(xué)習(xí)目標(biāo)不清晰，主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)差，對勞動(dòng)紀(jì)律重視不足；②機(jī)——全科師資人數(shù)有限，授課內(nèi)容缺乏相關(guān)領(lǐng)域的新進(jìn)展，教學(xué)能力有待提高，社區(qū)日常工作紛雜，教學(xué)工作易受干擾，與學(xué)員溝通不足，易忽視學(xué)員需求；③料——全科醫(yī)師培訓(xùn)教材內(nèi)容陳舊、數(shù)量有限，未及時(shí)更新、完善；經(jīng)費(fèi)有限導(dǎo)致教學(xué)資源受限，欠缺急救模擬訓(xùn)練設(shè)施及臨床操作模擬設(shè)備；④法——帶教流程欠合理，帶教方式單一，教學(xué)效果的評估及反饋延遲，不利于學(xué)員的自評及改進(jìn)；⑤環(huán)——全科社區(qū)培訓(xùn)基地管理制度缺乏有效落實(shí)和專人監(jiān)管，教學(xué)制度不完善，師資評價(jià)制度不完善，激勵(lì)機(jī)制缺乏；⑥測——測評制度不健全，對于教學(xué)質(zhì)量評估、學(xué)員培訓(xùn)情況質(zhì)量評估等缺乏完善的評估制度。見圖1。

1.2.1.3 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃

質(zhì)量控制小組主要從5W1H即：原因（Why）、目標(biāo)（What）、地點(diǎn)（Where）、時(shí)間（When）、負(fù)責(zé)人員（Who）、方法（How）等六個(gè)方面提出問題進(jìn)行討論探討，擬定改進(jìn)措施[6,8]。①嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度，包括學(xué)員考勤制度、社區(qū)實(shí)踐管理制度，改進(jìn)教學(xué)管理制度，構(gòu)建“科教科科長——各單元總帶教——一對一帶教”三級(jí)帶教責(zé)任體系。②壯大師資隊(duì)伍，提高帶教能力：加強(qiáng)與二、三級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)基地共建聯(lián)系，請專家定期授課查房指導(dǎo)；建立帶教師資準(zhǔn)入制度，注重師資繼續(xù)教育，積極參加市級(jí)、國家級(jí)全科醫(yī)師師資培訓(xùn)及全科醫(yī)學(xué)教學(xué)相關(guān)會(huì)議，系統(tǒng)性學(xué)習(xí)前沿的教學(xué)理念及教學(xué)方法；建立激勵(lì)制度，對廣受學(xué)員好評、成績突出的帶教醫(yī)師予以獎(jiǎng)勵(lì)，提高帶教積極性。③改善帶教流程。根據(jù)依據(jù)《上海市全科?？漆t(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)細(xì)則》結(jié)合社區(qū)基地具體情況，制作并發(fā)放《全科規(guī)培社區(qū)部分學(xué)員手冊》，明確培訓(xùn)目標(biāo)、考核內(nèi)容及考核方式；對于初入社區(qū)的學(xué)員，先進(jìn)行為期1周的社區(qū)觀摩，建立社區(qū)全科醫(yī)療方式內(nèi)容的整體觀，再進(jìn)入各教學(xué)單元輪轉(zhuǎn)；實(shí)施“雙階段計(jì)劃教學(xué)”，每個(gè)教學(xué)單元中，第一階段帶教醫(yī)師為“手把手教”，增加教、學(xué)溝通，鼓勵(lì)學(xué)員提出疑問，利用網(wǎng)絡(luò)及相關(guān)資料查找答案，加強(qiáng)組內(nèi)、組間討論，教學(xué)相長；第二階段，提倡學(xué)員獨(dú)立完成社區(qū)工作，增加學(xué)員參與度與職業(yè)責(zé)任感，帶教老師負(fù)責(zé)“觀察監(jiān)督”，提高學(xué)員主動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)員在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題與不足，利于改進(jìn)提高。④補(bǔ)充更新全科醫(yī)學(xué)書籍材料，購買數(shù)據(jù)庫使用權(quán)限并向?qū)W員免費(fèi)提供，鼓勵(lì)學(xué)員掌握大綱基礎(chǔ)上，擴(kuò)展更新全科知識(shí)，提高科研能力；與靜安區(qū)閘北區(qū)臨床模擬實(shí)訓(xùn)基地建立聯(lián)系，使學(xué)員可以定期進(jìn)行臨床操作模擬訓(xùn)練及考核，提高技能操作能力。⑤更新全科社區(qū)基地測評制度，引入360度評估法全面評估學(xué)員社區(qū)輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)，根據(jù)社區(qū)基地實(shí)際情況，制作《全科社區(qū)基地臨床操作評分標(biāo)準(zhǔn)》《全科規(guī)培學(xué)員社區(qū)教學(xué)滿意度評分》《全科社區(qū)基地患者滿意度評分表》等用于對基地學(xué)員學(xué)習(xí)情況以及師資教學(xué)情況的測評。對每一期培訓(xùn)情況進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，并持續(xù)關(guān)注。

圖1 社區(qū)基地教學(xué)質(zhì)量影響因素魚骨圖分析

1.2.2 執(zhí)行計(jì)劃（D階段）

在執(zhí)行計(jì)劃前對全基地的帶教師資進(jìn)行培訓(xùn),使其充分了解發(fā)生原因、解決的主要措施。社區(qū)基地提供支持，科教科組織實(shí)施，專人負(fù)責(zé)落實(shí)。

1.2.3 檢查階段（C階段）

各單元總帶教老師，每周對本教學(xué)單元教學(xué)實(shí)施計(jì)劃完成情況自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)匯報(bào)質(zhì)控小組，PDCA質(zhì)量控制小組參與到執(zhí)行過程中，按照計(jì)劃逐條實(shí)施并檢查實(shí)施結(jié)果；定期組織會(huì)議,交流總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及記錄分析新問題。

1.2.4 處理階段（A階段）

對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評價(jià)和總結(jié)，把優(yōu)秀的成果和經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，對己取得的成績作為制度規(guī)范確定下來并進(jìn)行鞏固，避免之前的不良結(jié)果發(fā)生。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)的新問題，列入下一輪PDCA循環(huán)，再次評估分析，提出改進(jìn)計(jì)劃，以此促進(jìn)質(zhì)量不斷提升。

1.3 觀察指標(biāo)

項(xiàng)目小組對計(jì)劃和實(shí)施方案的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，并對兩組學(xué)員在出科成績、學(xué)員教學(xué)滿意度，患者對學(xué)員的滿意度3方面進(jìn)行比較。結(jié)合社區(qū)基地實(shí)際情況制定《全科規(guī)培學(xué)員社區(qū)教學(xué)滿意度評分》，分為3個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評分法計(jì)分，均發(fā)放16份，匿名方式填寫，以了解學(xué)員對培訓(xùn)內(nèi)容、帶教師資、培訓(xùn)管理三個(gè)方面滿意度評價(jià)。對兩組學(xué)員接觸患者分別發(fā)放100份《全科社區(qū)基地患者滿意度評分表》，該表分為3個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評分，滿分100份，了解其對所接觸學(xué)員在醫(yī)患溝通、臨床診療、健康管理三個(gè)方面滿意度情況，有效問卷回收對照組96份，觀察組94份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員出科成績比較

觀察組出科理論和操作成績明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見表1。

表1 兩組全科學(xué)員出科成績比較（分/±s）

2.2 兩組學(xué)員對教學(xué)滿意度評分比較

觀察組對教學(xué)滿意度總評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。觀察組在培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)管理兩部分的滿意度評分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。兩組學(xué)員對帶教師資評分差異無顯著性，且均評分偏低（該項(xiàng)滿分為40分）。見表2。

表2 兩組全科學(xué)員教學(xué)評分比較（分/±s）

2.3 兩組學(xué)員所接觸患者滿意度比較

患者對經(jīng)PDCA質(zhì)控的觀察組學(xué)員在臨床診療、健康管理兩個(gè)方面均較為滿意（<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在醫(yī)患溝通方面與對照組評分無明顯差異（>0.05）。但患者對觀察組總體的滿意度明顯高于對照組（<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組全科學(xué)員患者滿意度比較（%/±s）

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)有效提高全科規(guī)培社區(qū)帶教質(zhì)量

教學(xué)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的靈魂，科學(xué)規(guī)范、行之有效的教學(xué)質(zhì)量評估體系是教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步發(fā)展的重要保障[9]。社區(qū)基地帶教是全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的重要組成部分，PDCA循環(huán)是強(qiáng)化醫(yī)學(xué)教學(xué)管理的有效方法之一，是創(chuàng)新管理的有益嘗試[10]。本研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)帶教，結(jié)果顯示，觀察組全科學(xué)員理論知識(shí)、操作技能成績分別為（85.69±6.33）和（78.52±6.51）分，均明顯高于對照組，且其對培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)過程管理的滿意度也明顯上升；觀察組患者對全科學(xué)員的滿意度均顯著高于對照組?？梢娺\(yùn)用PDCA循環(huán)構(gòu)建質(zhì)量管理體系，通過梳理分析現(xiàn)況及既往問題，結(jié)合學(xué)員需求，確立培訓(xùn)目標(biāo)，優(yōu)化培訓(xùn)流程，明確職責(zé)劃分，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，可使學(xué)員專業(yè)知識(shí)與技能得到顯著提升；并提高學(xué)員教學(xué)滿意度，患者滿意度，提升培訓(xùn)效果。

3.2 實(shí)施PDCA循環(huán)管理中的思考

本研究調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，有項(xiàng)目在整改后未有明顯改善，如全科學(xué)員教學(xué)評分比較中兩組對帶教師資的評分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)改變，且評分均偏低。考慮可能原因?yàn)椋骸叭埔?guī)培”的社區(qū)帶教醫(yī)師尚未建立統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)考核要求，帶教能力參差不齊；以傳統(tǒng)的、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)式帶教為主，帶教方式單一隨意；加強(qiáng)住院醫(yī)師帶教師資隊(duì)伍建設(shè)迫在眉睫[11]；而本項(xiàng)目中提高師資帶教能力的相關(guān)措施實(shí)施時(shí)間較短，效果尚未呈現(xiàn)。不排除學(xué)員僅注重帶教師資的學(xué)歷、臨床知識(shí)的專業(yè)性、深度及科研能力等方面，而忽視全科醫(yī)療特點(diǎn)及社區(qū)居民需求，所致評價(jià)不全面。該問題提示：不是每項(xiàng)措施都能達(dá)到預(yù)期效果，需要及時(shí)收集反饋數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析整理，時(shí)時(shí)評估現(xiàn)況及改進(jìn)措施可行性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行偏差，查找主要問題及其原因，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。只有循環(huán)性、持續(xù)性利用PDCA循環(huán)管理工具，才能最大限度發(fā)揮作用[12]，推動(dòng)“全科規(guī)培”社區(qū)教學(xué)質(zhì)量呈螺旋式上升。

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Application of PDCA Community Cycle in Teaching Quality Management for General Practitioners Standardized Training

To explore the application of PDCA cycle in improving teaching quality management for standardized training of general practitioners.From January to October 2018, 16 students from two general practitioners standardized training community teaching bases in Jing'an District were selected as the control group, and then 16 students from January to October 2019 were selected as the observation group. The control group was conducted community training for general practitioners in the traditional mode, and the observation group used PDCA cycle management mode for quality control management of community training for general practitioners. After the completion of the project, the teaching effect, satisfaction and patients’ satisfaction of the two groups were compared.The knowledge and operational skills test scores of the scientific research personnel of the observation group were significantly higher than those of the control group (<0.05); the satisfaction of the observation group was higher than that of the control group (<0.05), and the patients’ satisfaction with the whole scientific staff was higher than that of the control group (<0.05).Using PDCA cycle method in community teaching quality management for general practitioners standardized training can improve teaching quality and improve students' satisfaction on teachers and patient satisfaction.

PDCA circulatory management; Standardized training of general practitioners; Community health; Teaching quality; Management

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202001015

1.2018年上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制研究一般項(xiàng)目（HQKZKYJ007）；2.2019年靜安區(qū)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)醫(yī)學(xué)科研課題社區(qū)項(xiàng)目（2019SQ01）。

胡敏（1972—），女，上海人，博士，主任醫(yī)師，主要從事全科和健康教育工作，winwinhm@sina.com。

2020-01-15。